dnia, …………………..

...........................................................

.............................................

(dane pracownika)

PESEL: ....................

NIP: .........................

.................................................................................

......................................................

(dane pracodawcy)

Oświadczenie

Oświadczam, że miejsce mojego zamieszkania jest położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy. W związku z powyższym proszę o zastosowanie podwyższonych kosztów uzyskania przychodów.

Stwierdzam, że powyższe dane podałam(em) zgodnie ze stanem faktycznym. W przypadku zmiany danych zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania zakładu pracy. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

.................................................................

data, Imię i nazwisko / podpis

---