Politechnika Lubelska - Wydział Elektryczny

(zakład/oddział )

..............................................................

(nazwisko i imię poleceniodawcy)

Polecenie wykonania pracy nr ………….. z dnia ………………….. r

1. Wydane - kierującemu zespołem, nadzorującemu*⁾ ……………… ………………………

.............................................................................................

(imię i nazwisko)

wraz z zespołem

.....................................................

(łączna liczba osób w zespole)

polecam w obiekcie, przy urządzeniach

.................................................................................................................

na napięcie

............................................................................................................................. ………….........………

wykonać następujące prace:

2. Planowany termin rozpoczęcia pracy - data: …………………………r. godzina ………

3. Planowany termin zakończenia pracy - data: …………………………r. godzina ………..

4. Koordynujący (imię i nazwisko, stanowisko) …………………………

5. Dopuszczający (imię i nazwisko, stanowisko) ………………………… …………………..

6. Kierownik robót (imię i nazwisko) ………………………….

7. Środki i warunki bezpiecznego wykonania pracy: ………………………….

8. Numery lub oznaczenia załączników: Załącznik do polecenia pisemnego nr …………

9. Planowane przerwy: ………………………….

……………………………….

(podpis poleceniodawcy

10. Zmiany w poleceniu

...............................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

.......................... …......................................................... .......................................

(data) (podpis kierującego zespołem, nadzorującego*⁾ (podpis poleceniodawcy)

Potwierdzam przyjęcie polecenia

............................................................................................................................................

(data, imię i nazwisko, podpis kierującego zespołem, nadzorującego*⁾

*) niepotrzebne skreślić.

11. Potwierdzenie znajomości zagrożeń i warunków w miejscu pracy

Lp.	Nazwisko i imię	Zakład	Podpis	Lp.	Nazwisko i imię	Zakład	Podpis
1				5
2				6
3				7
4				8

12. Dopuszczenie do miejsca pracy - przerwy w pracy

Numer kolejny miejsca pracy

Data

Dopuszczenie do pracy

Likwidacja miejsca pracy (data i godzina)

Przerwy w pracy wymagające powtórnego dopuszczenia do pracy

na przygotowanie miejsca pracy uzyskano zgodę od koordynującego

do pracy dopuszczono, miejsce pracy przyjęto

pracę przerwano i miejsce pracy pozostawiono zgodnie z warunkami wymienionymi w pkt. 7

o przerwie w pracy z likwidacją miejsca pracy i przygotowaniu urządzenia do ruchu poinformowano

godz

podpis dopuszczającego

godz

podpis dopuszczającego

podpis kierującego zespołem nadzorującego^*)

godz

podpis kierującego zespołem nadzorującego^*)

podpis dopuszczającego koordynującego^*)

godz

dopuszczającego, koordynującego^*) (imię i nazwisko)

13. Pracę zakończono, narzędzia i materiały usunięto, ludzi z miejsc(a) pracy wyprowadzono, powiadomiono dopuszczającego, koordynującego^*)

w dniu ......................................................, o godzinie .............................................. ....................................................................................

(podpis kierującego zespołem, nadzorującego*⁾)

14. Zlikwidowano miejsce(a) pracy, urządzenia przygotowano do ruchu, powiadomiono koordynującego, osobę dozoru prowadzącą zmianę^*)

w dniu ......................................................, o godzinie ..............................................

15. Urządzenia załączono, nie załączono^*) na polecenie koordynującego, osoby dozoru prowadzącej zmianę^*)

w dniu ......................................................, o godzinie .............................................. ..........................................................................

.(podpis dopuszczającego)

^*) niepotrzebne skreślić

64

Wypełnić czytelnie.

Poprawki w tekście są niedozwolone.

---