ASTMA OSKRZELOWA

DEFINICJA (wg. WHO)

• astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym wiodącą rolę odgrywają liczne komórki: mastocyty, eozynofile i limfocyty T

• u osób podatnych zmiany te wywołują powtarzające się epizody:

• świstów

• utraty tchu

• poczucia ciężaru w klp

• kaszlu

zwłaszcza w nocy i nad ranem

• objawom tym towarzyszy zazwyczaj zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się całkowicie lub częściowo, spontanicznie albo pod wpływem leków

• wymienione zmiany zapalne przyczyniają się do wzrostu reaktywności oskrzeli na różnorodne bodźce

CZYNNIKI RYZYKA

1. Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy

• atopia - dziedzicznie uwarunkowana predyspozycja do wytwarzania p/ciał typu IgE w odpowiedzi na czynniki środowiskowe

• płeć - chłopcy

2. Czynniki wywołujące astmę

• alergeny domowe - roztocza kurzu domowego, pleśnie, alergeny zwierzęce

• alergeny w środowisku pozadomowym - pyłki roślin, pleśnie

• leki - aspiryna

3. Czynniki sprzyjające wystąpieniu astmy

• infekcje wirusowe - wirus RSV, adenowirusy, grypy i paragrypy

• niska masa urodzeniowa

• zanieczyszczenia powietrza

• bierne palenie tytoniu

4. Czynniki wywołujące zaostrzenia astmy

• alergeny

• infekcje

• wysiłek

• zmiany wilgotności powietrza

• związki chemiczne - leki, dodatki pokarmowe, pokarmy

POSTACIE KLINICZNE

1. Napad duszności - jest to napad duszności typu wydechowego, utrzymujący się od kilku minut do kilku godzin, którego ciężkość (stopień obturacji oskrzeli) zmienia się samoistnie lub pod wpływem zastosowanego leczenia

2. Astma przewlekła - jest to taki kliniczny przebieg astmy oskrzelowej u dzieci, w którym napady duszności (wheezingu lub suchego kaszlu) o różnym stopniu nasilenia obturacji oskrzeli utrzymują się co najmniej przez 3 miesiące

3. Stan astmatyczny - jest to ciężki, przedłużający się napad duszności astmatycznej, nie reagujący na prawidłowo zastosowane leczenie (beta 2-sympatykomimetyki w nebulizacji tlenowej, GKS i teofilina podawane dożylnie)

KLASYFIKACJA STOPNI CIĘŻKOŚCI

Stopień ciężkości	Obraz kliniczny płuc przed leczeniem	Czynność płuc
EPIZODYCZNA	napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu rzadziej niż < 1 raz w tygodniu objawy występujące w nocy rzadziej niż < 2 razy w miesiącu, krótkotrwałe	czynność płuc prawidłowa między napadami PEF > 80% normy zmienność PEFR < 20%
PRZEWLEKŁA ŁAGODNA	częściej niż > 1 w tygodniu, ale rzadziej niż < 1 dziennie objawy utrudniają normalną aktywność życiową częściej niż > 2 razy w miesiącu, mogą zaburzać sen	PEF = 80% Zmienność PEFR 20-30%
PRZEWLEKŁA UMIARKOWANA	częściej niż > 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż < 1 dziennie objawy utrudniają normalną aktywność życiową częściej niż > 2 razy w miesiącu, mogą zaburzać sen	PEF 60-80% Zmienność PEFR > 30%
PRZEWLEKŁA CIĘŻKA	codziennie znaczne ograniczenie aktywności życiowej częste, zaburzenia snu	PEF < 60% zmienność PEFR > 30%

PEF (peak expiratory flow) - szczytowy przepływ wydechowy

PEFR (peak expiratory flow rate) - maksymalny szczytowy przepływ wydechowy (pikflometr)

OBJAWY KLINICZNE

• niepokój

• męczący kaszel

• bladość powłok

• narastająca duszność z głośnym i wydłużonym wydechem

• świst wydechowy

• sinica twarzy i kończyn

• odkrztuszanie śluzowej plwociny (starsze)

DIAGNOSTYKA ASTMY

1. Badanie czynnościowe płuc

• dobowa zmienność stopnia zwężenia oskrzeli

• wyniki pomiarów PEFR wykazujące różnice między pomiarem rano i wieczorem wynoszące 20% i więcej potwierdzają rozpoznanie astmy

• zmniejszona jest pojemność życiowa płuc (forced vital capacity - FVC) oraz nasilona tzw. objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in 1 second - FEV1), tzn. ilość powietrza, którą pacjent w sposób natężony wydycha z płuc w czasie jednej sekundy

• 15% i większa poprawa FEV1, która zachodzi po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela

2. Gazometria i pulsoksymetria

3. Testy skórne („prick-tests”)

4. Testy prowokacyjne wziewne - z zastosowaniem środków kurczących oskrzela. Służą także do oceny tzw. nadreaktywności oskrzeli w przebiegu astmy. Wykonuje się wziewny test z histaminą lub metacholiną i ocenia się tzw. próg histaminowy lub metacholinowy, który wyraża najmniejsze stężenie substancji powodujące zwężenie oskrzeli o ponad 20% stwierdzane badaniem spirometrycznym

5. Morfologia krwi - eozynofilia (w okresie zaostrzenia)

ZASADY LECZENIA - do 5 RŻ.

STOPIEŃ 1 Astma lekka SPORADYCZNA	STOPIEŃ 2 Astma przewlekła LEKKA	STOPIEŃ 3 Astma przewlekła UMIARKOWANA	STOPIEŃ 4 Astma przewlekła CIĘŻKA
Wziewny lek rozszerzający oskrzela w razie potrzeby - w celu opanowania objawów, rzadziej niż 2 razy w tygodniu	Kromoglikan lub	Nedokromil sodu lub	GKS w dużej dawce lub
		Nedokromil sodu lub	GKS wziewny w średniej dawce lub	Długo działający beta-2-mimetyk wziewny lub
		GKS wziewny w małej dawce	GKS w średniej dawce i nedokromil sodu lub	Preparat teofiliny o powolnym działaniu
		Zwykle rozpoczyna się leczenie od kromonów	GKS wziewny w średniej dawce i długo działający lek rozszerzający oskrzela (teofilina)	W razie potrzeby dodatkowo GKS doustny
		Doraźnie: krótko działający beta-2-mimetyk wziewny

Unikanie alergenów i czynników drażniących - karencja alergenowa

ZASADY LECZENIA - powyżej 5 RŻ.

STOPIEŃ 1 Astma lekka PRZERYWANA	STOPIEŃ 2 Astma przewlekła LEKKA	STOPIEŃ 3 Astma przewlekła UMIARKOWANA	STOPIEŃ 4 Astma przewlekła CIĘŻKA
Inhalacje krótko działającego beta-2-agonisty w razie duszności (nie częściej niż 2 razy / tydzień)	LEKI PRZECIWZAPALNE	Nedokromil sodu lub	GKS wziewne w dużych dawkach + Długo działające bronchodilatatory (Salmeterol, Formoterol) + Teofilina i/lub GKS doustne
		Wziewny GKS w małej dawce lub	GKS wziewny w małej dawce z długo działającym beta-2-mimetykiem (Salmeterol)
		Kromoglikan disodowy lub	Teofilina - astma nocna
		Nedokromil sodu
		Zwykle rozpoczyna się od kromonów
Doraźnie: krótko działający beta-2-mimetyk wziewny

GRUPY LEKÓW

1. GKS - GLIKOKORTYKOSTERYDY

• małe dawki - 100-400 ug

• średnie dawki - 400-800 ug

• duże dawki - 800-1000 ug

• działanie:

• zmniejszają produkcji prozapalnych cytokin

• hamują ekspresję cząsteczek adhezyjnych

• hamują aktywację komórek (limfocyty T)

• zmniejszają przepuszczalność naczyń

• zmniejszają sekrecję śluzu

• zwiększają skuteczność aparatu śluzowo-rzęskowego

• Diproponian beklometazonu (Beclocort)

• Budezonid (Pulmicort)

• Proponian flutikazonu (Flixotide)

2. KROMOGLIKAN DISODOWY

• Intal, Cromogen

• działanie:

• hamuje uwalnianie mediatorów prozapalnych (mastocyty)

• blokuje odruchowo-nerwowy mechanizm skurczu oskrzeli

3. NEDOKROMIL SODU

• Tilade

• grupa kromoglikanów

4. BETA-2-MIMETYKI KRÓTKO DZIAŁAJĄCE (4-6h)

• Albuterol

• Terbutalina

• Fenoterol

• rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli

• poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy

• zmniejszają przepuszczalność naczyń

• droga wziewna

5. BETA-2-MIMETYKI O PRZEDŁUŻONYM DZIAŁANIU (do 12h)

• Formoterol

• Salmeterol

• późniejszy początek działania niż 4

6. METYLOKSANTYNY - teofilina

7. ANTYCHOLINERGIKI - bromek ipratropium (Atrovent)

8. BERODUAL = atrovent + fenoterol

9. LEKI MUKOLITYCZNE - acetylocysteina

10. LEKI ANTYHISTAMINOWE - ketotifen, klemastyna, astemizol

11. ANTYBIOTYKI

12. ANTAGONIŚCI EIKOZANOIDÓW

• antagoniści receptorów leukotrienowych - Accolate, Montelukast

• inhibitory lipooksygenazy - Zileuton

---