Poznań, dnia .......................

Imię i Nazwisko ...................................................

Wydział …………………………….

Kierunek …………………………..

Studia licencjackie

Tryb.............................................

Semestr.......................................

Numer albumu.............................

Numer telefonu...............................................

Dziekan

Wydziału ……………………………..

………………………………………..

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przedłużenie terminu zaliczenia różnic programowych w semestrze zimowym / letnim ^∗ w roku akademickim 200........ /200........ do dnia..............................

Uzasadnienie :...................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Brak stosownych zaliczeń / egzaminów / wpisów :

1. przedmiot ....................................................................... wykładowca .............................................................................

2. przedmiot ....................................................................... wykładowca .............................................................................

3. przedmiot ....................................................................... wykładowca .............................................................................

4. przedmiot ....................................................................... wykładowca .............................................................................

Z poważaniem

................................................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja Dziekana:

1. Wyrażam zgodę na przedłużenie terminu zaliczenia różnic programowych do dnia .....................................

1. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

...........................................

data, podpis Dziekana

.

*niepotrzebne skreślić

Potwierdzam odbiór kopii podania............................, data..................................

---