CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA.

CHOROBA WIEŃCOWA (CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA) - choroba naczyń wieńcowych - schorzenie polega na zwężeniu lub zamknięciu niektórych naczyń wieńcowych i zaburzeniu ukrwienia serca; jedna z najczęstszych postaci choroby niedokrwiennej serca;

Czynniki ryzyka :

• palenie tytoniu;

• miażdżyca, cukrzyca;

• hiprcholesterolemia - wysoki poziom cholesterolu;

• stres;

• mało aktywny tryb życia - brak regularnego wysiłku fizycznego;

• nadciśnienie tętnicze;

• nadwaga i otyłość;

- choroba wieńcowa polega na zmniejszeniu dopływu do mięśnia sercowego odpowiedniej ilości krwi potrzebnej do odżywienia serca, co powoduje natychmiastowe zmniejszenie jego sprawności; niedobór ten jest wynikiem utrudnienia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe serca i dlatego nazywa się niewydolnością wieńcową; zależnie od rozległości zmian chorobowych i od nasilenia się objawów chorobowych oraz częstości ich występowania, rozróżniamy niewydolność wieńcową: ostrą, podostrą i przewlekłą;

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO - jest jedną z najbardziej znanych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem, a niekiedy - zamknięciem, światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca;

- jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego; większość zawałów w sercu powstaje na skutek zamknięcia światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę;

• PRZYCZYNY :

• zmiany zapalne w tętnicach wieńcowych;

• kurcz naczyń i tętnic wieńcowych;

• zator tętnicy wieńcowej;

• wrodzona anomalia tętnic wieńcowych;

• wady zastawek serca;

• zatrucie tlenkiem węgla;

• niedociśnienie tętnicze;

• OBJAWY :

• ostry przebieg choroby wieńcowej od dusznicy bolesnej;

• piekący ból za mostkiem promieniujący do kończyn (często lewej), żuchwy, karku, ból nie następuje po podaniu nitrogliceryny;

• bólowi towarzyszy często niepokój;

• w zależności od lokalizacji zawału może wystąpić tachykardia lub bradykardia, hipotonia bądź hipertomia;

• ból zlokalizowany jest często w klatce piersiowej; często u osób starszych i cukrzyków zawał przebiega bezboleśnie;

• dolegliwości żołądkowe - ból jamy brzusznej, wymioty - maska brzuszna zawału;

• ogólne pobudzenie oraz zimne, zlewne poty;

mamy również OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

• ból;

• nudności i wymioty;

• tachykardia lub bradykardia;

• spadek ciśnienia tętniczego;

• trzeci ton serca (pęknięcie mięśni brodawkowatych);

• zastój płucny (obrzęk płuc);

• wstrząs kardiogenny;

KRYTERIA ROZPOZNANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU :

• dane z wywiadu: czy pacjent leczy lub leczył się na chorobę wieńcową; od kiedy jest ból i jaki jest to rodzaj bólu - prawidłowe zebranie wywiadu pozwala postawić rozpoznanie u 70-80 % pacjentów z zawałem mięśnia sercowego;

• obraz elektrokardiograficzny - EKG; rozpoznanie u ok. 60 % pacjentów przy jednorazowym badaniu; cechy świeżego zawału w zapisie EKG :

• łukowate uniesienie odcinka ST o typie fali Parde'go, najmniej 0,15 miliwolta (powyżej 1 mm) w odprowadzeniach I, III lub w innych;

• patologiczny załamek Q o szerokości powyżej 0,04 s (jedna mała kratka);

• wystąpienie załamka T wieńcowego - czyli wysokiego o amplitudzie ponad 10 mm (1cm), które z czasem się odwraca;

• zapis EKG podczas zawału zmienia się z godziny na godzinę;

• badanie enzymatyczne - pobranie krwi na enzymy sercowe;

• fosfokinaza kreatynowa (CK) - kreatynofosfokinaza;

• izoenzym sercowy - CKMB enzym serca;

• troponina T;

• aminotransferaza aspargaminowa - AspAT;

• LDH - dehydrogenaza kwasu mlekowego (mleczanowa) - jeśli ból trwa 48 godzin;

ENZYM	WZROST AKTYWNOŚCI	SZCZYT AKTYWNOŚCI	NORMALIZACJA
CK	6 - 8 h	12 - 24 h	1 - 4 doby
CKMB	3 - 4 h	12 - 24 h	1 - 3 doby
LDH	8 - 24 h	48 - 96 h	7 - 14 doby
T	2 - 4 h	12 - 18 h	2 - 3 doby
AspAT	6 - 12 h	36 - 48 h	4- 7 doby

tabela. Czas wzrostu aktywności enzymów sercowych (kardiologicznych).

BADANIA DIAGNOSTYCZNE :

• badanie EKG dwunastoodprowadzeniowe - najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego;

• badanie enzymów kardiologicznych - wzrost stężenia tych białek we krwi jest jednym z trzech głównych wskaźników zawału serca;

• morfologia krwi - nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/mm bądź większa; zbadać hematokryt w celu sprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego;

• elektrolity surowicy - sód, potas, magnez; ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia, szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę, u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej; zbadać stężenia elektrolitów, aby sprawdzić, czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia, hipomagnezemia);

• odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) - odczyn Biernackiego - w pierwszych 24 - 48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone;

• gazometria tętnicza - określa ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla we krwi (sprawdzamy czy pacjent ma duże niedotlenienie); unikać u pacjentów, u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego;

• układ krzepnięcia - czas potrombinowy - przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia;

• grupa krwi i próba krzyżowa - przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem; jeśli pacjent jest w stanie ciężkim i gdy mamy dla niego zamówić krew; poprzez próbę krzyżową sprawdzamy czy przywieziona krew jest zgodna;

• RTG klatki piersiowej - ocenić wielkość serca; badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych;

• badanie USG - pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca, wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną, pęknięcie przegrody międzykomorowej);

LECZENIE :

• CEL LECZENIA :

• opanowanie bólu zawałowego;

• jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi w zamkniętej tętnicy wieńcowej;

• zwalczanie następstw i powikłań zawału;

- jeśli zawałowi ulegnie 40 % lewej komory - to mamy pewność, że wystąpi wstrząs kardiogenny;

• LECZENIE OSRFEJ FAZY ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO - postępowanie wczesna (przedszpitalne) :

• unieruchomienie pacjenta

• w przypadku obrzęku płuc - nie kładziemy pacjenta

• ocena oddechu, tętna oraz ciśnienia tętniczego

• NITROGLICERYNA, DWUNITROSORBITOL - w tabletkach pod język lub w sprayu; podajemy nawet wtedy, gdy mamy ciśnienie skurczowe powyżej 90 mmHg;

• ASPIRYNA - w celu zmniejszenia agregacji płytek krwi (rozrzedza krew) 325 mg = 1 tabletka

• zapewnienie dostępu do żyły

• narkotyczne leki przeciwbólowe - MORFINA, FENTANTYL

• szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG

• tlen - 4 litry przez wąsy

• ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI KARDIOLOGICZNEJ (OIOK) :

• EKG dwunastoodprowadzeniowe

• wywiad i badanie

• morfologia krwi

• stała ocena ciśnienie i tętna

• stały monitoring czynności serca

• dalsza walka z bólem (te same leki)

• tlen 4 litry / minutę

• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (płyny i.v. z potasem i magnezem)

• wybór metody terapii w celu udrożnienia tętnicy :

• LEK TROMBOLITYCZNY

• PTCA - przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych

• LEKI ANTYARYTMICZNE, ZAKRZEPOWE

LECZENIE TROMBOLITYCZNE - ma na celu przywrócenie drożności tętnic odpowiedzialnych za zawał;

wskazania: ból zawałowy, trwający do 12 h, ze zmianami EKG (fala Parde'go, blok odnogi pęczka Hisa); wiek powyżej 75 lat - chorzy z wysokimi ciśnieniami (175, 11);

przeciwwskazania: przebyty udar krwotoczny mózgu; tętniaki; krwawienie z przewodu pokarmowego; świeże urazy i świeże operacje;

leki trombolityczne :

• STREPTOKINAZA

• UROKINAZA

• TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENNY - Tpa

PTCA - stosowana jako leczenie zasadnicze mające na celu udrożnienie tętnic odpowiedzialnych za zawał; leczenie z wyboru we wstrząsie kardiogennym, może być tak, że skojarzone z trombolizą (rozpuszczanie zakrzepu) i może być wykonana w celu zapobieżenia dorzutów zawału (kolejny zawał);

POWIKŁANIA ZAWAŁU:

1. WSTRZĄS KARDIOGENNY - wstrząs pochodzenia sercowego z zespołem objawów klinicznych niewydolności krążenia obwodowego; wywoływany jest upośledzeniem czynności wyrzutowej serca; zespół objawów klinicznych manifestujących się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;

WSTRZĄS - zespół objawów klinicznych manifestujący się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;

PRZYCZYNY WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

• niewydolność napełniania się krwią komór - przyczyną jest tachyarytmia, tamponada osierdzia, zwężenie zastawek przedsionkowo - komorowych;

• niewydolność wyrzutu krwi - ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, pęknięcie przegrody międzykomorowej i przeciek międzykomorowy, leki kardiodepresyjne, choroby zastawek (szczególnie ujść tętniczych i żylnych), choroby naczyń (zmiany w ścianach naczyń, zatorowość);

KRYTERIA ROZPOZNANIA WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

• krytyczny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego, poniżej 80 mmHg lub spadek o 60 mmHg wartości wyjściowej utrzymujący się dłużej niż 30 minut (może być hipowolemia względna);

• obniżenie wskaźnika pojemności wyrzutowej (skurcz lewej komory nie wyrzuca prawidłowej ilości krwi);

• spadek diurezy godzinowej spowodowany niedokrwieniem nerek (jeżeli ciśnienie skurczowe spadnie poniżej 70 mmHg, kłębek nie filtruje):

• diureza - produkcja moczu

• oliguria - skąpomocz

• anuria - bezmocz

OBJAWY KLINICZNE WSTRZĄSU:

• zimny, lepki pot

• blada skóra

• spadek ciśnienia tętniczego

• zaburzenia świadomości (splątanie nieprzytomność)

• tachykardia (wzrost adrenaliny)

• powrót kapilarny opóźniony (ucisnąć płytkę paznokcia, jeśli powrót zabarwienia jest powyżej 7 - 8 sekund to źle)

• zmniejszenie diurezy

POSTĘPOWANIE PRZY WSTRZĄSIE.

Farmakologia:

• zastój w płucach (to znaczy, że lewa komora nie pracuje), charakterystyczna duszność, rzężenia: podajemy DOPAMINĘ 2-15 µg i.v. ; jeżeli jest podawana powyżej 10 µg / kg masy ciała to ma to efekt naczyniowo - skurczowy; od 4-10 µg : ma selektywny efekt izotropowy (zwiększa siłę skurczu); 2-4 µg Dopomina : ma efekt diuretyczny i wazodyratazyjny;

• jednocześnie można podawać DOBUTAMINĘ 2-10 µg / kg m. c. / min. - można podawać przy nikim ciśnieniu, jeżeli jest zastój w płucach, ale nie ma objawów wstrząsu (można wtedy podać samą Dobutaminę, bez Dopaminy);

• jeśli nie ma zastoju w płucach, podajemy DEKSTRAN lub nawadniamy pacjenta solą fizjologiczną 200-500 ml (1 butelka);

Dekstran - roztwór wielkocząsteczkowego polimeru glukozy, zawierający cząsteczki o wymiarach 40000 - 80000; używany jako środek krwiozastępczy w zapobieganiu i leczeniu wstrząsów pourazowych, pokrwotocznych, oparzeniowych (oparzenie) i w stanach znacznego odwodnienia;

• jeśli podana była Dobutamina i ciśnienie tętnicze zostało podniesione do 90 mmHg lub wyżej to dodajemy lek poszerzający naczynia np. NITROPRUSYDEK SODU 10-200 µg / kg masy ciała co 1 minutę;

• jeśli ciśnienie nadal nie jest wysokie to dodajemy NORADRENALINĘ;

Leczenie z wyboru:

• PTCA - przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych : standardem postępowania ratowniczego jest :

• sprawdzenie parametrów życiowych

• skuteczne udrożnienie dróg oddechowych

• tlenoterapia (bierna lub czynna)

• wkłucie dożylne

• farmakoterapia w zależności od przyczyny wystąpienia wstrząsu

2. OBRZĘK PŁUC:

• przyczyny sercowe:

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia

• ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego

• wady zastawek

• zaburzenia rytmu

• przyczyny płucne:

• zapalenie płuc

• reakcje alergiczne

• oparzenia chemiczne, termiczne i popromienne

• choroba wysokościowa

• naczyniowe:

• nadciśnienie tętnicze

• udar mózgu

• osoczowe:

• nadmierna podaż płynów

• hipoproteinemia (niedobór białek)

• niewydolność nerek

• polekowe

OBJAWY KLINICZNE:

• duszność

• rzężenia grubobańkowe

• objawy zawału (ból w klatce piersiowej) - jeśli powikłanie zawału

• wydzielina odksztuszana podbarwiona krwią

LECZENIE OBRZĘKU PŁUC W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH:

• pozycja siedząca z opuszczonymi nogami (aby zmniejszyć obciążenie wstępne, odciążyć serce)

• zabezpieczenie dostępu do żyły

• tlen

• leki - Furosemid:

• jeśli niewydolność nerek 80-100 µg

• jeśli nie to zaczynamy od 40 µg

• pomiar ciśnienia tętniczego:

• prawidłowe: Nitrogliceryna pod język (0,5 µg), Morfina (2-5 mg i.v.) lub Droperidol (2,5 mg i.v.), Aminofilina (250 mg i.v.) - morfina poszerza łożysko żylne, zmniejsza obciążenie wstępne (naczynia przed sercem - Nitrogliceryna)

• obniżone: trzeba zwiększyć siłę skurczu Dopomina (2-10 µg/kg m.c. ) lub Digoksin (0,25 mg i.v. )

• podwyższone: trzeba zmniejszyć siłę skurczu Nitrogliceryna, Morfina, Aminofilina, Nitroplusydek sodu (rozszerza naczynia)

WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1

Stany Zagrożenia Życia

7

---