Poznań, dnia............................

.....................................................

Imię i nazwisko

.....................................................

nr albumu

.....................................................

kierunek, specjalność, rok studiów

Prof. dr hab. Andrzej Czerniak

Prodziekan Wydziału Leśnego

Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na warunkowe zaliczenie ….. semestru oraz o odpłatne powtarzanie przedmiotów:

1)................................................w semestrze letnim/zimowym* w roku akademickim 20..../.....

2)................................................w semestrze letnim/zimowym* w roku akademickim 20..../.....

3)................................................w semestrze letnim/zimowym* w roku akademickim 20..../.....

4)................................................w semestrze letnim/zimowym* w roku akademickim 20..../.....

…………………………………

podpis

* Niepotrzebne skreślić

---