HISTORIA CHOROBY
KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII
1. Dane personalne pacjenta.
Imię i nazwisko: Gabriela Jędrzejczak
Data urodzenia: 28.03.1976
Wiek: 25 lat
Miejsce zamieszkania: Pruszcz Pomorski
Stan cywilny: mężatka
Praca: pacjentka na rencie od 1998 roku
Data przyjęcia do kliniki: 11.01.2002
2. Wywiad.
Objawy i skargi.
Pacjentka lat 25 przyjęta na oddział neurologii 11 stycznia.2002 roku z powodu nasilenia objawów w przebiegu stwardnienia rozsianego. Chora została przyjęta do szpitala z następującymi dolegliwościami : osłabienie oraz sztywność kończyn dolnych ( najbardziej nasilone po dłuższym spoczynku i rano po przebudzeniu ) , problemy z utrzymaniem równowagi, zawroty głowy , drżenie rąk , podwójne widzenie ( przy dłuższym patrzeniu w jeden punkt ).
Dotychczasowy przebieg choroby.
Stwardnienie rozsiane rozpoznano w 1998 roku, jednak objawy wystąpiły dwa lata wcześniej. Pacjentka w 1996 roku ( gdy była w 6 miesiącu ciąży ) zauważyła osłabienie kończyn dolnych. 5 miesięcy później objawy nasiliły się ( co było poprzedzone podwyższeniem temperatury) ,dołączyły także zawroty głowy, podwójne , świąd skóry, zaburzenia równowagi.
Pierwsza hospitalizacja w 1998 roku, z powodu wyżej wymienionych dolegliwości ( w szpitalu pojawiło się nietrzymanie moczu ). Z powodu kolejnych rzutów choroby przebywała kilkakrotnie w szpitalu, ostatni raz w styczniu 2001.
Choroby przebyte
-ostra biegunka w wieku 7 lat
- konizacja szyjki macicy ( powikłana krwotokiem z dróg rodnych)
Wywiad rodzinny.
Dzieci ( dwójka )- zdrowe.
Używki.
kawa: jedna filiżanka dziennie
alkohol: nie spożywa
papierosy: nie pali
3. Badanie przedmiotowe.
Pacjentka przytomna, reagująca, współpracująca, zorientowana co do czasu, przestrzeni i własnej osoby.
Temperatura ciała: 36,6 st.
Częstość pracy serca: akcja serca miarowa, 84/min
Ciśnienie: 120/80
Wzrost: 165cm
Waga: 61 kg
Stan ogólny: dobry
Stan odżywienia: prawidłowy
Skóra: różowa, prawidłowo ucieplona, bez wykwitów patologicznych
Obrzęki: nie stwierdzono.
Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.
Węzły chłonne dostępne palpacji: nie powiększone
Układ kostno-stawowy: bez odchyleń
Brak zaników mięśniowych
Głowa: prawidłowego kształtu, średniowymiarowa, opukowo niebolesna
Twarz: symetryczna, mimika prawidłowa.
Gałki oczne: prawidłowo osadzone, napięte, ruchome
Szpary powiekowe: symetryczne, o prawidłowej szerokości.
Objawów Graefego, Moebiusa, Kochera nie stwierdzono.
Źrenice: okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło;
Jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne, bez nalotów.
Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek, wyrostek sutkowaty niebolesne.
Nos: symetryczny, drożny.
Szyja: symetryczna, o prawidłowej ruchomości.
Tarczyca: nie powiększona, szmeru naczyniowego nie stwierdza się
Szmerów naczyniowych nad tętnicami szyjnymi nie stwierdza się
Klatka piersiowa: symetryczna, prawidłowego kształtu, prawidłowo ruchoma oddechowo.
Opukowo: nad całym obszarem płuc odgłos opukowy jawny.
Osłuchowo: nad całym obszarem płuc szmer oddechowy prawidłowy. Szmerów patologicznych nie stwierdza się.
Uderzenie koniuszkowe: wyczuwalne.
Czynność serca: miarowa
Tony serca: prawidłowo akcentowane
Szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.
Tętno: miarowe, na tętnicach obwodowych wyczuwalne
Brzuch: w poziomie klatki piersiowej, miękki, niebolesny, oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba nie powiększona.
Śledziona: niewyczuwalna.
Osłuchowo: perystaltyka prawidłowa.
Opukowo: odgłos opukowy jawny
Objawów Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama nie stwierdzono.
Układ moczowy i narządy płciowe: nie badano
Stan psychiczny: nastrój euforyczny
4. Badanie neurologiczne.
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, przytomny, zorientowany.
Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna przy opukiwaniu i ucisku, bez cech urazu.
Badanie nerwów czaszkowych:
I: Węch prawidłowy.
II, III, IV, VI
gałki oczne osadzone prawidłowo;
szerokość szpar powiekowych symetryczna, prawidłowa;
źrenice równe, okrągłe ,reagujące naświatłó
reakcja źrenic na zbieżność i nastawność zachowane
reakcja konsensualna po obu stronach obecna;
ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach prawidłowe;
oczopląs poziomy, grubofalisty obu gałek ocznych podczas patrzenia w lewo
V: czucie na twarzy prawidłowe;
ruchy żuchwą prawidłowe;
odruch żuchwowy prawidłowy
punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne ;
objaw pyszczkowy - ujemny
VII: Symetria twarzy w spoczynku: prawidłowa
symetria mimiczna twarzy prawidłowa;
marszczenie czoła prawidłowe, symetryczne;
zaciskanie powiek symetryczne, prawidłowe;
szczerzenie zębów symetryczne, prawidłowe;
VIII: słuch: prawidłowy
IX, X: smak prawidłowy;
ustawienie łuków podniebiennych symetryczne;
napinanie łuków podniebiennych prawidłowe;
odruchy podniebienne po obu stronach prawidłowe objawu firanki nie stwierdza się;
XI: unoszenie barków symetryczne;
XII: język w jamie ustnej ułożony symetrycznie;
język po wysunięciu z jamy ustnej zbacza na lewą stronę
ruchy języka prawidłowe;
Badanie kończyn górnych:
Ułożenie dowolne kończyn;
Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne, brak zaników mięśniowych Ruchy bierne w pełnym zakresie w obu kończynach.
Ruchy czynne w pełnym zakresie w obu kończynach;
Drżenie zamiarowe kończyn, obustronne, bardziej nasilone po stronie lewej
Odruchy okostnowe w obu kończynach prawidłowe,
Siła mięśniowa obustronnie osłabiona
Odruchy ścięgnowe w obu kończynach prawidłowe,
Odruch Meyera nie obecny.
Czucie powierzchowne: na obu kończynach prawidłowe
Czucie głębokie prawidłowe.
Próba palec-nos: obustronnie nieprawidłowa
Próba mijania: prawidłowa
Diadochokineza w obu kończynach prawidłowa.
Klawiatura: w obu kończynach prawidłowa
Badanie kończyn dolnych:
Ułożenie dowolne obu kończyn.
Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne, bez widocznych zaników mięśniowych.
Ruchy bierne w stawach w pełnym zakresie.
Ruchy czynne w pełnym zakresie
Siła mięśniowa osłabiona obustronnie
Napięcie mięśniowe prawidłowe symetryczne
Odruchy kolanowe, skokowe prawidłowe symetryczne
Odruch Babińskiego obustronnie dodatni,
Odruch Rossolimo: ujemny
Czucie powierzchowne: prawidłowe, symetryczne
Czucie głębokie: prawidłowe, symetryczne
Próba pięta-kolano - dysmetria.
Objawy rozciągowe nieobecne.
Objaw Romberga: pacjentka chwieje się w pozycji stojącej ( w stronę lewą ) - przy otwartych i zamkniętych oczach
Rzepkotrząs, stopotrząs nieobecne.
Inne objawy neurologiczne:
Objawy oponowe ujemne.
Odruchy brzuszne zniesione
Stan świadomości: pacjent przytomny.
Funkcje wyższe nie zaburzone.
Chód „marynarski”. Podczas chodzenia zbacza na stronę prawą.
Próba Unterberga dodatnia - zbacza na stronę lewą.
5.Proponowane badania:
- RTG kręgosłupa
- KT
- MRI
- arteriografia tętnic mózgowych
- badanie płynu mózgowo- rdzeniowego
- mielografia
6. Podsumowanie badania neurologicznego:
oczopląs poziomy, grubofalisty przy patrzeniu w lewo
zbaczanie języka na stronę lewą
osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych
drżenie zamiarowe kończyn górnych
próba palec - nos nieprawidłowa
obniżenie siły mięśniowej kończyn dolnych
objaw Babińskiego obustronnie dodatni
odruchy brzuszne zniesione
chód na szerokiej podstawie
zbaczanie na stronę lewą podczas chodzenia
zaburzenia równowagi - w pozycji stojącej zbacza na stronę lewą (objaw Romberga dodatni), chwieje się w pozycji siedzącej bez podparcia
próba Unterberga dodatnia ( zbacza na lewą stronę )
nieprawidłowa próba pięta-kolano
afekt niedostosowany
7.Rozpoznanie zespołowe:
Zespół móżdżkowy
zespół robaka móżdżku:
dodatni objaw Romberga
chód na szerokiej podstawie
oczopląs poziomy, grubofalisty, podczas patrzenia w lewo
chwieje się w pozycji siedzącej bez podparcia
zespół półkul móżdżku
próba palec - nos nieprawidłowa
obniżenie napięcia mięśniowego
drżenie zamiarowe
zbaczanie podczas chodzenia na stronę lewą
próba Unterberga dodatnia
próba pięta- kolano nieprawidłowa
Zespół piramidowy.
- osłabienie kończyn górnych i dolnych bardziej nasilone po stronie
prawej
- zbaczanie języka na stronę lewą
objaw Babińskiego obustronnie dodatni
zniesienie odruchów brzusznych
8.Rozpoznanie lokalizacyjne
Rozsiane zmiany w półkulach i robaku móżdżku(bardziej nasilone po stronie lewej):
podczas chodzenia zbacza na stronę lewą
próba Unterberga - zbacza na lewą stronę
Uszkodzenie drogi piramidowej.
9.Rozpoznanie etiologiczne
Stwardnienie rozsiane.
10.Rozpoznanie różnicowe:
a) zapalenie mózgu w przebiegu chorób zakażnych - wyklucza brak u pacjentki następujących objawów: bólów głowy, gorączki, nudności, wymiotów, napadów padaczkowych i zaburzeń świadomości oraz charakterystycznych zmian w płynie mózgowo - rdzeniowym; - nawrotowy charakter choroby ( nasilenie objawów po tygodniowym leczeniu w warunkach szpitalnych znacznie maleje, po kilku miesiącach pojawiają się one ponownie )
b)guz mózgu - brak u chorej spowolnienia psycho - ruchowego, bólów głowy, charakterystycznych porannych wymiotów na czczo, napadów padaczkowych, objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, wyniki badań dodatkowych ( TK z kontrastem lub badanie MR )
c)guz śródkanałowy - dają zaburzenia czucia wibracji i dotyku oraz
zaburzenia chodu z zamkniętymi oczami ( guzy zewnątrzrdzeniowe
uciskające rdzeń kręgowy od tyłu ) czy też niedowład kończyn dolnych i
osłabienie kończyn górnych z zaburzeniami czucia bólu i temperatury
( guzy wewnątrzrdzeniowe )
d)zwyrodnienie powrózkowe - u chorej nie stwierdza się parestezji, ani
zaburzeń czucia głębokiego, prawidłowy wynik badania morfologicznego
oraz poziomu witaminy B12 w surowicy wyklucza to schorzenie
e)choroba Friedreicha - charakterystyczne dla tego schorzenia jest
brak odruchów ścięgnistych, deformacje stóp i zmiany w zapisie EKG,
oraz występowanie rodzinne
f) spondyloza szyjna - u pacjentki nie występują bóle, ani zaniki
drobnych mięśni rąk, nie stwierdza się również drżeń pęczkowych,
spondylozę szyjną wyklucza także prawidłowy wynik zdjęcia
rentgenowskiego odcinka szyjnego kręgosłupa
g)guzy móżdżku- brak u chorej spowolnienia psycho-ruchowego, objawów podrażnieniowych i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz wynik badania MR
h)zwyrodnienie móżdżku, zanik móżdżku , podostry zanik móżdżku ( w wywiadzie często guzy jajnika, nowotwory żołądka lub płuc ) - rozpoznanie na podstawie mieliografii wstępującej , choroby te nie dają objawów uszkodzenia drogi piramidowej
i)histeria: brak zaburzeń w ruchach gałek ocznych, drżenia kończyn i niedowłady ustają po odwróceniu uwagi chorego
j)kolagenozy - toczeń rumieniowaty i guzkowe zapalenie tętnic - w chorobach tych występują częste stany podgorączkowe, krwiomocz, nadciśnienie tętnicze, bóle brzucha
k)sarkoidoza daje objawy anosmii,głuchoty, występują ponadto zmiany w płucach, skórze i stawach
l)przewlekłe zatrucie barbituranami - pacjentka nie podaje w wywiadzi przyjmowania tej grupy leków
11.Leczenie:
1.Ostry rzut choroby :
Encorton 80-100 mg- i.v. - dawka początkowa, następnie zmniejszająca się
2.Zmniejszające postęp choroby :
interferon beta 1 - 8 mln. jm. co drugi dzień podskórnie co 2 - 3 lata
Kopolimer 1
3. Rehabilitacja
- ćwiczenia czynno - bierne
- terapia zajęciowa przygotowująca chorą do wykonywania codziennych
czynności
4. Ograniczenie wysiłku fizycznego