WNIOSEK O DOTACJĘ

(edukacja)

1. Nazwa wnioskodawcy.

2. Status prawny wnioskodawcy.

(należy załączyć aktualny wyciąg z rejestru sądowego lub innych dokumentów urzędowych, z którego wynika jego status prawny, sposób reprezentacji, a także imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentacji;

za aktualny wyciąg uważa się dokument wystawiony po dokonaniu ostatnich zmian formalno - organizacyjnych jednostki, opatrzony klauzulą: „Oświadczamy, że od dnia wystawienia niniejszego wyciągu, tj. od .............., w naszej jednostce nie zaszły żadne zmiany formalno-organizacyjne, które czyniłyby ten wyciąg aktualnym”, i podpisany przez osoby reprezentujące wnioskodawcę)

3. Dokładny adres, imię i nazwisko, numer telefonu i stanowisko osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach wniosku, telefon, fax, e-mail.

4. Nazwa zadania

5. Krótki opis zadania

(należy podać syntetyczny opis zadania uwzględniający formę edukacji ekologicznej (np. seminarium, prelekcja, wykład, wydawnictwo książkowe lub publikacja prasowa, audycja telewizyjna lub radiowa, kampania informacyjno-promocyjna, konkurs upowszechniający wiedzę ekologiczną i inne), zawartość merytoryczną zadania i grupę jego uczestników lub odbiorców

6. Planowane efekty rzeczowe.

Dla poszczególnych form edukacyjnych należy określić:

1. seminaria i konferencje - program, tematy i autorów referatów, przygotowane konspekty, materiały konferencyjne, broszury itp. (podać ich ilość i objętość);

2. prelekcje i wykład - wykaz tematów, nazwiska wykładowców, ilość wykładów/prelekcji;

3. wydawnictwa książkowe lub publikacje prasowe - tytuł i tematykę publikacji wraz ze szczegółowym konpektem, autora, format, nadkład i objętość wydawnictwa, zakładane wymogi jakościowe wydawnictwa (rodzaj okładki, jakość papieru, ilość zdjęć, map, ilustracji itp.) oraz sposób dystrybucji wydawnictwa;

4. filmy, audycje telewizyjne i radiowe - koncepcję lub scenariusz audycji, czas trwania emisji, ilość planowanych emisji programu lub nadkład kaset do rozpowszechniania;

5. kampania informacyjno-promocyjne - temat i program kampanii, format, ilość i zakładane wymogi jakościowe przygotowanych plakatów, artykułów reklamowych, prasowych i innych;

6. konkursy upowszechniające wiedzę ekologiczną - tematyka konkursu i sposób jego realizacji, przygotowane do przeprowadzenia konkursu materiały - rodzaj i ilość.

7. Planowane efekty ekologiczne.

(należy określić:

• cel przedsięwzięcia i spodziewane efekty edukacyjne;

• grupę odbiorców, do której zadanie jest kierowane;

• ilość osób - uczestników, którzy wezmą udział w realizowanych działaniach;

• zasięg oddziaływania edukacyjnego zadania - lokalny (osiedle, miasto/wieś, gmina)

8. Sposób potwierdzenia wykonania zadania i uzyskania planowanych efektów ekologicznych i rzeczowych.

(należy określić, jaki dokument będzie potwierdzał wykonanie zadania i osiągnięte efekty ekologiczne i rzeczowe)

9. Termin rozpoczęcia i zakończenia zadania, miejsce jego realizacji.

10. Stopień przygotowania zadania do realizacji i zakres działań wykonanych do dnia złożenia wniosku.

11. Imienny wykaz rzeczowy elementów zadania wykonanych do czasu wnioskowanego zaangażowania środków Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i finansowe zaawansowania ich realizacji.

(należy podać w zł i %, używając dla poszczególnych elementów zadania takich samych określeń, jakie są użyte w preliminarzu kosztów realizacji zadania)

12. Preliminarz kosztów zadania

(należy załączyć szczegółowy preliminarz kosztów z określeniem sposobu przeprowadzonej kalkulacji z podziałem na koszty poniesione i do poniesienia.

Środki Wojewódzkiego Funduszu udostępnione w formie dotacji są środkami publicznymi, dokonując zatem wyboru wykonawcy zadania i/lub dostawcy dóbr i usług należy stosować obowiązujące procedury.

13. Plan finansowy zadania

Lp.	Źródło finansowania	Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku		Koszty do poniesienia (zł)
		netto	brutto	netto	brutto
1.	środki własne
2.	inne źródła
3.	PFOŚiGW w Kędzierzyn-Koźle
Razem
Ogółem wartość zadania (netto/brutt):

14. Wnioskowana kwota dotacji w Powiatowego Funduszu ze wskazaniem elementów zadania, na które proponuje się ją przeznaczyć.

15. Nazwa zadania i nr rachunku bankowego, na który ma zostać przelana kwota dotacji.

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku i załączniku

................................ data ........................................ ................................................................

^{(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok) (pieczątki i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę)}

---