Chirurgia [W6]
Procesy nowotworowe żołądka i jelita cienkiego
Rak żołądka
Czynniki ryzyka
osoby z grupą krwi A
czynniki dietetyczne: bogata w skrobię, mięso, białko, uboga w jarzyny
stany przednowotworowe, przedrakowe
polipy gruczolakowate
wrzody trawienne
nieżyt zanikowy błony śluzowej - nieleczony może prowadzić do metaplazji jelitowej i rozrostu
metaplazja jelitowa - może także powstawać samoistnie
ogniska dysplazji (ogniska zanikowe z uszkodzeniem śluzówki)
nieżyt zanikowy (w przebiegu niedokrwistości złośliwej) 0 na podłożu immunologicznym metaplazja karcynogenna
błona śluzowa w stanach po resekcji żołądka
wpust i odźwiernik - oddzielają przełyk z treścią zasadową i XII-cę też treści zasadowej od żołądka o treści kwaśnej
gdy niedomoga wpustu - zarzucanie treści kwaśnej do przełyku,mogą powstawać nadźerki, przełyk Bareta, metaplazja
gdy niedomoga odźwiernika - zarzucanie treści żołądkowej do XII-cy, ale także i żółci do żołądka (zółć ma działanie metaplazmatyczne)
gdy resekcja:
Bilirod I - połączenie XII-cy (podciągnięcie XII-cy) z częścią żółądka - nie ma odźwiernika
Bilirod II - pierwsza pętla jelita cinkiego zespolona z żółądkiem, pominięcie XII-cy, wówczas żółć wlewa się do żołądka
Bilirod II + zespolenie jelitowo - jelitowe (Browna) - wówczas nie ma podrażnienia żołądka żółcią
Nowotwory żołądka - najczęściej gruczolakoraki typu galaretowatego
Klasyfikacja laurenowska - związana z czynnikiem inicjującym
typ jelitowy, czynniki inicjujące: żywienie, procesy endogenne (epidemiczne) - podłoże epidemiczne
typ rozlany, czynniki inicjujące: czynniki genetyczne, immunologia - podłoże genetyczne
typ mieszany, czynnik endogenny pobudzający czynnik genetyczny
proces nowotworowy rozwija się na przestrzeni lat, bardzo późno daje objawy, początkowo objawy są bardzo słabo zaznaczone
wczesne raki żołądka - możliwość leczenia endoskopowego
podział makroskopowy raka żołądka
badanie endoskopowe
raki wczesne
rak który obejmuje warstwę śluzową i podśluzową, naciekanie obejmuje tylko warstwę podśluzową
1-4 lat - okres wczesnego raka
nie daje żadnych dolegliwości, można przeoczyć zmianę w badaniu endoskopowym
raki zaawansowane
nacieka warstwy głębsze, błonę podstwaną i ...
klasyfikacja Bormana
I0 guzek dobrze odgraniczony, niczym się nie charakteryzuje, ma równe brzegi
II0 guzek bardzie wyrazisty, brzegi uniesione do góry, odgraniczone od otoczenia
III0 brzegi stają się nierówne
IV0 lita rozlana zmiana w ścianie ,guz powoduje zwężenie światła żołądka, wóczas leczenie tylko paliatywne, pacjent i tak jest „stracony”
B ważna wczesna diagnostyka populacyjna!!!
Bo rak bardzo późno daje objawy
objawy
Objaw podstawowy:
dyskretan utrata łaknienia
objawy dyspeptyczne
objawy prognostyczne
spadki wagi ciała (katabolizm jest znaczący)
objawy niedokrwistości
raka żołądka bardzo łatwo przeoczyć i bardzo trudno rozpoznać, bardzo ważne jest badanie endoskopowe, test ureazowy
Leczenie
chirurgiczne - jeśli może wchodzić w grę
radykalne - usunięcie zmiany i korespondujących węzłów chłonnych
w zależności od lokalizacji zmiany
zmiana blisko lub niedaleko odźwiernika, zmiana nie jest bardzo (Borman I,II) - resekcja sublokalna żołądka + nI (usunięcie węzłów chłonnych położonych przy żołądku ew idących do żledziony) i zespoenie z jelitem cienkim bo XII-cy nie da się podciągnąć
gastrektomia - resekcja całkowita żołądka gdy zmiana jest poważniejsza lub zlokalizowana bliżej wpustu
zespolenie jelitowo - przełykowe + nIII (usunięcie węzłów chłonnych także śledziony)
leczenie paliatywne (chirurgia paliatywna) - gdy nowotwór zlokalizowany w żołądku z dużym procesem nowotworowym z zajętymi węzłami chłonnymi w pobliżu kreski, śledziony, okołoaortalne
leczenie paliatywne - wydłuża życie, poprawia komfort życia
usunięcie węzłów chłonnych - zabieg ciężki, obciążony dużym ryzykiem dlatego nie usówa się węzłów chłonnych tylko masę guzową
resekcja subtotalna
Najczęściej przerzuty z żołądka idą do wątroby (drogą żyły wrotnej), mogą iść do płuc, trzewi
Złe wyniki w leczeniu pacjentów operacyjnych (Brown I, II) takich że leczenie operacyjne da efekt całkowitego wyleczenie
30% przeżywa 5 lat (po 5 latach uznaje się pacjenta za wyleczonego w pełni)
70% nie
jest to związane ze zbyt późnym rozpoznaniem
Nowotwory łagodne
mięsak gładkokomórkowy
łatwy do leczenia, rozpoznania, nie daje następstw, nacieka śródściennie
badanie endo USG - endoskop z końcówką...
widać ścianę żołądka i otoczenie, można sprawdzić głębokość
nacieku, czy nacieka inne narządu, ocena zmian rozrostowych
nerwiak żołądka
zmiana odcinkowa, lokalna, wychodząca z tkanki nerwowej
nie są złośliwe, są łatwe do leczenia (wycięcie części ściany żołądka)
zmiany polipowate, gruczolakowate
po jakimś czasie mogą przejść w proces złośliwy
leczenie - endoskopowe lub chirurgiczne w zależności od ilości zmian
pojedyncze polipy nadające się do usunięcia pętlą - endoskopowo z pobraniem wycinka z podścieliska po usunięciu polipa i kontrola po jakimś czasie (usunięcie polipa w całości razem z podstawą)
polipy mnogie (jeden obok drugiego) -leczenie operacyjne
usówamy polipy w całości razem z podstawą
Stany przednowotworowe - leczone endoskopowo
Leczenie daje pełne wyleczenie
Bardzo ważne wczesne wykrywanie
Gdy krwawienie z odbytu
per rectum
kolonoskopia
1