............................................................ ..............................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

............................................................

(data i miejsce urodzenia)

.............................................................

(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)

.............................................................

(miejsce zamieszkania)

............................................................

(nr PESEL)

............................................................

(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy

wydany)

WIELKOPLSKI KOMENDANT

WOJEWÓDZKI POLICJI

W POZNANIU

Proszę o wydanie zaświadczenia na kupno broni palnej.................................................., ponieważ poprzednie straciło ważność (w tym przypadku do podania należy dołączyć nieaktualne zaświadczenie na zakup broni).

..............................................................

(podpis)

---