Fizjoterapia w ginekologii operacyjnej i polożnictwie

Metody operacji w ginekologii:

1. Laparotomia ( przez otwarcie jamy brzusznej)

• Nowotwory złośliwe macicy i jajników

• Guzy przydatków

• Mięśniaki macicy

• Endometrioza narządu rodnego

• Korekcja wad wrodzonych narządu rodnego

• Uwalnianie zrostów pozapalnych, plastyki jajowodów

2. Laparoskopia (operacja z użyciem endoskopu, ze specjalnym układem optycznym)

• Niepłodność

• Zespół bólów miednicy mniejszej

• Podejrzenie ciąży ektopowej

• Różnicowanie guzów przydatków

3. Per vaginam ( przezpochwowo)

• Plastyka szyjki macicy ( zastarzałe, poporodowe peknięcia szyjki)

• Plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu

Usprawnianie przedoperacyjne - znaczenie:

1. Przygotowanie do usprawniania po operacji ze względu na łatwiejszy kontakt niż bezpośrednio po operacji

2. Wyuczenie pacjentki:

• Prawidłowego oddychania oraz ćwiczeń oddechowych przydatnych podczas okresu wczesnooperacyjnego,

• Ćwiczeń odcinków dystalnych kończyn górnych i dolnych poprawiających pracę układu krążenia

• „techniki kaszlu”

• Umiejętności rozluźniania mięśni

• Właściwego sposobu wstawania z łóżek w zależności od rodzaju planowanego zabiegu operacyjnego

Usprawnianie pooperacyjne - znaczenie:

1. Uzdrawiający wpływ na wszystkie narządy ustrojowe przez:

• Szybkie usuniecie środka znieczulającego z organizmu

• Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym układu oddechowego, układu krążenia

2. Utrzymanie prawidłowej perystaltyki jelit

3. Zapobieganie zrostom pooperacyjnym

4. Utrzymanie sprawności układu ruchowego

5. Znaczenie psychoterapeutyczne, polegające na wyprowadzaniu pacjentek przez szybkie uruchomienie z błędnego przeświadczenia o swojej nieprzydatności życiowej po operacji

6. Brak obrzęków umiejscowionych szczególnie w okolicy umieszczania wenflonów - uelastycznienie ścian naczyń krwionośnych

RODZAJE ĆWICZEŃ LECZNICZYCH PRZED ZABIEGIEM OPERACYJNYM

1. Ćwiczenia ogólnokondycyjne - zwiększające ogólną sprawność i kondycję pacjentki

2. Ćwiczenia krążeniowe - ćwiczenia części dystalnych ( zmiany pozycji w łóżku) jako profilaktyka przeciwzakrzepowa:

• Na plecach, nogi podkurczone

• Na boku

• Pozycja półsiedząca

• Przejście do pozycji stojącej poza łóżkiem

• Ćwiczenia prawidłowego odkasływania

• w pozycji leżącej na plecach pod katem 45^o, przy zgiętych kończynach dolnych ( rozluźnienie mięśni brzucha) i stabilizacji rany pooperacyjnej ( pacjentka dłońmi zbliża brzegi rany i ją przyciska), na szczycie wydechu wykonywane jest skuteczne odkasływanie,

• w razie zabiegu per vaginam pacjentka przed odkasływaniem wciąga jednocześnie pochwę i odbyt do środka ( stabilizacja mięsni krocza i dna miednicy) i również na szczycie wydechu odkasłuje

4. Ćwiczenia oddychania

• W razie laparotomi - torem piersiowym

• Po zabiegu per vaginam - torem mieszanym

5. Ćwiczenia prawidłowego odwracania się na boki

• Pacjentka z leżenia na plecach ze zgietymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych- co powoduje rozluźnienie mieśni brzucha - całym tułowiem obraca się na boki

6. Ćwiczenia prawidłowego wstawania z łóżka

• W razie laparotomii: po prawidłowym ułożeniu na boku pacjentka przesuwa podudzia poza krawędź łóżka, a następnie, opierając się na dłoni i łokciu, unosi tułów bokiem w górę, przechodząc do siadu ze spuszczonymi nogami - w ten sposób eliminuje pracę mięśni brzucha; w pozycji siedzącej wykonuje kilka ćwiczeń oddechowych; jeżeli nie ma powikłań, to może wstać i chodzić;

• W przypadku operacji per vaginam pacjentki przez kilka dni nie powinny siadać, dlatego przed zabiegiem uczy się je wstawać z łóżka z ominięciem pozycji siadania

7.Sposoby wstawania z pominięciem siadania:

• I - Z pozycji klęku podpartego pacjentka wstaje z łóżka bokiem lub tyłem i przechodzi do pozycji stojącej przed łóżkiem. Wchodząc do łózka ruchy wykonuje w odwrotnej kolejności

• II - Z pozycji leżenia na boku pacjentka zsuwa się z łóżka po zewnętrznej powierzchni uda. Opierając się na łokciu i dłoni, przechodzi do pozycji stojącej przed łóżkiem.

Cele rehabilitacji jako przygotowania do zabiegu operacyjnego:

1. Zmniejszenie powikłań związanych z układem krążenia obwodowego - zapobieganie stanom zapalnym

1. Chorobie zakrzepowo-zatorowej, którym sprzyjają:

• Żylaki kończyn dolnych

• Otyłość

• Zaburzenia krążenia obwodowego

• Niewydolność krążenia

• Odwodnienie

• Niewydolność nerek

• Operacje usunięcia mięśniaków

• Postępowanie przedoperacyjne

• Zakładanie pończoch przeciwżylakowych

• Bandażowanie kończyn dolnych z żylakami podudzi

• Tak zabezpieczone kończyny podtrzymuje się do chwili pionizacji, czy do momentu rozpoczęcia chodzenia

• Istotne jest wczesne uruchomienie pacjentki

• Zmniejszenie powikłań związanych z układem oddechowym (niedodma, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc) i poprawa wentylacji

a. Na powikłania płucne mają wpływ:

• Infekcje w okresie okołooperacyjnym

• Bóle w okolicy rany pooperacyjnej ( przyczyna ograniczonej wentylacji płuc - płytkie oddechy i brak prawidłowego odksztuszania zalegającej wydzieliny

• Palenie tytoniu ( powikłania 5-6 razy częściej niż u niepalących)

• Wiek pacjentki 9 starszy sprzyja niedodmie i zapaleniu płuc)

• Otyłość, zakrzepica żylna, zapalenie otrzewnej, wzdęcie brzucha

• Zapobieganie skutkom długotrwałego ograniczenia aktywności - zrosty pooperacyjne ( przyczyna zespołu bólowego); odleżyny.

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym na otwartej jamie brzusznej - laparotomii:

• I doba ( czas ćwiczeń 20-30minut), pacjentka wykonuje ćwiczenia w pozycjach:

• Leżenie tyłem i na boku

• Siad na łóżku ze spuszczonymi nogami

• Stosowane ćwiczenia:

• Porawiajace krązęnie krwi

• Oddechowe ( torem piersiowym)

• statyczne - zwane gimnastyką przekrwienna czyli izometryczną; ćwiczenia wykonuje się z ostrożnością w pozycji leżącej lub siedzącej

• dynamiczne - wprowadzane z chwilą wystąpienia ppoprawy w umiejscowionym odczuciu bólu; wykonuje się je w bezbolesnych odcinkach układu ruchowego

• Czynne mięśni i szyi

• Czynne kończyn górnych

• Czynne kończyn dolnych ( bez angażowani mięśni brzucha)

• Czynne mięśni grzbietu ( izomteryczne, w niepełnym zakresie)

• Izometryczne ( mięśnie pośladków, czworogłowe uda, trójgłowe łydki)

• Prawidłowego i skutecznego odkasływania

• Częste odwracanie się na boki ( zapobiega powstawaniu zrostów, poprawia perystaltykę jelit)

• Prawidłowy siad na łóżku ze spuszczonymi nogami ( w tej pozycji niektóre ćwiczenia oddechowe oraz niektóre czynne)

• Pełna pionizacja - stanie, chodzenie

• Zaleca się powtórzenie ćwiczeń w ciągu dnia, szczególnie przeciwzakrzepowych, oddechowych, częstą zmianę pozycji i chodzenie

• II doba - powtarza się ćwiczenia z pierwszej doby i dodaje indywidualne ćwiczenia kształtujące, pamiętajac o przeciwskazaniach

• III doba - powtarza się ćwiczenia z pierwszej doby i dodaje ćwiczenia ogólnokondycyjne. Po ćwiczeniach należy ułożyć pacjentkę na brzuchu mniej więcej na 20-30minut, płasko na brzuchu, z podłożoną poduszka pod ranę pooperacyjną.

Ma to na celu:

• Zapobieganie tworzeniu się zrostów pooperacyjnych

• Poprawę perystaltyki jelit

• Poprawę pracy trzewi

• Poprawę samopoczucia

Zaleca się powtarzać przez kilka dni 2xdzienie ułożenie na brzuchu , s pacjentka może spać na brzuchu.

• IV -IX doba:

• Powtarza się poprzednie ćwiczenia

• Włącza się ćwiczenia w pozycji leżenia na brzuchu

• Ćwiczenia izometryczne mięśni prostych brzucha i ćwiczenia czynne mięśni skośnych brzucha

• Ćwiczenia poprawiające sylwetkę

• X doba - jeżeli nie ma przeciwwskazań pacjentka wychodzi do domu z zaleceniami kontynuowania rehabilitacji oraz z instruktażem fizykoterapeutycznym dotyczącym pielęgnacji blizny pooperacyjnej w domu ( masaż, rozgrzewanie lampą)

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym per vaginam:

• Postępowanie jest takie samo jak po laparotomii ( wg schematu) ze szczególnym uwzględnieniem:

• Pionizacji - odbywającej się wg zasad wyuczonych w i lub II dobie po zabiegu operacyjnym ( decyduje o tym lekarz) ze względu na wybrana metodę operacyjną.

• Skutecznego odkasływania

• Zastosowania ćwiczeń Kegla w III dobie po zabiegu operacyjnym

• Siadania oraz ćwiczeń w pozycji siedzącej - wprowadzanych indywidualnie

Jeżeli nie ma przeciwwskazań pacjentka wypisywana jest do domu w X dobie po operacji, z zaleceniami dalszej rehabilitacji, szczególnie wykonywania mniej więcej przez 2 miesiące ćwiczeń wzmacniających mięśnie krocza i dna miednicy.

CIĄŻA I PORÓD

Zmiany w postawie i statyce w czasie ciąży:

• Środek ciężkości u ciężarnej kobiety przemieszcza się wraz z upływem ciąży wskutek powiększania się macicy ku przodowi.

• Następuje kompensacja przez postępującą lordozę w obrębie lędźwi oraz zwiększona kifozę w obrębie piersiowym kręgosłupa

• Zmiany te prowadzą do zwiększonego obciążenia mięśni i więzadeł układu kostnego bóle w obrębie odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa

Gimnastyka w okresie od 37 do 40 tygodnia ciąży - przygotowanie do porodu:

1. Ćwiczenia oddechowe:

• Wyjaśnić i uświadomić normalny sposób oddychania

( wdech/wydech/przerwa po wydechu max.)

• Postrzegać ruchy przy oddychaniu (położyć dłonie na brzuchu, klatce piersiowej, na bokach)

• Nauczyć się postrzegać zmiany ruchów oddechowych i rytmu oddechowego ( w czasie napięcia, wysiłku, bólu, strachu)

• Odczuwać płaszczyzny odniesienia przepona miednicy-przepona-jama ustna (np.. mm.przepony miednicy mocno napiąć, jednocześnie mocno zacisnąć usta; utrzymać napięcie w obu płaszczyznach, a następnie rozluźnić napięcie tylko ust napięcie przepony miednicy ustąpi automatycznie

• Ćwiczenia relaksujące , wykorzystujące trening autogenny Shultza

To specjalna technika pozwalającą dość szybko i skutecznie uzyskać efekt "spokojnego ciała, a w ślad za tym - efekt wyciszenia psychicznego... W trakcie treningu dążymy do uzyskania rozluźnienia mięśni kończyn i tułowia, a w efekcie - do uzyskania odprężenia emocjonalnego. Odbywa się to poprzez przekazywanie sobie autosugestii związanych z odczuwaniem ciężaru, a potem ciepła w ciele

3. Ćwiczenia rozluźniające mięśnie dna miednicy, szczególnie w pozycjach:

• Leżącej na plecach, górna część tułowia lekko uniesiona , podudzia na wałeczku, lekko rozwarte

• Kolankowo- łokciowej

• Kucznej

• Półskośnej leżąc na boku

• Siadu na podłodze z przywiedzionymi i złąćzonymi odeszwami

• Siadu skrzyżnego z możliwie dużym rozchyleniem kolan

• Ćwiczeń rozciągających mięśnie dna miednicy

• W dalszej kolejności występują ćwiczenia:

• Zwiększające przemianę materii ( pobudzenie krążenia i wzmożenie przemiany materii - wykonujemy obszerne, forsowane ruchy rąk, przedramion, stóp, ud)

• Ćwiczenia gibkościowe mające na celu rozluźnienia mięśni grzbietu, brzucha i dna miednicy, wykonuje się je z odpowiednio dobranymi ćwiczeniami oddechowymi jako małe ruchy prostujące, zginające, skrętne tułowia w pozycji siedzącej, na boku, klęku podpartym leżeniu na plecach z wysoko uniesionymi nogami czy w pozycji stojącej.

• Ćwiczenia mięśni brzucha i dna miednicy (powodują zwiększenie ich rozciągliwości i elastyczności oraz usprawnienie naprzemiennego rozluźniania i napinania ich)

• Ćwiczenia powłok brzusznych i dna miednicy ( w celu usprawnienia ich napinania i rozluźniania, wykonywane są z zaangażowaniem toru brzusznego ze zwróceniem uwagi na pracę mięśniową w pozycjach: siedzącej, leżącej na plecach; przerwa oddechowa z równoczesnym utrzymaniem napięcia powłok brzusznych - rozluźnienie)

Gimnastyka w okresie pologu:

1. Nauka oddychania: oddychanie żebrowo-brzuszne, oddychanie kontaktowe

2. Wypracowanie napięcia mięśni przepony miednicy

• Wyćwiczenie izolowanego napięcia mm. przepony miednicy leżąc na plecach z podniesionymi nogami.

• Unikać używani mm. pośladkowych i przywodzicieli.

• Wypracowanie napięcia synergistycznego mięśni brzucha

• Wyćwiczenie synergistycznego napięcia mm. Brzucha, leżąc na plecach z podniesionymi nogami.

• Kręgosłup lędźwiowy „wciskać” w podłoże w celu uniknięcia lordozy.

• Wypracowanie napięcia podstawowego

• Ćwiczyć napięcie podstawowe a różnych pozycjach (kolejność wg wzrostu trudności) leżenie na plecach z podgiętymi nogami-wygodna pozycja leżąca na boku- leżenie na plecach z wyprostowanymi nogami- siedzenie -stanie.

• Odciążenia przepony miednicy; rozciąganie skróconych mięśni grzbietowych

(np.. Leżenie na plecach z podniesionymi nogami. Unieść miednicę, potem kręgosłup opuszczać kręg po kręgu i w końcu położyć pośladki ponownie na podłożu)

• Wzmocnienie mięśni brzucha i przepony miednicy

• Ćwiczenia mm. Poprzecznych brzucha rozpocząć wtedy, gdy może być utrzymane napięcie mieśni przeppony miednicy przy unoszeniu głowy.

• Ćwiczenia wykonywane nieprawidłowo lub zbyt cieżkie mogą sprzyjać wypadaniu macicy

• Wypracowanie napięcia podstawowego

• Ćwiczyć napięcie podstawowe a różnych pozycjach (kolejność wg wzrostu trudności) leżenie na plecach z podgiętymi nogami-wygodna pozycja leżąca na boku- leżenie na plecach z wyprostowanymi nogami- siedzenie -stanie.

• Odciążenia przepony miednicy; rozciąganie skróconych mięśni grzbietowych

(np.. Leżenie na plecach z podniesionymi nogami. Unieść miednicę, potem kręgosłup opuszczać kręg po kręgu i w końcu położyć pośladki ponownie na podłożu)

• Wzmocnienie mięśni brzucha i przepony miednicy

• Ćwiczenia mm. Poprzecznych brzucha rozpocząć wtedy, gdy może być utrzymane napięcie mieśni przeppony miednicy przy unoszeniu głowy.

• Ćwiczenia wykonywane nieprawidłowo lub zbyt cieżkie mogą sprzyjać wypadaniu macicy

---