POMOC DORAŹNA W PRZEKROJU HISTORYCZNYM
część I
Urazy, podobnie jak choroby, są nieodłączną częścią dziejów człowieka. Wystarczy sięgnąć pamięcią do wspaniałych malowideł naskalnych w jaskiniach Europy Zachodniej i Afryki aby pojawiły się przed nami obrazy zwierząt i ludzi w scenach polowań sprzed 10-tys. lat p.n.e Człowiek z epoki paleolitycznej żył w stałym zagrożeniu i aby utrzymać się przy życiu musiał zmagać się z siłami przyrody, zdobywać pożywienie, polować i walczyć z wrogami. Już wtedy musiały być prawdopodobnie znane pewne sposoby postępowania w urazach, wynikające początkowo z obserwacji świata natury. Żyjąc blisko zwierząt człowiek pierwotny wiedział , że liżą one sobie rany, aby je oczyścić, oszczędzają złamaną kończynę układając się na jakiś czas aby zachować spokój. Z czasem nabywał własnych doświadczeń. Opatrzenie rany prowadziło do jej zagojenia, unieruchomienie przyspieszało zrost kostny, zatamowanie krwi ratowało życie. Wykopaliska prehistoryczne szkieletów ludzkich noszą ślady wygojonych złamań i otworów trepanacyjnych w czaszce. Do dziś ich znaczenie jest przedmiotem dyskusji; czy były to zabiegi lecznicze czy rytualne.
Z czasem zmieniał się charakter zagrożeń. Człowiekowi zaczął zagrażać drugi człowiek. Walki lokalne o zdobycie większego terytorium, bogactw naturalnych czy niewolników przemieniały się w wojny wciągające coraz większą część społeczeństwa prowadząc do śmierci i wyniszczenia nieraz całych narodów.
Jednocześnie czyniono pewne starania aby żołnierzom walczącym z przeciwnikami zapewnić pomoc medyczną i ulżyć cierpieniom. Zachowały się dokumenty historyczne mówiące o zasadach postępowania leczniczego z rannymi żołnierzami w Armii Rzymskiej. Opiekowano się nimi w domach bogatych obywateli, a następnie w specjalnie wybudowanych szpitalach garnizonowych (tzw. valetudinaria,). Sztuka chirurgiczna stała na wysokim poziomie, a diagnostyka i leczenie złamań oraz zwichnięć, znane od czasów Hipokratesa (IV-V w.p.n.e) i Galena (II w.p.n.e.), opanowane były po mistrzowsku .
Upadek Cesarstwa Rzymskiego spowodował regres w sztuce medycznej, zwłaszcza w odniesieniu do praktycznej wiedzy chirurgicznej. Chirurgia przeszła w ręce ludzi niewykształconych, takich jak balwierze, cyrulicy itp.
W pierwszych wiekach nowożytnej Europy, na skutek licznych wojen i wypraw krzyżowych, doszło do rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych z Afryki i z Azji. W związku z tym zaczęły powstawać nowe formy opieki nad chorymi, wynikające z samarytańskiej idei głoszonej przez chrześcijan. Zakłady dobroczynne lub tzw. szpitale przytułkowe, organizowane początkowo przez zakony, służyły przede wszystkim wędrującej ubogiej ludności, zapadającej na różne choroby lub epidemie. Istotą opieki było spełnianie posług przy chorym, wynikające z chęci poświęcania się, nie zaś sam proces leczniczy. Pierwsze szpitale powstały w Rzymie w 372 r.n.e, Monte Cassino w 529 r., i w Paryżu w 542 r.; w Polsce najstarszy szpital przytułkowy zorganizowano w 1108 r.we Wrocławiu,przy kościele N.M.P.
Jednocześnie usiłowano zmniejszyć skutki wojen, podejmując pewne działania legislacyjne. Jednym z nich stał się zakaz, (wprowadzony przez Sobór Laterański w 1139 r.), używania w walce kuszy, z uwagi na jej niszczycielską siłę przebicia. W XIII-XIV w. doszło do "wyraźnego złagodzenia zwyczajów wojennych", do czego przyczyniła się także szlachetna " zasada rycerskości," która weszła do zwyczajowego prawa wojennego.
Idee humanitarne nie były obce także w Polsce. Znalazły one wyraz w zarządzeniu z 1410 r. króla Władysława Jagiełły, który "swoich i obcych rannych właściwymi lekami opatrywać kazał".
Czasy Odrodzenia, mimo postępu w nauce, sztuce i technice przyniosły nawrót do wojen okrutnych. Z czasem zaczęły ponownie odżywać idee humanizacji zasad prowadzenia wojen i ograniczenia ich niszczycielskich skutków. Wielką rolę w tym względzie odegrało dzieło Holendra Hugona Grotiusa/1583-1645/ "De iure ac pacis" - czyli "O prawie wojny i pokoju". W XVIII wieku natomiast, za sprawą słynnego dzieła J.J.Rousseau pt. "Umowa społeczna"(1762) zapanowało powszechne przekonanie, że wojny prowadzone są wyłącznie w interesie rządów poszczególnych państw.
Nowe, aktualne do dziś doświadczenia związane z ratowaniem życia walczących żołnierzy, łączą się z osobą naczelnego chirurga armii napoleońskiej - barona Jana Dominika Larrey'a, zwolennika udzielania pomocy bezpośrednio na polu walki w ciągu 24 godzin. Utworzył on, w 1795 roku tzw. "lotne ambulanse" służące do transportu rannych żołnierzy z miejsca walki do punktu zbiórek rannych.
Idee humanitarne odżyły ponownie w XIX wieku na skutek wiadomości o ogromnych stratach ludzkich jakie towarzyszyły prowadzonym w ciągu tego stulecia wojnom.
Np.bitwa pod Solferino w r.1859 pochłonęła ok.40 tys.ofiar spośród żołnierzy francuskich, austriackich i sardyńskich. W czasie wojny krymskiej zmarło 60 % wszystkich rannych. Informacje o wielkich stratach wojennych wskazały na potrzebę wzmożenia działalności ratunkowej. Spowodowały też podjęcie działalności charytatywnej na rzecz pomocy ofiarom wojny, którą zapoczątkowali m.in. Henry Dunant i Florence Nightingale.
Henry Dunant- naoczny świadek wydarzeń pod Solferino , zawiązał wraz z grupą działaczy genewskich 17. lutego 1863 r. Międzynarodowy Komitet Pomocy Rannym Wojskowym. Był to początek Organizacji Czerwonego Krzyża, której rozwój wiąże się z humanizacją prawa międzynarodowego, czego wyrazem stały się konwencje genewskie. W 1864 r. delegacje 16 państw podpisały w Genewie dokument " O poprawie losu rannych w armiach w polu ", który stał się pierwszym powszechnie obowiązującym w świecie prawem dotyczącym opieki nad rannymi stron walczących. Ogłoszone w późniejszym czasie (1906 i 1929 ) kolejne konwencje rozszerzyły zakres ochrony prawnej nad ofiarami działań wojennych oraz zajęły się poprawą losu jeńców.
Wśród ludzi zabiegających o poprawę losu rannych wyróżniała się Florence Nightingale, która zorganizowała nowoczesną opiekę pielęgniarską nad brytyjskimi żołnierzami podczas wojny krymskiej, co doprowadziło do powstania nowoczesnego, w pełni zawodowego pielęgniarstwa.
Pod koniec XIX zwrócono uwagę na potrzebę organizowania pomocy nie tylko ofiarom wojny, ale także ofiarom nieszczęśliwych wypadków czasu pokoju. Do powołania pierwszego w Europie pogotowia ratunkowego przyczynił się wielki pożar wiedeńskiego teatru w 1881 roku. Pochłonął on 386 osób i wykazał bezradność strażaków wobec żywiołu. Doświadczenie to uzmysłowiło potrzebę zorganizowania stałej doraźnej pomocy lekarskiej w Wiedniu./../
Dwa lata później, z inicjatywy świadka pożaru, doktora Jaromira Mundy'ego, powołano pierwsze w Europie - Ochotnicze Towarzystwo Ratunkowe /"Freiwillige Rettungsgeselschaft" Za przykladem Wiednia poszły inne kraje. Na przełomie XIX i XX wieku powstały liczne stacje pogotowia ratunkowego w Europie, np. Stacja Ambulansów św. Jana w Londynie, złożona z wolontariuszy. Inne były ściśle powiązane z przemysłem, w szczególności z fabrykami, stanowiącymi duże zagrożenie dla życia zatrudnionych tam osób np.w kopalniach
Pomoc doraźna we Francji rozwijała się już od XVIII wieku z powodu licznie wybuchających pożarów, zwłaszcza w stolicy kraju. Dobrze rozwinięta sieć remiz strażackich i zorganizowany system powiadamiania spowodowały, że strażacy docierali szybko z pomocą a z racji wszechstronnych umiejętności udzielania pomocy nazywano ich "uniwersalnymi ratownikami."
Na rozwój specjalistycznych form ratownictwa miały wpływ np. zatonięcie Titanica /1912/ , które dało początek ratownictwa morskiego czy też katastrofa w kopalni Courriere/1906/, która spowodowała utworzenie zorganizowanego ratownictwa górniczego .
Okres I Wojny Światowej przyniósł nowe doświadczenia w zakresie niesienia pomocy rannym na polu walki jak też wzajemnej pomocy wśród ludności cywilnej. Niewątpliwe zasługi odniosły tu ochotnicze organizacje Międzynarodowego Czerwonego Krzyża, które swoją działalność skierowały na kształcenie społeczeństwa w zakresie umiejętności udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej.
W okresie międzywojennym kontynuowano działania związane z dalszym rozwojem idei ratownictwa. i wskazywano na potrzebę koordynacji ratownictwa w szerszym wymiarze. Stwierdzono też, że odpowiedzialność za bezpieczeństwo obywateli powinny ponosić instytucje administracji rządowej.
Doświadczenia wojen światowych przyczyniły się do zmiany w funkcjonowaniu systemu pomocy doraźnej w wielu krajach świata, zwłaszcza w USA. Badania podjęte przez Amerykańskie Kolegium Chirurgów wskazały m.in. na znaczenie upływu czasu od momentu urazu do podjęcia kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Skrócenie tego przedziału w zasadniczy sposób mogło zmniejszyć śmiertelność.
Jak podaje F.Ahnefeld, w czasie I wojny światowej czas oczekiwania na kwalifikowaną pomoc wynosił 12-18 godzin, (śmiertelność okołourazowa ok.10% ). Podczas II wojny światowej czas oczekiwania wynosił do 6-12 h. a podczas wojny w Korei uległ skróceniu do 2-4 godzin, dzięki transportowi rannych żołnierzy bezpośrednio z pola walki do ruchomych szpitali chirurgicznych. Pozwoliło to na obniżenie wskaźnika śmiertelność do ok. 2.4%. Taktykę tę doskonalono w wojnie wietnamskiej transportując rannych śmigłowcami bezpośrednio do szpitali chirurgicznych korpusu. Pozwoliło to na skrócenie czasu oczekiwania na leczenie definitywne do 60 minut („złota godzina”) i w efekcie uzyskano obniżenie śmiertelności do 1.7% .
Doświadczenia militarne Stanów Zjednoczonych stały się podstawą do wprowadzenia zmian w cywilnej służbie medycznej. Pod koniec lat 60-tych zaczęły powstawać nowoczesne służby pomocy doraźnej, oparte na odpowiednio przeszkolonych ratownikach , udzielających pierwszej pomocy ofiarom w stanach nagłego zagrożenia życia. Pomoc walifikowaną uzyskiwali pacjenci w szpitalnych oddziałach ratunkowych (Emergency Departments) , bądź w specjalistycznych ośrodkach leczenia urazów - centrach urazowych (Trauma Center).
W Europie pomoc doraźna w znacznie większym stopniu niż w USA należała do lekarzy, którzy na miejscu zdarzenia mogli zapewnić leczenie na wyższym poziomie. Po II wojnie światowej zakres pomocy pogotowia ratunkowego zwiększał się w miarę rozwoju dyscyplin chirurgicznych oraz dzięki postępowi w zakresie reanimacji i intensywnej terapii. W latach 60-tych wprowadzono do pomocy doraźnej dobrze wyposażone karetki ratunkowe, znane jako ambulanse reanimacyjne. Pierwszy ambulans, wyposażony przez Pantridge'a i Geddes'a w sprzęt umożliwiający resuscytację krążeniowo- oddechową we wczesnej fazie zawału serca rozpoczął działalność w Płn.Irlandii w 1960 r.
Dalszy rozwój systemu pomocy doraźnej następował w drodze ściślejszego powiązania pomocy przedszpitalnej z kwalifikowaną pomocą szpitalną, poprzez wyjazdowe zespoły pomocy doraźnej związane ze szpitalami ( system transportu „ na siebie”)
Rozwój pomocy doraźnej w Polsce.
Przełom XIX i XX wieku stanowi okres szybkiego organizowania i powstawania stacji pogotowia ratunkowego i ochotniczych towarzystw ratowniczych na ziemiach polskich. I tak w latach 1866-1867 w Poznaniu zawiązała się organizacja humanitarna pod nazwą „Stowarzyszenie Miejscowe ku wspieraniu rannych na polu bitwy lub chorych wojowników.” W 1912 r. w Krakowie i w Poznaniu powstało stowarzyszenie „Samarytanin Polski ”, które zajęło się głównie szkoleniem pielęgniarek.
Pierwsza w Polsce karetka pogotowia - powóz zaprzężony w parę koni pojawiła się w Krakowie 6 czerwca 1891 r. i należała do Krakowskiego Ochotniczego Towarzystwa Ratunkowego. W pół roku później podobne towarzystwo zawiązało się w Warszawie, jednak stacja pogotowia ratunkowego powstała tam dopiero w 1897 roku. Stopniowo organizowano stacje również w innych miastach, w 1893 roku we Lwowie, w 1899 r. w Łodzi i w 1902 w Wilnie. W 1910 r. wozy konne zostały zastąpione pojazdami samochodowymi co znacznie skróciło czas dojazdu do rannych. W założeniu miał on wynosić 10 minut. Po odzyskaniu suwerenności po I Wojnie Światowej, powstały nowe placówki pomocy doraźnej w Lublinie, Białymstoku, Poznaniu, Toruniu, Zakopanem. Do czasu II wojny światowej stacje pogotowia ratunkowego utrzymywały się ze składek społecznych, darowizn, opłat ubezpieczalni społecznej, dotacji miejskich i własnych środków. Były to instytucje samodzielne, posiadające osobowość prawną, funkcjonujące przez całą dobę i udzielające bezpłatnej, samarytańskiej pomocy we wszystkich nieszczęśliwych wypadkach.
W 1919 r. powstało Polskie Towarzystwo Czerwonego Krzyża , które oprócz działalności charytatywnej zajęło się propagowaniem i w nauczaniem ogółu społeczeństwa zasad pierwszej pomocy jak też organizacją innych placówek służby zdrowia , jak przychodnie, sanatoria, stacje krwiodawstwa.
W okresie międzywojennym organizowano także pomoc doraźną w przedsiębiorstwach, fabrykach, w kolejnictwie, w lotnictwie, wojsku. Powstały ponadto : ratownictwo górskie, wodne, p/gazowe, górnicze. Dostrzegano potrzebę koordynacji ratownictwa w wymiarze krajowym. Po zjeździe ratownictwa w Antwerpii /1926 r./ Generalna Dyrekcja Zdrowia utworzyła, z inicjatywy doktora Józefa Zawadzkiego, Polski Komitet Ratowniczy .
II Wojna Światowa przerwała dynamiczny rozwój ratownictwa w Polsce opartego o zasady pomocy samarytańskiej. Po wojnie pomoc doraźna w całym kraju została podporządkowana władzom administracyjnym i finansowym skarbu państwa. Przyjęto podział stacji Pogotowia Ratunkowego, zgodnie z podziałem administracyjnym - na powiatowe, miejskie i wojewódzkie. W strukturze organizacyjnej wyodrębniono stacje pogotowia i kolumnę transportu sanitarnego jako dwie odrębne jednostki. W pogotowiu, poza zespołami wyjazdowymi, funkcjonowały także stacjonarne ambulatoria ogólne specjalistyczne i zabiegowe, udzielające właściwej pomocy chorym na miejscu. Niektóre większe placówki pogotowia w kraju rozbudowały część diagnostyczno-zabiegową. Np. Krakowskie Pogotowie zorganizowało stacjonarny oddział urazowy wraz z pracownią diagnostyki radiologicznej oraz blok operacyjny. W Warszawie przy pogotowiu ratunkowym utworzono Nieinwazyjny Ośrodek Diagnostyki Bólów Serca.
Jednakże tak zorganizowane struktury Pogotowia Ratunkowego nie nadążały za zwielokrotnionymi oczekiwaniami społeczeństwa. Pogotowie stało się na długie lata „przychodnią na kółkach ”.
Piśmiennictwo :
Ahnefeld F.: Medycyna stanów nagłych i ratownictwo w Niemczech. Ratownictwo Polskie 1997, 2, 38-47
Brzeziński T.: Historia medycyny, PZWL,Warszawa 1988
Dzierżanowski R.: Słonik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji. PZWL, Warszawa 1983
Fleming M (red),: Międzynarodowe prawo wojenne. Zbiór dokumentów. ON, Warszawa 1978
Konieczny J.: Pomoc doraźna w wypadkach i katastrofach. Konferencja Naukowa Międzynarodowych targów Ekologicznych POLEKO, Poznań 1994, 130-138
Pantridge J.,Geddes J.: A mobile intensive care unit in management of myocardial infarction. Lancet 1967, 2,271-273
100-lecie Warszawskiego Pogotowia Ratunkowego. Ratownictwo Polskie 1997.4, 5
Wilkinson D.: The history of trauma anaesthesia. W: Textbook of trauma Anaesthesia and Critical Care. Pod red. C.M.Grande, MOSBY, St.Louis 1993