MIAŻDŻYCA

Miażdżyca - przewlekła choroba dużych naczyń i średnich tętnic, charakteryzująca się złożonymi zmianami błony wewnętrznej, polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kompleksów węglowodanowych, tkanki łącznej oraz złogów Ca²⁺ z towarzyszącymi zmianami w części środkowej naczyń.

Ostatnio uważa się, że zmiany miażdżycowe są wynikiem długotrwałego procesu immunologicznego:

• Zapalnego, wynikającego z uszkodzeń śródbłonka,

• Wczesne zmiany miażdżycowe obserwuje się już w dzieciństwie, ale ich dalszy rozwój uzależniony jest od narażenia na tzw. czynniki ryzyka.

Częstość występowania i epidemiologia:

• Ze względu na następstwa dotyczące mózgu, serca, nerek i innych ważnych dla życia narządów oraz kończyn, choroby naczyniowe stanowią wiodącą przyczynę zachorowalności i umieralności w Polsce. Mimo postępu prewencji i leczenia choroby niedokrwiennej serca oraz następowego zmniejszenia wskaźników umieralności w różnych grupach wiekowych, miażdżycowe choroby serca i udary mózgu pozostają głównymi przyczynami zgonów.

• Do głównych czynników ryzyka miażdżycy należą:

• Nadciśnienie tętnicze,

• Podwyższone stężenie w surowicy lipoprotein o niskiej gęstości -LDL i obniżone stężenie w surowicy lipoprotein o wysokiej gęstości -HDL,

• Palenie papierosów,

• Cukrzyca,

• Otyłość,

• Płeć męska,

• Rodzinne występowanie przedwczesnej miażdżycy.

Domniemanymi czynnikami ryzyka są też mała aktywność fizyczna i podeszły wiek. Hipertrójglicerydemia jest zazwyczaj związana z otyłością. Częstość występowania klinicznych objawów wzrasta u kobiet po menopauzie menopauzie jest podobna do obserwowanej u mężczyzn w porównywalnym wieku. Rola osobowości pacjenta w rozwoju miażdżycy jest kontrowersyjna.

Patologia i patogeneza:

1. Stwardnienie tętnicy jest procesem uogólnionym. Przerost błony środkowej, zwłóknienie pod błoną wewnętrzną i zwyrodnienie szkliste rozwijają się zarówno w małych tętniczkach mięśniowych, czyli arteriach, jak też w dużych naczyniach. W przebiegu procesu starzenia rozwija się zwłóknienie i częściowe zgrubienie błony wewnętrznej z osłabieniem i przerwaniem ciągłości, zanika światło aorty i jej odgałęzień, rozszerzają się, co może prowadzić do powstania tętniaka. Proces ten może również mieć podłoże genetyczne.

2. W dalszym etapie dochodzi do rozsianego zwapnienia z całkowitą utratą podatności ściany naczyniowej. Hemodynamicznie wzrasta ciśnienie skurczowe i zwiększa się amplituda tętna. W ciągu następnych lat rozwija się ogniskowe zwyrodnienie mięśni gładkich pewnych fragmentów błony środkowej. Może nastąpić uszkodzenie błony wewnętrznej i owrzodzenie z następnym wytworzeniem się skrzepliby prowadzącej do zatoru.

3. Miażdżyca dotyczy średnich i dużych tętnic i charakteryzuje się ogniskowym, śródściennym zgrubieniem pod błoną wewnętrzną, która uwypukla się do światła tętnicy i w swej najcięższej postaci powoduje niedrożność naczynia. Zmienione miażdżycowo naczynia odznaczają się zmniejszoną rozciągliwością, co warunkuje przyspieszone rozchodzenie się fali i tętna.

Patomechanizmy - teorie powstawania:

1. Teoria Rokitansky'ego - (1852 rok) przyczyna: zakrzepica, odkładanie włóknika, aktywacja fibroblastów, wtórne nacieczenie lipidami.

2. Teoria Irchowa - (1856 rok) przyczyna: przenikanie lipidów lipidów krwi do ściany naczynia.

3. Teorie współczesne:

• Miażdżyca jako wynik zaburzeń wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami krwi a ścianą naczyń,

• Miażdżyca jako wynik dysfunkcji śródbłonka z udziałem metabolicznych, aktywnych komórek piankowych.

Hipoteza lipidowa:

1. Hipoteza lipidowa zakłada, że zwiększenie zawartości LDL w osoczu powoduje jego wnikanie do ściany tętnicy prowadząc do nagromadzenia lipidów lipidów komórkach mięśni gładkich makrofagach.

2. LDL nasila się także hoperplazję komórek mięśni gładkich odpowiedzi na czynniki wzrostowe. Utlenione w obecności komórek śródbłonka LDL nabiera właściwości aterogennych. Utleniona forma LDL jest chemotaktyczna względem monocytów i może być odpowiedzialna za ich wczesne pojawienie się e tkance tłuszczowej. Utlenione LDL jest także cytotoksyczny w stosunku do komórek śródbłonka i może być odpowiedzialny za ich ubytek i zaburzenia czynnościowe.

3. W badaniach doświadczalnych wykazano, że w ciągu dwóch tygodni trwania hiperholesterolemii monocyty przyczepiają się do powierzchni śródbłonka tętnic, wynikając do warstwy podśródbłonkowej i podobnie jak komórki mięśni gładkich gromadzą lipidy. W miarę powiększenia się blaszki włóknistej dochodzi do kontaktu warstwy podśródbłonkowej z krwią, agregacji płytek, a następnie do wytworzenia skrzepów przyściennych. Następuje dalszy rozplem mięśni gładkich w błonie wewnętrznej w sąsiedzwie odkładających się płytek krwi.

Hipoteza przewlekłego uszkodzenia śródbłonka:

1. Zakłada, że pierwotne jego uszkodzenie powoduje adhezję i agregację płytek do subendofhelium, chemotaksję limfocytów, uwolnione z płytek i monocytów czynników wzrostowych, powodujących migrację komórek mięśni gładkich z błony środkowej do wewnętrznej, gdzie podlegają replikaci replikach syntezują tkankę łączną. Inne komórki stanowiące zrąb dla makrofagów, komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich tętnic także wytracają czynniki wzrostowe, które przypuszczalnie mogą przyczynić się do rozrostu mięśni gładkich.

2. Obie hipotezy są ze sobą blisko związane i nie wykluczają się nawzajem. Zmodyfikowane LDL jest cytotoksyczne wobec komórek śródbłonka śródbłonka może wywołać ich uszkodzenie, przyciągać makrofagi pobudzać wzrost mięśni gładkich, LDL hamuje mobilność makrofagów, co może sprawić, że komórki piankowate z chwilą wniknięcia do przestrzeni subendotelialnej zostają w niej uwięzione.

3. Wzrost blaszki miażdżycowej zwiększa tę czynność zjawisk zakrzepowych. Blaszka miażdżycowa może rosnąć powoli w ciągu lat i spowodować ich niedrożność, znaczne zwężenie. Z czasem blaszka wapnieje i może nastąpić jej szczelinowate pęknięcie lub rozerwanie, co prowadzi do kontaktu jej zawartości z przepływającą krwią. Rozerwana blaszka pobudza powstanie zakrzepu, który może spowodować zamknięcie naczynia.

Hiperlipidemia:

Objawami klinicznymi są przede wszystkim występujące zespoły miażdżycowej niedrożności tętniczej, dotyczące mózgu, serca, jelita i kończyn dolnych. O hipolipidemi mogą świadczyć żółtawi i plamki żółte. Hipertrójglicerydemię mogą sugerować nawracające epizody ostrego zapalenia trzustki. Wywiad rodzinny, wskazujący na hiperlipidemię lub wystąpienie choroby układu sercowo - naczyniowego przed 60 rokiem życia jest wskaźnikiem do badań diagnostycznych.

Zapobieganie i epidemiologia miażdżycy:

1. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania sercowo - naczyniowym i naczyniowo - mózgowym powikłanią zakrzepicy tętniczej jest prewencja miażdżycy.

2. Prewencja pierwotna miażdżycy opiera się przede wszystkim na modyfikowaniu zmiennych czynników zagrożenia, do których należą:

• Nadciśnienie tętnicze,

• Wysoki poziom cholesterolu w surowicy,

• Otyłość,

• Źle kontrolowana cukrzyca,

• Palenie papierosów,

• Brak aktywności fizycznej.

3. Leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym zmniejsza śmiertelność z powodu udaru mózgu, powikłań wieńcowych.

4. Istnieje ścisła zależność między całkowitym poziomem cholesterolu w surowicy, frakcją LDL, a ryzykiem chorób niedokrwiennych serca. Na poziom cholesterolu i częstość występowania choroby wiecowej wywołują czynniki środowiskowe, w tym również dieta. Dowodem na to, że obniżenie cholesterolu LDL hamuje lub odwraca postęp chorób niedokrwiennych serca i zmniejsza liczbę epizodów wieńcowych są wynikiem wielu badań. Obniżenie poziomu cholesterolu także zwalnia progresje zmian miażdżycowych chorób niedokrwiennych serca. Korzyści z obniżenia cholesterolu LDL są największe u chorych ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka. Frakcja LDL ujemnie koreluje z chorobami niedokrwiennymi serca. Do głównych przyczyn obniżenia HDL należą: palenie papierosów, otyłość, mała aktywność fizyczna. Obniżenie masy ciała, zwiększenie aktywności podnoszą stężenie HDL.

Czynniki ryzyka:

1. Genetyczne,

2. Nadciśnienie tętnicze:

• Przebudowa naczyń,

• Symulacja wzrostu i proliferacji mięśni gładkich przez angiotensynę.

Cukrzyca:

• Glikacja białek,

• Spadek wydzielania PGI,

• Zaburzenia lipidowe,

• Wzrost PAI

• Ułatwienie utleniania LDL związanych z glukozą.

4. Hiperlipidemia:

• Wzrost LDL,

• Wzrost TG,

• Spadek HDL.

5. Palenie tytoniu:

• Upośledzenie czynności śródbłonka,

• Wzrost stężenia fibrynogenu,

• Wzrost aktywności płytek,

• Wzrost lepkości płytek,

• Spadek HDL,

• Ułatwienie oksydacji LDL.

Miażdżycowe czynniki wewnątrz ustrojowe:

1. Skłonność dziedziczenia - zaburzenia gospodarki lipidowej i metabolizmu ściany naczyniowej,

2. Wiek,

3. Płeć (najczęściej mężczyźni),

4. Zaburzenia hormonalne,

5. Zaburzenia układu nerwowego,

6. Zaburzenia układu krążenia,

7. Inne np. nadciśnienie tętnicze.

Miażdżycowe czynniki zewnątrz ustrojowe:

1. Otyłość,

2. Palenie papierosów,

3. Niehigieniczny tryb życia.

Miażdżyca jako czynnik wzajemnych wpływów między elementami upostaciowanymi i lipidami krwi a ścianą naczyń:

1. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego,

2. Wzajemne wpływy między ścianą naczyniową a płytkami, leukocytami leukocytami lipidami krwi,

3. Proliferacja komórek mięśni gładkich błonie wewnętrznej,

4. Przenikanie i gromadzenie się lipidów lipidów ścianach naczyń oraz zaburzenia procesów i ich usuwanie ze ściany naczyniowej,

5. Tworzenie się wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włóknieniem oraz odkładaniem się soli wapniowych.

Uszkodzenie śródbłonka:

1. Czynniki uszkadzające śródbłonek;

• Niedotlenienie,

• Niektóre frakcje lipidowe,

• Kininy,

• Krwinki żółciowe,

• Homocytyna,

• Amylaza,

• Bakterie, wirusy,

• Egzo i endotoksyny,

• Stres.

Wpływ amin naczyniowych małych stężeniach powodują skurcze komórek śródbłonka - poszerzenie przestrzeni międzykomórkowej - wzrost przepuszczalności,

Konsekwencją dysfunkcji śródbłonka jest:

• Wzrost adhezji PLT,

• Wzrost przylegania monocytów,

• Spadek produkcji inhibit wzrostu,

• Wzrost produkcji pomoborów wzrostu,

• Wzrost odkładania cholesterolu w błonie wewnętrznej.

Płytki krwi:

1. Aktywacja:

• Adhezja do uszkodzonego śródbłonka,

• Zaburzenia hemodynamiczne,

• Lipidy,

• Katecholaminy.

2. Czynniki uwalniania z płytek krwi mające wpływ na proces aterogenezy:

• Płytko pochodny czynnik wzrostu PDF:

• Powoduje wzrost komórek mięśni gładkich, fibroblastów fibroblastów komórek gleju,

• Nie wywiera wpływu na wzrost komórek śródbłonka śródbłonka nabłonka,

• Nasila się migracje komórek mięśni gładkich gładkich aktywację receptorów wiązania LDL przez fibroblasty i komórki mięśni gładkich.

• Inne czynniki mitogenne,

• TX-A2 - zwężania naczyń,

• Najsilniejszy czynnik powodujący agregację PLT i uwalnianie czynników wewnątrz płytkowych,

• ADP - głównie z erytrocytów.

Granulocyty - adhezja neurocytów we wczesnym okresie uszkodzenia pod wpływem produktów lipooksygennych, PAF.

Rola hiperlipidemii:

1. Uszkodzenie nabłonka,

2. Aktywacja PLT,

3. Aktywacja krzepnięcia osoczowego,

4. Hamowanie fibrynolizy,

5. Hamowanie syntezy PGL2,

6. Proliferacja komórek mięśni gładkich.

Hiperlipidemia:

1. Hipercholedterolemia:

• TC > lub = 200 mg%,

• LDL > lub = 135 mg%,

• TG < 200 mg%.

Hiperlipidemia mieszana:

• TC > lub = 200 mg%,

• LDL > lub = 135 mg%,

• TG > lub = 200 mg%.

3. Hipertriglicerydemia:

• LDL < 135 mg%,

• TG > lub = 200 mg%.

Schemat powstawania blaszki miażdżycowej.

Komórki mięśni gładkich, proliferacja.

Ogniska w błonie wewnętrznej Migracja z błony środkowej.

od urodzenia.

Synteza kolagenu typu I, elastyny, proteoglikenów.

Blaszka miażdżycowa.

Miażdżyca jako wynik dysfunkcji śródbłonka z udziałem metabolicznie aktywnych komórek piankowych.

Dysfunkcja śródbłonka - transcytoza lipoprotein - odkładanie utlenionych lipoprotein lipoprotein błonie wewnętrznej - fagocytoza przez makrofagi makrofagi komórki mięśni gładkich - komórki piankowe:

Aktywacja limfocytów T. Wolne rodniki tlenowe. TFN. TGP. IGF-1. IL-1. FGF

Dysfunkcja śródbłonka. Migracja i proliferacja komórek mięśni gładkich produkcja kolagenu i macierzy poza komórkowej.

Konsekwencje kliniczne miażdżycy:

1. Choroba wieńcowa:

• Dławica piersiowa stabilna,

• Dławica piersiowa niestabilna,

• Zawał mięśnia sercowego.

1. Choroba naczyniowa mózgu:

• Przejściowy epizod niedokrwienny,

• Udar.

1. Choroba naczyń obwodowych:

• Chromania,

• Zgorzel,

• Zwężenie tętnic nerkowych.

4. Tętniak aorty.

Objawy:

Miażdżyca ma przebieg bezobjawowy do czasu rozwinięcia się krytycznego zwężenia, zakrzepu, tętniaka lub zatoru. Do początkowych objawów klinicznych należy niemożność zwiększenia przepływu krwi przez zajęty obszar w odpowiedzi na zwiększone zapotrzebowanie. Występują wówczas wysiłkowe bóle dławicowe, chromanie przestankowe, w miarę jak zmiana miażdżycowa powoli zwęża światło naczyń.

Patofizjologia (Wykłady)

---