Padaczka

• Napad padaczkowy jest objawem: następstwem nagłych, synchronicznych wyładowań bioelektrycznych w neuronach ośrodkowego układu nerwowego;

• padaczka (epilepsia [dosłownie: napad]) to choroba, której cechą są nawracające napady padaczkowe.

• Z uwagi na typowy obraz napadu, przez wiele stuleci padaczkę określano mianem morbus sacer (łac. choroba święta).

• Znanych jest wiele postaci tej choroby: od objawów poronnych aż do uogólnionych napadów o ciężkim przebiegu (franc. grand mai; dosłownie: wielka choroba).

• Punktem wyjścia wyładowań leżących u podstaw postaci maksymalnej napadu uogólnionego jest zwykle układ siatkowaty pnia mózgowia lub struktury podkorowe (jądra podstawy mózgu); przyczyny tej postaci choroby są zróżnicowane (w pewnych przypadkach znaczenie mogą mieć uwarunkowania genetyczne, okołoporodowe uszkodzenie mózgu, czynniki natury metabolicznej i in.).

• Napad tzw. częściowy jest zwykle wywołany pierwotnym wyładowaniem ogniskowym w tkance mózgu (często w korze, zwłaszcza płacie skroniowym), wiążącym się najczęściej z sąsiednimi miejscowymi zmianami organicznymi (zmianami „ogniskowymi", np. bli­znowaceniem i rozrostem tkanki glejowej).

• Jeżeli masowe synchroniczne wyładowania neuronalne dotyczą między mózgowia oraz pobudzającego układu wstępującego siatkowatego pnia mózgowia (tak jest w toku napadu uogólnionego, często w toku napadu częściowego), to niekontrolowany proces pobudzenia rozprzestrzenia się na półkule mózgu i chory traci przytomność.

• Drgawki (najczęściej toniczno-kloniczne) są istotnym objawem uogólnionego napadu padaczkowego.

• Napad poprzedzają zwykle objawy zwiastunowe (łac. aura); są to zarówno odczucia subiektywne, jak zmiany zachowania lub niewielkie objawy ruchowe (np. mioklonie).

• Zależnie od okolicy mózgu objętej nieprawidłową czynnością neuronalną, wystąpić mogą zaburzenia czuciowe (m.in. wrażenia smakowe), autonomiczne (m.in. ślinotok), także zmiany zachowania (agresja).

• Skurcze mięśniowe - zrazu skurcz toniczny, obejmujący również mięśnie oddechowe (występuje sinica z powodu zatrzymania oddechu), potem drgawki (najczęściej toniczno-kloniczne) - są następstwem pierwotnych lub wtórnych wyładowań w jądrach podkorowych lub/i neuronach korowej reprezentacji ruchu w zakręcie przedśrodkowym.

• W przebiegu napadu typu Jacksona drgawki obejmują poszczególne grupy mięśni w kolejności odpowiadającej, w przybliżeniu, somatotopowej organizacji kontralateralnych pól ruchowych kory mózgu.

• Punktem wyjścia wyładowań leżących u podstaw postaci maksymalnej napadu uogólnionego jest zwykle układ siatkowaty pnia mózgowia lub struktury podkorowe (jądra podstawy mózgu);

• przyczyny tej postaci choroby są zróżnicowane (w pewnych przypadkach znaczenie mogą mieć uwarunkowania genetyczne, okołoporodowe uszkodzenie mózgu, czynniki natury metabolicznej i in.).

• Napad tzw. częściowy jest zwykle wywołany pierwotnym wyładowaniem ogniskowym w tkance mózgu (często w korze, zwłaszcza płacie skroniowym), wiążącym się najczęściej z sąsiednimi miejscowymi zmianami organicznymi (zmianami „ogniskowymi", np. bliznowaceniem i rozrostem tkanki glejowej).

• Jeżeli masowe synchroniczne wyładowania neuronalne dotyczą między mózgowia oraz pobudzającego układu wstępującego siatkowatego pnia mózgowia (tak jest w toku napadu uogólnionego, często w toku napadu częściowego), to niekontrolowany proces pobudzenia rozprzestrzenia się na półkule mózgu i chory traci przytomność.

Padaczki uogólnione

• Napady małe (petit mal)

• Występują zazwyczaj u dzieci i charakteryzują się krótkotrwałymi epizodami zaburzeń świadomości bez utraty przytomności: dziecko jakby na chwilę się zagapia, po czym podejmuje przerwaną czynność.

• Napady miokloniczne

• Bez utraty przytomności dochodzi do kilku zrywań niektórych grup mięśniowych.

• Napady atoniczne

• Chory nagle pada, jakby ugięły się pod nim nogi i traci przytomność na kilka minut.

• Napady toniczno-kloniczne (grand mal)

• Chory nagle pada na ziemię, traci przytomność, dochodzi do wyprężania kończyn i tułowia, czasami przygryzienie języka, ślinotoku, zsinienia spowodowanego bezdechem, zaburzenie funkcji zwieraczy (faza toniczna), wszystko to trwa kilka sekund, po czym następuje rytmiczne zrywanie (drgawki) kończyn i tułowia, utrzymujące się do 5 min (faza kloniczna).

• W czasie napadu może wystąpić tylko jedna z tych faz (napad toniczny lub kloniczny).

• Drgawki (najczęściej toniczno-kloniczne) są istotnym objawem uogólnionego napadu padaczkowego.

• Napad poprzedzają zwykle objawy zwiastunowe (łac. aura); są to zarówno odczucia subiektywne, jak zmiany zachowania lub niewielkie objawy ruchowe (np. mioklonie).

• Zależnie od okolicy mózgu objętej nieprawidłową czynnością neuronalną, wystąpić mogą zaburzenia czuciowe (m.in. wrażenia smakowe), autonomiczne (m.in. ślinotok), także zmiany zachowania (agresja).

• Skurcze mięśniowe - zrazu skurcz toniczny, obejmujący również mięśnie oddechowe (występuje sinica z powodu zatrzymania oddechu), potem drgawki (najczęściej toniczno-kloniczne) - są następstwem pierwotnych lub wtórnych wyładowań w jądrach podkorowych lub/i neuronach korowej reprezentacji ruchu w zakręcie przedśrodkowym.

• W przebiegu napadu typu Jacksona drgawki obejmują poszczególne grupy mięśni w kolejności odpowiadającej, w przybliżeniu, somatotopowej organizacji kontralateralnych pól ruchowych kory mózgu.

• Zaburzenia czynności układu autonomicznego pojawiają się, gdy nieprawidłowe pobudzenie obejmuje ośrodki układu autonomicznego w rdzeniu przedłużonym lub/i podwzgórzu.

• Sensacje czuciowe w okresie aury wynikają z pobudzenia pól czuciowych kory (także płata skroniowego i potylicznego) wcześniej, niż wystąpi utrata świadomości.

• Po ustąpieniu drgawek (trwają zwykle od dwu do kilku minut) pojawia się śpiączka (określana też jako stan pomroczny), trwająca od kilku minut do kilku godzin.

• Postać submaksymalna napadu padaczkowego (franc. petit mal; dosłownie: mała choroba) cechuje się dużą różnorodnością objawów, których wspólnym elementem jest częściowa lub całkowita, przejściowa utrata świadomości (tzw. absence; franc. nieobecność).

• W okresie ponapadowym zdarzają się tzw. automatyzmy, tj. bezkrytyczne, „automatyczne" wykonywanie czynności zwykłych, lecz w niezwykłych okolicznościach (np. oddawanie moczu w miejscach publicznych).

• Niekiedy występuje popęd wędrowczy (Poriomania;) i zaburzenia psychiczne (np. stany pomroczne, nieuzasadniony niepokój).

• Zmieniona w przebiegu padaczki czynność bioelektryczna mózgu znajduje odbicie w charakterystycznych zmianach zapisu EEG: znacznym zwiększeniu amplitudy fal oraz zmianie ich kształtu (iglica, zespół iglica-fala, fale trapezoidalne).

• Zmiany zapisu EEG w okresach między napadowych są wyrazem procesu synchronicznej depolaryzacji (oraz następującej po niej re-i hiperpolaryzacji) grup neuronów w granicach aktualnie tłumionego, lecz czynnego ogniska padaczkorodnego.

Epidemiologia

• Wskaźnik zachorowalności - 60/100 000 na rok,

• Wskaźnik rozpowszechnienia - 1000/100 000, czyli około 1%.

• Wystąpienie przynajmniej jednego napadu padaczkowego w ciągu całego życia od urodzenia do śmierci- 8% dla ogólnej populacji.

• Z tego jedynie u ok. 10% napady będą się powtarzać, dając podstawę do rozpoznania padaczki.

• W Polsce - chorych na padaczkę na 300-400 tysięcy.

• Zachorowalność na padaczkę jest nieco większa u mężczyzn i wyraźnie większa u dzieci oraz osób powyżej 65 rż.;

• współczynnik zachorowalności w tym okresie życia wzrasta w miarę wieku pacjenta i po 75 rż. jest większy niż u dzieci po 10 rż., i wynosi do 150 na 100 000 na rok;

• ma to związek z chorobami naczyniowymi, zwyrodnieniowymi i nowotworami mózgu.

• Umieralność osób z padaczką jest 2-3-krotnie większa niż w ogólnej populacji, zwłaszcza u chorych w wieku 40-50 lat i poniżej 1 rż.

• Przyczyny śmierci pochodzenia niemózgowego stanowią ponad 40% wszystkich zgonów, zaś wypadki związane z napadem - około 25%.

• Przyczyny śmierci związanej z padaczką zwykle dzieli się na dwie kategorie: śmierć związaną ze stanem padaczkowym i napadami oraz nagłą niespodziewaną śmierć u osób z padaczką (sudden unexpected death in epilepsy - SUDEP).

• Badania amerykańskie podają, że każdego roku stwierdza się jeden przypadek SUDEP spośród 370-1100 osób z padaczką.

Etiologia

• Padaczka należy do grupy chorób, których etiologia jest niejednolita, a patogeneza wieloczynnikowa.

• Etiologia padaczki nie jest rozpoznawana w 65-75%; znane czynniki można zidentyfikować u 1/3 pacjentów i w znacznym stopniu są one związane z wiekiem.

• Urazy głowy, łącznie z uszkodzeniem okołoporodowym, należą do najczęstszych przyczyn padaczki.

• W Polsce etiologię urazową stwierdza się w około 20% przypadków, uszkodzenie okołoporodowe w około 10%.

• U mężczyzn etiologia pourazowa jest dwukrotnie częstsza niż u kobiet.

• Naczyniowe choroby mózgu (udar, krwotok podpajęczynówkowy, anomalie naczyniowe) są przyczyną padaczki w około 5%.

• Odsetek ten wzrasta z wiekiem.

• Choroby zwyrodnieniowe i choroby demielinizacyjne również około 5%.

• Ten rodzaj etiologii odgrywa coraz większą rolę w związku ze zwiększeniem się liczby chorób zwyrodnieniowych związanych z wiekiem.

• Nowotwory, kolejny czynnik, którego odsetek zależy od wieku i wraz z nim wzrasta - stanowią 4%.

• Pierwszy napad w życiu po 30 rż. każe podejrzewać etiologię guzową.

• Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych jest przyczyną padaczki u 3% pacjentów, zaś przyczyny toksyczno-metaboliczne stwierdza się u około 1,5% chorych.

• Predyspozycja genetycznie

• najczęściej przypadki padaczki okresu dziecięcego.

• Odkryto kilkanaście mutacji jednogenowych, leżących u podłoża zespołów padaczkowych.

• Większość z tych mutacji dotyczy genów odpowiedzialnych za syntezę białek kanałów jonowych (sodowych, potasowych, chlorkowych, wapniowych), niektóre za podjednostki receptorów (kwasu gamma-aminomasłowego, nikotynowego),

• Mutacje powodujące poważne defekty kanałów jonowych (kanałopatie) są podłożem rzadkich jednogenowych padaczek idiopatycznych.

Patogeneza napadu padaczkowego

• Koniec XIX w. Jackson:

• padaczka „nadmiernie szybkie, nagłe, miejscowe wyładowanie w istocie szarej", trafnie ujmuje jej mechanizm neurofizjologiczny.

• W przewlekle czynnym ognisku padaczkowym znajdują się neurony, które nie spełniają już swej zwykłej roli w zakresie przetwarzania informacji.

• Wykazują one natomiast dużą labilność potencjału błonowego i aktywność o cechach patologicznych, generują wyładowania synchroniczne.

• Mają zdolność do depolaryzacji napadowej: tzw. napadowego przesunięcia depolaryzacyjnego (ang. paroxysmal depolarization shift, PDS).

• Zjawisko to polega na trwającej długo - u zwierząt ciepłokrwistych do 150 ms - depolaryzacji neuronu (w zwykłych warunkach depolaryzacja odpowiadająca potencjałowi czynnościowemu trwa mniej niż 2 ms).

• Kliniczne objawy napadu drgawkowego występują wtedy, gdy nieprawidłowe wyładowanie przechodzi z punktu powstania na sąsiednie i/lub odległe rejony mózgu.

• Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) neuroprzekaźnik hamujący, tłumi rozprzestrzenianie się wyładowania przez otwarcie kanałów K⁺ i Cl^- w komórce nerwowej, co prowadzi do hiperpolaryzacji błony neuronów.

• Zaburzenia w aktywności GABA mogą doprowadzić do występowania i szerzenia się wyładowań padaczkowych.

• Zwiększona zaś aktywność neuroprzekaźników pobudzających (kwas glutaminowy i asparginowy) może wpływać na rozprzestrzenianie się aktywności padaczkowej.

• Kliniczne objawy napadu drgawkowego występują wtedy, gdy nieprawidłowe wyładowanie przechodzi z punktu powstania na sąsiednie i/lub odległe rejony mózgu.

• Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) neuroprzekaźnik hamujący, tłumi rozprzestrzenianie się wyładowania przez otwarcie kanałów K⁺ i Cl^- w komórce nerwowej, co prowadzi do hiperpolaryzacji błony neuronów. Zaburzenia w aktywności GABA mogą dopro­wadzić do występowania i szerzenia się wyładowań padaczkowych. Zwiększona zaś aktywność neuroprzekaźników pobudzających (kwas glutaminowy i aspargino-wy) może wpływać na rozprzestrzenianie się aktywności padaczkowej.

Sen i świadomość

Świadomość

• Świadomość jest to nie tylko możność odbierania informacji pochodzącej ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego ustroju, ale także zdolność skupiania uwagi i zdawania sobie sprawy z tego, co jest postrzegane.

• Człowiek przytomny adekwatnie reaguje na bodźce (ta ostatnia właściwość rozumiana jest przede wszystkim jako zdolność reagowania na bodźce warunkowe w szerokim tego określenia znaczeniu).

• Utrzymanie prawidłowej świadomości zależy od interakcji między korą mózgu a impulsacją aferentną przekazywaną do kory przez swoiste oraz nieswoiste szlaki międzymózgowia i pnia mózgowia.

• Drogi swoiste przewodzą impulsację aferentną do jąder wzgórza, stąd dalsze włókna zmierzają ku polom czuciowym i kojarzeniowym kory mózgu.

• Wstępujące drogi nieswoiste łączą przede wszystkim układ siatkowaty pnia mózgowia z korą półkul mózgu.

• Drogi swoiste związane są głównie z odbiorem wrażeń zmysłowych, układy dróg nieswoistych raczej ze zdolnością skupiania uwagi.

• Warunkiem świadomości jest pobudzanie kory mózgu przez wstępujący układ siatkowaty pnia mózgowia, przede wszystkim przez układ siatkowaty śródmózgowia.

Sen

NREM (sen wolnofalowy)

• głęboki wypoczynek

• 4 stadia EEG

• EEG; wrzeciona senne, fale delta

REM (sen paradoksalny

• desynchronizacja EEG

• marzenia senne

• przyspieszenie akcji serca i oddychania

• rola w homeostazie

• tworzenie pamięci

Cykle snu

Architektura snu

• Istnieje typowa sekwencja stadiów i faz snu.

• Sen zaczyna się fazą snu płytkiego

• Prawidłowy sen zaczyna się fazą snu non REM trwającą 80-100 min. (fazy 1, 2, 3, 4), po której następuje faza snu REM trwająca ok. 15 min

• W czasie prawidłowego snu u dorosłych pełen cykl snu powtarza się 4 lub 5-krotnie

---