TBC - GRUŹLICA - na ftyzjatrię. © SIWY
O zakażeniu, w populacji nie szczepionej BCG, mówi dodatni odczyn tuberkulinowy
OT - ujawnia bezobjawowe zakażenie prątkiem i jest wynikiem nadwrażliwości typu opóźnionego na białka prątka. Zjawisko to wynika z napływu uczulonych limfocytów Th1 CD4+ i wydzielanych przez nie cytokin.
Przyczyny dodatniego OT: zakażenie prątkiem, szczepienie BCG, ekspozycja na prątki niegruźlicze
DEFINICJE PRZYPADKÓW GRUŹLICY
-Przypadek gruźlicy - chory, u którego rozpoznanie gruźlicy zostało potwierdzone w badaniu bakteriologicznym lub takie rozpoznanie postawił klinicysta na podstawie objawów i badań radiologicznych i wdrożył leczenie.
-Przypadek pewny gruźlicy - chory z dodatnim wynikiem bakteriologicznym - stwierdzono Mycobacterium tuberculosis complex w posiewie.
-Nowy przypadek - chory nigdy nie leczony z powodu gruźlicy lub leczony krócej niż miesiąc.
-Wznowa - chory, u którego kiedyś rozpoznano gruźlicę,leczony i uznany za wyleczonego, u którego wystąpił nowy epizod choroby potwierdzony bakteriologicznie.
Zjawiska wpływające na sytuację epidemiologiczną z powodu gruźlicy:
Sytuacja ekonomiczna - niedożywienie, problem alkoholizmu i narkomanii. Ruchy migracyjne ludności. Stany obniżenia odporności organizmu:
AIDS; nowotwory krwi, układu chłonnego oraz guzy lite, a także stosowanie chemio- i radioterapii;
przewlekła kortykosteroidoterapia, cukrzyca insulinozależna; niewydolność nerek.
Powstawanie ziarniniaka gruźliczego
Prątki do organizmu → do makrofaga, jeżeli ich dużo i zawodzą mechanizmy obronne → zniszczenie makrofaga → bakterie na zewnątrz i zostają pochłonięte przez inne makrofagi pęcherzykowe i monocyty, które nie są komórkami pobudzonymi → monocytach się mnożą. Rozwija się miejscowy odczyn zapalny. Powstaje ziarnina, której elementem jest gruzełek, zbudowany ze skupisk makrofagów przyjmujących postać komórek nabłonkowatych i komórek olbrzymich Langhansa, które otaczają rozpadłe komórki tk płucnej, monocytów i makrofagów. Tworzy się martwica serowata.
Prątek gruźlicy i inni przedstawiciele rodziny Mycobacteriaceae: Mycobacterium tuberculosis complex:
Mycobacterium tuberculosis ,
Mycobacterium bovis ,
Mycobacterium bovis BCG
Prątki inne niż M. tuberculosis - prątki niegruźlicze lub atypowe (do chorobotwórczych dla człowieka - wywołują mykobakteriozy - należy: M. avium intracellulare, M. xenopi i M. kansasi . Fotochromogenne , Skotochromogenne , Niechromogenne , Szybko rosnące.
Objawy gruźlicy:
Podwyższona temperatura ciała
Utrata apetytu i masy ciała
Złe samopoczucie
Leukocytoza, Niedokrwistość, wysoki OB, hiponatremia, niekiedy hiperglikemia i hiperkalcemia.
Maska "Sokołowskiego" - zespół objawów naśladujący inne choroby -rzekomobłonicza, rzekomogrypowa,rzekomosercowa itp.
Gruźlica płuc:
>3tyg kaszel, początkowo suchy, później wilgotny z wyksztuszaniem ropnej lub śluzowej wydzieliny. Niekiedy krwioplucie.
w RTG KLP gruźlicy pierwotnej: zagęszczenia w środkowych i dolnych polach płucnych, z powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczych.
w RTG KLP gruźlicy popierwotnej: zagęszczenia w szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz w segmentach górnych płatów płuc. W formach zaawansowanych jamy (widoczne jako przejaśnienia w otoczkach cieniowych)
-Gruźlica prosówkowa - gruźlica uogólniona(rozsiew prątków przez krew), wysoka gorączka, silna duszność.
w RT KLP - zmiany drobnoguzkowe przypominające ziarno prosa.
-Serowate zapalenie płuc - następstwo rozsiewu mas serowatych z węzłów chłonnych. Przebiega bardzo gwałtownie "galopujące suchoty". Toksemia, wysoka gorączka o torze hektycznym i silną dusznością. Często krwioplucie
-Gruźlica włóknisto jamista - następstwem długotrwałego procesu chorobowego.
Gruźlica pozapłucna
-gruźlica opłucnej - kilka mcy po zakażeniu, gorączka, suchy kaszel, duszność i ból w KLP o charakterze opłucnowym.
-gruźlica węzłów chłonnych - spowodowane zakażeniem uogólnionym, głównie przednie i tylne węzły chłonne szyi, węzły nadobojczykowe, rzadko pachowe i pachwinowe. są twarde powiększone, niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona. z czasem ulegają rozmiękaniu i tworzą się przetoki.
-gruźlica układu moczowo-płciowego
-gruźlica kości i stawów
-gruźlica OUN
-gruźlica układu pokarmowego
-gruźlica skóry
Rodzaj materiału od chorego na gruźlicę do diagnostyki mikrobiologicznej:
Plwocina lub plwocina indukowana (nebulizacja hipo- lub hipertonicznym roztworem NaCl)
Trzykrotne pobranie materiału w objętości 3-5 ml, najlepiej rano, do jałowych, zakręcanych pojemników.
Ślina w diagnostyce gruźlicy jest materiałem nieprzydatnym!!!
Popłuczyny żołądkowe
Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe lub bronchoaspirat
Płyn z opłucnej
W gruźlicy pozapłucnej: mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, wyskrobiny z kości i szpik kostny, krew miesiączkowa lub wyskrobiny z macicy, bioptaty węzłów chłonnych, tkanek i skóry, krew obwodowa
Konwencjonalne metody mikrobiologiczne wykrywania prątka gruźlicy
-Badanie mikroskopowe (bakterioskopia) - wykorzystuje właściwości kwasooporności prątków (metoda Ziehla i Neelsena). Do barwienia rozmazów plwociny stosuje się alkoholowy roztwór fuksyny zasadowej (barwniki anilinowe). Prątki nie ulegają odbarwieniu w środowisku kwasów, zasad i alkoholi. Fluorescencyjna modyfikacja metody stosuje auraminę, rodaminę lub oranż akrydyny. Metoda ma wysoką swoistość(>95%),ale niską czułość (powyżej 10 000 prątków w 1 ml badanego materiału).
-Hodowla (posiew) prątków na pożywce Lowensteina i Jensena. Czułość nawet przy 10 bakteriach w 1 ml materiału. Czas oczekiwania na wynik ponad 2 tyg. Wzrost prątków możliwy do wykrycia testem niacynowym, zwłaszcza przy ocenie lekoooporności
Systemy hodowlane prątka gruźlicy
-Przyspieszają czas oczekiwania na wynik do 1 tygodnia
-Umożliwiają szybkie wykonanie wrażliwości na leki przeciwprątkowe i ocenę lekooporności
-Umożliwiają odróżnienie Mycobacterium tuberculosis complex od MOTT.
-Umożliwiają wykrycie prątka w materiałach skąpoprątkowych (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, szpik kostny itp.)
Systemy nie wymagające specjalistycznej aparatury:
-Septi-Chek AFB. Równoczesna hodowla w pożywce płynnej i stałej. Wzrost prątków odczytywany wizualnie po 7 dniach
-MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube). Hodowla w płynnej pożywce Midllebrooka 7H9 z odczynnikiem fluorescencyjnym reagującym na stężenie tlenu w pożywce.
-MB Redox. System hodowli prątków w pożywce Kirchnera z dodatkiem soli tetrazolowych, które w wyniku metabolizmu prątków przechodzą w barwnych formazan (żółty lub czerwony)
Automatyczne systemy hodowli prątków
-Radiometryczny system hodowli prątków Bactec 460-Tb. Hodowla prątków w pożywce Midllebrooka z kwasem palmitynowym znakowanym węglem 14C. Prątki zużywają substrat i wydalają 14C02.radioaktywność mierzona jest w sposób dynamiczny w skali od 0 do 999
-Kolorymetryczny system MB/BacT. Prątki rosną w szczelnie zamkniętych probówka na pożywce Midllerbooka. Wzrost stężenia C02 powoduje reakcję barwną wskaźnika kolorymetrycznego, której intensywność rejestrowana jest w komputerze
Metoda PCR i RT-PCR w diagnostyce prątka gruźlicy
-Zasada PCR opiera się na amplifikacji charakterystycznej sekwencji genomu Mycobacterium przy udziale termostabilnej polimerazy. Produkt amplifikacji wykrywa się podczas elektroforezy w żelu agarozowym za pomocą bromku etydyny. Test wykrywa prątki żywe i martwe i niemożliwa jest ocena skuteczności leczenia.
-Zasada RT-PCR polega na przekształceniu mRNA lub rRNA w cDNA za pomocą enzymu odwrotnej transkryptazy, a następnie przeprowadzenie klasycznej reakcji PCR i elektroforezy. Możliwe jest również wykrycie cDNA za pomocą sondy DNA znakowanej estrem akrydyny (AMTDT - Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test - wykrywa 2,5 fg rRNA, co odpowiada zawartości rRNA w jednej komórce prątka i umożliwia monitorowanie leczenia).
Metody typowania szczepów prątka gruźlicy
Sondy genetyczne - metoda polegająca na hybrydyzacji DNA lub RNA prątka z sondą genetyczną (komplementarnym łańcuchem polinukleotydowym) znakowanym izotopami 32P, 125J lub fluorochromami. Komercyjne sondy: AccuProbe znakowana estrami akrydyny i SNAP z alkaliczną fosfatazą
Metoda RFLP PCR - polega na wykonaniu metody PCR, a następnie pocięciu zamplifikowanego DNA z pomocą enzymów restrykcyjnych wykryciu polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych
Chromatografia - wykrywa różnice w składzie ilościowym i jakościowym kwasów mikolowych. Najczęściej stosuje się cieczową chromatografię wysokociśnieniową (HPLC). Kwasy mikolowe są ekstrahowane z komórek prątków, przekształcane w estry bromofenacylowe i rozdzielane na kolumnach C-18 o wypełnieniu krzemowym.
Wymienione metody wykonuje się na materiale uzyskanym z hodowli prątków, a ich swoistość wynosi 100%.
Metody zapobiegania gruźlicy
Ochrona przed narażeniem na prątki gruźlicy.
izolacja chorych na gruźlicę w oddziałach szpitalnych na początku leczenia (po 2 tyg. prawidłowego leczenia spada ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy);
Prawidłowa długotrwała i wielolekowa terapia gruźlicy
Szczepienia BCG (w Polsce słaby szczep Moreau, częstość powikłań poniżej 0,2‰)
Leczenie profilaktyczne
Kalendarz szczepień BCG
Noworodki w ciągu pierwszych 24 godzin życia.
Do 3 miesiąca szczepi się dzieci, które nie były zaszczepione przy urodzeniu,
W 12 mż. konieczna jest kontrola na podstawie dokumentacji medycznej - ocena blizny, jeżeli mniejsza niż 3mm - szczepić.
Kolejne szczepienie w 7rż. Bez wykonywania próby tuberkulinowej.
Skuteczność szczepienia ocenia się na 60%, a czas działania ochronnego na około 6 lat. Szczepienie chroni przed rozwojem ciężkich postaci gruźlicy (prosówka gruźlicza lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
Zasady leczenia:
Leczenie skojarzone, kilka leków w tym co najmniej dwa, na które prątki są wrażliwe
. podanie 1 leku to błąd w sztuce lekarskiej!!!
gdy zaczynamy leczyć:
wdrażamy schemat WHO, sprawdzamy czy są p/wskazania do podania któregoś z leków, ew. modyfikujemy schemat
wprowadzamy każdy z leków w odstępach 2-3 dniowych
to daje nam możliwość zorientowania się w razie powstania działań niepożądanych leków, który związek jest za nie odpowiedzialny
- dostatecznie długie leczenie - minimum 6 miesięcy
im dłużej się leczy tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia efektów ubocznych leków
-Regularne, określone dawkowanie - (kg/mc/doba)
zmniejsza objawy uboczne, określony rytm podawania, 1xdzien, uzyskanie wysokiego poziomu leku w pierwszych godzinach po podaniu, można podawać lek 3xtyg, ale podawanie ciągłe bardziej skuteczne
-akceptacja chorego
chory musi rozumieć chorobę, zaakceptować to, że pomimo poprawy stanu zdrowia nadal musi „łykać” tabletki przez kilka miesięcy
np. dla 70kg chorego: Rifamazid 300-2tabl., PZA-3tabl., EMB 250-6tabl.= 11tabl!
chęć wyleczenia się, a nie np. pić alkohol
-Nadzorowanie
leki przyjmowane przy pielęgniarce lub lekarzu - daje pewność że pacjent zażywa leki nieregularne lub przerywanie leczenie powoduje: brak wyleczenia, lekooporność prątków. w praktyce leczenie tylko w szpitalu. w krajach zachodnich obowiązkowe 3 miesięczne podawanie leków
Uzyskanie pełnego odprątkowania w 95% w Polsce 80%
Leczenie gruźlicy nazywamy chemioterapią ponieważ większość lekarstw to związki chemiczna a nie antybiotyki. tylko 2 związki to antybiotyki
DAWKOWANIE /faza wstępna/ 1x dziennie.:
Izoniazyd (tabl po 50 100 300mg) 5mg/kg/d
Ryfampicyna(kaps. 150 i 300mg) 10mg/kg/d
Etambutol (tabl 100 i 250mg) 15mg/kg/d
Pyrazynamid (tabl 500mg) 25mg/kg/d zwykle 1500-2000mg/d
Streptomycyna(tylko wznowa i nie w ciąży)ampułki - 1g i.m max 120g na całą kurację
w /fazie kontynuacji/- 3x w tygodniu
izoniazyd (10mg/kg)
ryfampicyna 10mg/kg (bez zmian)
etambutol (30mg/kg)
pirazynamid (35mg/kg)
Streptomycyny nie podajemy.
DZIAŁANIE LEKÓW p/PRĄTKOWYCH
Zapobieganie oporności prątków
silne - INH, RMP
średnie - EMB, SM
słabe - PZA
Wczesne działanie bakteriobójcze
silne - INH
średnie - EMB, RMP
słabe - SM, PZA
Działanie wyjaławiające (na prątki drzemiące i półdrzemiące)
silne - PZA, RMP
średnie - INH
słabe - SM, TSC (tiosemikarbazon)
Gdyby był 1 lek, który spełnia wszystkie te wymagania to byłby „idealny lek” na TBC, a tak trzeba podawać kilka leków, aby uzyskać pełen efekt leczniczy.
pełne leczenie w prezentacji tbc leczenie gruźlicy
POWIKŁANIA GRUŹLICY: choroby opłucnej: odma opłucnowa, ropniak opłucnej, zwłóknienie opłucnej, krwotok płucny, skrobiawica.
© Siwy na podstawie: notatek z seminariów ;) seminariów wykładów i „Szczeklika”.