DIAGNOSTYKA LABORARTORYJNA

Wykład 4

26.11.2010r.

Agnieszka Wiśniewska

Zmiany fizjologiczne występujące w ciąży

• Wzrost liczby krwinek białych - szczyt 30 t.c. /9-40 tyś. w ul powrót do normy 3 dzień po porodzie

• spadek hematokrytu o 3-4% ma znaczenie w ocenie krwawień

• Obniżenie płytek krwi średnio o 10% -3 trymestr

• Utrzymująca się nadkrzepliwość

Zmiany parametrów hematologicznych w prawidłowej ciąży

Parametr Trymestr I Trymestr II Trymestr III

Erytrocyty ↓ ↓ /↓↓ ↓/↓↓↓

Hematokryt ↓ ↓/↓↓ ↓/ ↓↓

Hemoglobina ↓ ↓/↓↓ ↓/↓↓

MCV 0 0 0

Leukocyty ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

Granulocyty ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

Limfocyty 0 0 0

Monocyty ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

Płytki 0 ↓ ↓

Objętość wody w organizmie ciężarnych wzrasta o 4 - 6 l w 35 tygodniu
Objętość osocza ↑ o 1200 - 1300 ml ( wzrost o ok. 45% )
Masa erytrocytów ↑ o 300 ml
Razem objętość krwi ↑ o ok. 1600 ml

Porównanie zakresów wartości referencyjnych dla kobiet ciężarnych i analogicznej grupy kobiet nieciężarnych

Parametr Kobiety ciężarne Kobiety nieciężarne

Objętość krwi 5300 - 6000 ml 3500 - 4000 ml

Hemoglobina 11,0 g / dl 12,0 - 16,0 g / dl

Erytrocyty 3.5 x 10⁶ / μl 4.0 - 5.2 x 10⁶ /μl

Hematokryt 32 - 35 % 36 - 46 %

Leukocyty 4 - 20 x 10³ / μl 4 - 10 x 10³ / μl

Płytki 2 - 3 x 10⁵ / μl 2 - 3 x 10⁵ / μl

WBC	leukocytoza	4.0 - 10.0 x 10^3 / μl
NEUT	neutrofile	bezw. 1.9 - 8 x 10^3 /μl % 50 - 66
LYMPH	limfocyty	bezw. 0.9 - 5.2 x 10^3 / μl % 20 - 40
MONO	monocyty	bezw.0.16 - 1.0 x 10^3/μl % 3 - 10
EOS	eozynofile	bezw. 0 - 0.8 x 10^3/ μl % 0 - 7
BASO	bazofile	bezw. 0 - 0.2 x 10^3 / μl % 0 - 2
LUC	„duże niedojrzałe limfocyty”	bezw. 0 - 0.4 x 10^3 /μl % 0 - 4

Stany zagrażające życiu w położnictwie

• krwawienia: krwotok z dróg rodnych, w przebiegu ciąży, porodu, połogu.

• stany przebiegające bez krwawienia, krwotoku związane czasowo lub przyczynowo z ciążą, porodem, połogiem.

Przyczyny krwotoków położniczych

• Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego

• Łożysko przodujące

• Pęknięcie macicy

• Atonia macicy

• Uszkodzenie kanału rodnego

• Wynicowanie macicy

Badania: morfologia, układ krzepnięcia i in./elektrolity, grupa krwi/

• Stężenie hemoglobiny i hematokryt mogą być fałszywie zawyżone w wyniku hemokoncentracji

• Ich ocena jest możliwa po przetoczeniu płynów i hemodylucji

• Monitorowanie morfologii co 4 - 6 godzin

OSTRA NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA /o.n.p./

• wyrównanie strat to okres ok. kilkunastu godzin /wytworzenie i zadziałanie erytropoetyny -epo, wypełnienie łożyska naczyniowego - osocze/

• oprócz utraty krwinek czerwonych na obraz kliniczny nakłada się utrata osocza i wody = hipowolemia

Obraz kliniczny:

• Zależy od ilości utraconej krwi i czasu /50% utraty krążącej krwi w ciągu 24h lub dłużej - pacjent może przeżyć, utrata 30% krążącej krwi nagle w krótkim czasie może spowodować jego zgon./

• Zasłabnięcia, omdlenia, senność, pocenie się, apatia, duszność, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, bladość skóry, spojówek, błon śluzowych.

• I etap: zwężenie naczyń = brak widocznych zmian w Hb, Ht i liczbie erytrocytów, zwiększa się liczba płytek - w pierwszej godzinie po krwotoku, w 2-5 pojawia się hiperleukocytoza obojętnochłonna.

• Po kilkunastu godzinach wskaźniki te ulegają obniżeniu = niedokrwistość normocytowa

• Po 2-5 dniach obserwuje się retikulocytozę mogą pojawić się erytroblasty.

Rozpoznanie:

• Opiera się na rozpoznaniu szybko postępującej niedokrwistości normocytowej, lub szybko rozwijającego się wstrząsu.

Przyczyny małopłytkowości u kobiet w ciąży

Izolowana małopłytkowość:

• Łagodna małopłytkowość ciężarnych, IPM, małopłytkowośc polekowa /heparyna,sulfonamidy/, związana z chorobą von Willebranda typu 2B, m. wrodzona

Małopłytkowość towarzysząca innym chorobom:

• Stan przedrzucawkowy

• Zespół HELLP

• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych i inne bezpośrednio niezwiązane z ciążą: zakrzepowa plamica małopłytkowa, DIC, niedokrwistości niedoborowe, toczeń układowy, hipersplenizm

Małopłytkowość w ciąży

• Izolowana małopłytkowość w ciąży - 75 % przypadków małopłytkowości.

• Łagodna małopłytkowość /70 tyś./ul/ -2-3 t.c.

• Brak powikłań krwotocznych

• Przyczyna występowania nieznana /rozcieńczenie, skrócony czas przeżycia płytek/

• Diagnostyka opiera się na wykluczeniu PRZED CIĄŻĄ immunologicznej plamicy małopłytkowej

• IPM

• Immunologiczna plamica małopłytkowa IPM

• Występowanie: 1 ciężarna/1000 1 t.c.

• Liczba płytek nie przekracza 50 tyś/ul. ale zmniejsza się w miarę rozwoju ciąży

• Patogeneza: obecność IgG skierowanych przeciwko glikoproteinom płytkowym

• Immunologiczna plamica małopłytkowa IPM

• Objawy kliniczne: krwawienia z nosa, dziąseł, wybroczyny skórne, siniaczenie

• Rozpoznanie : płytki od kilku do 70 tyś. w ul., obecność przeciwciał, skrócony czas przeżycia płytek

• Leczenie zależy od objawów

• Małopłytkowość u noworodków matek z IPM:

• IgG przenikają przez łożysko do krążenia płodowego obniżając liczbę płytek - plts.

• Brak metody bezpiecznej inwazyjnej na ocenę liczby płytek u płodu,/krew pępowinowa/ ,

• Noworodki w kolejnych dniach życia mogą mieć zauważalny spadek plts., wzrost w kolejnych dniach życia

MORFOLOGIA KRWI U DZIECI

• Większa różnorodność kształtów krwinek czerwonych

• Niedobór żelaza ok. 12 mies. życia - powszechny

• Duża limfocytoza u dzieci < 4 r.ż., patrz krztusiec

• Zwiększona liczba granulocytów w ciągu 24 godz. po porodzie,

• Liczba płytek u dzieci jest podobna jak u dorosłych,

• U niemowląt >500 tyś. w przebiegu reakcji zapalnej

• Płytki pochodzące z krwi pępowinowej wykazują cechy upośledzenia czynności.

Nadkrwistość w okresie niemowlęcym

• Ht 42-60% - nadkrwistość fizjologiczna

• Ht > 65 % - nadkrwistość patologiczna, występuje rzadko - niedotlenienie, transfuzje

• Przyczyny: odwodnienie, transfuzje, niewydolność łożyska, toksemia w ciąży, zespół Downa i inne

Niedokrwistości okresu niemowlęcego- Hb < 14 g/dl

• Przyczyny: upośledzone wytwarzanie krwinek lub/i nasilona destrukcja lub utrata

• Morfologia krwi: retykulocytoza, poikilocytoza- sferocytoza, < MCV? Leukocytoza?

• Niedokrwistość wcześniaków - Hb 7,0 g/dl może utrzymywać się do 3-4 tyg. życia

• Przyczyny: zmniejszone wytwarzanie, < synteza Epo, częste pobrania krwi.

Krwinki	Wiek
		noworodek	niemowlę	2 - 6 lat	7 - 12 lat
		%	%	%	%
neutrocyty	67 ± 17,5	40 ± 10	45 ± 10	50 ± 10
limfocyty	30 ± 15	55 ± 10	50 ± 10	45 ± 10
MXD		10 ± 7	10 ± 7	7 ± 5
Leukocyty w tys./μl	33,5 ± 16,5	12 ± 8	9,7 ± 4,2	8 ± 4

Parametry hematologiczne noworodków i niemowląt

wiek Hb ( g / dl ) Erytrocyty x 10⁶ / μl Ht %

1 dzień 19,3 ± 0.2 5.14 ±0.7 61 ±7.5

7 dni 17.9 ± 0.2 4.86 ± 0.9 56 ± 9.4

1 mies. 12.7 ± 0.2 3.60 ± 0.4 36 ± 4.8

3 mies. 11.3 ± 0.9 3.70 ± 0.3 33 ± 3.3 1 rok 11.8 ± 1.1 4.02 ± 0.6

Nadkrzepliwość w ciąży

• Podwyższona aktywność: fibrynogenu, czynnika von Willebranda, cz. VII, VIII, X

• Obniżona aktywność czynnika XI, XII, i białka S = zwiększone ryzyko zakrzepicy w ciąży.

• Leczenia profilaktyczne heparyną do ok. 6 tyg. po porodzie, następnie podawanie doustnych antykoagulantów kontrola czasów PT i APTT

• Krew żylna probówka z niebieskim korkiem 0,2 ml-3,2 % cytrynianu sodowego/1,8 ml krwi

• Próbkę należy dokładnie wymieszać ruchem wahadłowym.

Podstawowe badania układu krzepnięcia

• czas protrombinowy (PT)

• czas częściowej tromboplastyny po inkubacji (APTT)

• czas trombinowy (TT)

• stężenie fibrynogenu

• liczba i parametry płytkowe

• czas krwawienia

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

Osoczowy układ krzepnięcia

• Istotą tego układu jest przejście fibrynogenu w sieć przestrzenną fibryny pod wpływem trombiny, w celu wzmocnenia pierwotnego agregatu płytkowego.

• Trombina jest wytwarzana z prekursora czyli protrombiny II przez tzw. kompleks protrombinazy, do którego powstania i aktywacji prowadzą 2 kaskady reakcji enzymatycznych; zewnątrz- i wewnątrzpochodna.

Osoczowy układ fibrynolizy

• Kluczową rolę w tym układzie odgrywa plazmina - proteaza serynowa o szerokim spektrum działania.

• Podobnie jak w układzie krzepnięcia funkcjonuje tu układ aktywatorów i mechanizmów ograniczających fibrynolizę. Aktywację fibrynolizy również można podzielić na zewnątrz- i wewnątrzpochodną.

Czas Protrombinowy, Quicka 1935, Tromboplastynowy PT

• Jest to miernik tempa krzepnięcia krwi inicjowanego przerwaniem ciągłości ściany naczyń krwionośnych (rana, podskórne uszkodzenie naczyń).

• Wskaźnik służy monitorowaniu leczenia doustnymi środkami przeciwkrzepliwymi (antykoagulantami);

• Ma również zastosowanie w wykrywaniu nabytych skaz osoczowych.

• Obecnie czas ten jest wyrażany uniwersalnym wskaźnikiem INR.

APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji)

• Jest miarą sprawności krzepnięcia w szlaku wewnątrzpochodnym.

• Jeśli aktywatorem krzepnięcia jest kaolin to nazywa się go czasem kaolinowo- kefalinowym, czas k-k (Proctor i Rapaport 1961)

• Jest także czuły na niedobory:

• czynnika V

• czynnika X

• protrombiny

• fibrynogenu

• Oraz obecność w osoczu heparyny i krążących antykoagulantów.

DIC w ciąży

D-dimery

• Powstają po trawieniu fibryny ustabilizowanej przez plazminę

• Podwyższone stężenia w rozsianym wykrzepianiu wewnatrznaczyniowym (DIC), głębokim skrzepie żylnym

• Mają znaczenie w diagnostyce zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej FDP-y

• Powstają po trawieniu fibryny nieustabilizowanej przez plazminę, lub z fibrynogenu

• Obecność świadczy o nadmiernym uczynnieniu układu fibrynolitycznego

DIC - Disseminated Intravascular Coagulation - Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe

Zespół patologiczny, u podstaw którego leży uogólniona aktywacja krzepnięcia krwi

• Wstrząs

• Zakażenia

• Powikłania ciąży i porodu

• Nowotwory

• Choroby układu krwiotwórczego

• Rozległe uszkodzenie tkanek

• Choroby wątroby

DIC w przebiegu zatoru wodami płodowymi

• Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki /amniotomia, rozerwanie naczyń kanału szyjki macicy lub macicy/

• Płyn owodniowy ma aktywność prozakrzepową/tromboplastyna / osiągającą maks. w czasie porodu

• Do krążenia dostają się ekementy morfotyczne płynu, nabłonki, meszek płodowy, maź płodowa.

• Objawy prodromalne: dreszcze, pocenie się, niepokój,

• Objawy kliniczne: duszność, sinica, obrzęk płuc, drgawki, utrata przytomności /wysoka śmiertelność 86%/

• Badania: morfologia: dynamiczny spadek płytek, objawy krwotoku /uzupełnienie strat/

• koagulologia: spadek aktywności AT III, fibrynogenu, wydłużone czasy APTT, PT,

• D-dimery /przeciwdziałanie koagulopatii/ = szybkie wdrożenie leczenia heparyną - monitorowanie czasów krzepnięcia

Problem badań laboratoryjnych z zakresu hematologii w okresie ciąży i noworodkowym

---