………………., dn. ………………
Imię i Nazwisko: …………………………………….
Adres: ……………………………………………………
Nr dok. Tożsamości: …………………………….…
PESEL: ………………………………………………….
Nr karty: ………………………………………….….…
Nr dekodera: ……………………………………….…
Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa
WYPOWIEDZENIE UMOWY
Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług zawartą w dniu ……………………. pomiędzy mną a Cyfrowym Polsatem S.A. z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec ostatniego okresu rozliczeniowego określonego w umowie.
Z poważaniem,
….......................................