Data dyżuru	Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny	Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne	Cel opieki	Plan opieki (powinien określać czas realizacji)	Realizacja i ocena wyników opieki pielęgniarskiej
8. VI. 2011r.	Pani L.S. w stanie zdrowia ciężkim, stabilnym. Stan zdrowia w stosunku do dnia poprzedniego nie uległ zmianie. Pani częściowo samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Leżąca z częściowo zachowaną ruchomością własną. Zachowana ruchomość w kończynach górnych. Wg skali ryzyka odleżyn Norton, zagrożenie powstaniem jest bardzo wysokie (8 punktów). Skóra szara, sucha, ciepła oraz pomarszczona.. Na pośladkach, pachwinach, pod piersiami występują widoczne zaczerwienienia zakwalifikowane wg skali Norton jako odleżyny I^0. W okolicy lędźwiowo- -krzyżowej występuje odleżyna II^0, o średnicy 20/24,5 cm, rana czysta, gojąca się przez ziarninowanie. Oddech niesłyszalny, 14 oddechów/min. CTK 100/70 mmHg, tętno 60 ud/min., miarowe, dobrze napięte. Temp. 36,6^0C. Pani posiłki z diety je częściowo, niechętnie. Brak łaknienia okresowy, spowodowany stanem ogólnym pacjentki. Pani mocz oddaje niesamodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya. Stolec oddała 1 raz, normalny, barwy brązowej. Pani w trakcie dyżuru skarżyła się na silny ból w okolicy lędźwiowo - krzyżowej. Pani przytomna, spokojna, mowa okresowo splątana i nielogiczna, kontakt z personelem na żądanie. Nastrój obniżony. Pani chętnie współpracuje, poddaje się zaleceniom i zabiegom. Panią odwiedza syn oraz wnuki, rodzina zainteresowana stanem zdrowia podopiecznej.	1. Brak wydolności samoobsługowej pacjentki. 2. Ryzyko wystąpienie przykurczy kończyn dolnych i górnych spowodowany długotrwałym unieruchomie- niem. 3. Ryzyko wystąpienia powikłań wynikających z niedożywienia spowodowane niedostateczną ilością spożywanych pokarmów. 4. Występo- wanie odleżyn z powodu długotrwałego unierucho- mienia. Możliwość wystąpienia nowych odleżyn. 5. Ból w okolicy lędźwiowo - krzyżowej. 6. Obniżony nastrój z powodu zaburzeń depresyjnych. 7. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w wyniku długotrwa- łego unieruchomienia 8. Możliwość wystąpienia zakażeń dróg moczowych spowodowanych założonym cewnikiem. 9. Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo- -naczyniowych w wyniku nadciśnienia tętniczego. 10. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z podawaniem leków.	Zapewnienie czystości skóry i śluzówek choremu. Niedopuszcze- nie do powstania przykurczy. Uruchamianie pacjentki. Poprawa apetytu. Uzupełnienie niedoborów płynów oraz pożywienia. Zmniejszenie oraz wyleczenie istniejących odleżyn. Zapobieganie powstaniu nowych odleżyn. Zmniejszenie dolegliwości bólowych. Poprawa samopoczucia. Zapewnienie poczucia bezpieczeń - stwa. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej. Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych. Obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej wartości 140 mm Hg. Zapobieganie powstaniu powikłań zawiązanych z podawaniem leków.	Toaleta ciała 1 raz dziennie i w razie potrzeby. Natłuszczanie skóry. Pielęgnacja jamy ustnej. Usuwanie zrogowaciałego naskórka. Zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Ćwiczenia czynne oraz bierne w stawach. Częsta zmiana pozycji ciała z zastosowaniem udogodnień Masaż. Wysadzanie na wózek. Zachęcanie do samodzielnego spożywania posiłków. Dieta wysokobiałkowa ze szczególnym uwzględnieniem: Urozmaicenia posiłków. Podawania pożywienia w małych objętościowo porcjach 5-6 razy dziennie. Zapewnienie odpowiedniej podaży płynów ok. 1,5 l/dobę. Estetyki podawania. Zwiększenia atrakcyjności potraw dobierając potrawy pod względem barwy (kolorowe) i smaku. Dbałości o właściwą atmosferę i nastrój podczas posiłku. Jedzenie w towarzystwie. Eliminacji niechcianych zapachów. Konsystencja i temperatura pożywienia dostosowana do potrzeb chorej. Zapoznanie chorej ze znaczeniem stosowanej diety. Zastosowanie w miejscu wystąpienia zaczerwień Alantavitu. Zmiana opatrunku 1 x dziennie. Przepłukanie rany płynem aseptycznym. Zastosowanie Granufleksu na ranę odleżynową. Stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: oliwki Banbino. Zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, kliny pod plecy, ochraniacze na łokcie i pięty. Zmiana pozycji pacjenta co 2 godziny. Zwiększenie podaży białka. Ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała. Zapewnienie czystości i suchości skóry. Ograniczenie ekspozycji na wilgoć okolic narażonych na powstanie odleżyn poprzez założenie pieluchomajtek. Zastosowanie materaca p/odleżynowego. Uzupełnienie karty obserwacji pacjentów zagrożonych wystąpieniem odleżyn. Przeprowadzenie wywiadu określającego lokalizację i nasilenie bólu. Zapewnienie pozycji odciążającej zajęte procesem chorobowym stawy, zastosowanie udogodnień. Zachęcanie do częstych zmian pozycji - pomoc w poruszaniu się w łóżku poprzez podtrzymywanie obrzękniętych stawów, unikanie gwałtownych ruchów. Podawanie zleconych przez lekarza leków przed przystąpieniem do czynności związanych z ruchem. Podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim. Dbałość o regularne przyjmowanie posiłków, płynów oraz leków. Wsparcie psychologiczne. Okazanie zrozumienia, troski, akceptacji i miłości. Odwrócenie uwagi od negatywnych przeżyć przez wypełnienie czasu wolnego; czytanie książek, rozmowa na róże tematy. Chwalenie za każdą udaną czynność podjętą samodzielnie przez pacjentkę. Uniesienie kończyn dolnych powyżej tułowia o 20 stopni. Pomiar obwodu kończyn powyżej kostki. Systematyczne ćwiczenia oddechowe. Pobudzanie pompy mięśniowej poprzez specjale ćwiczenia kończyn dolnych polegających na obracaniu stopami, podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi masarzu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy pomocy szczotki. Wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez założenie opaski elastycznej. Masaż kończyn dolnych. Podanie na zlecenie lekarza leków p/zakrzepowych. Okresowa kontrola zalegania moczu poprzez ocenę wielkości pęcherza moczowego. W trakcie opróżniania worka z moczu obserwacja barwy, zapachu, przejrzystości moczu. Pobieranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego na zlecenie lekarza. Kontrola CTK 1 x dziennie rano. Modyfikacja stylu życia, która obejmuje: - normalizację masy ciała - ograniczenie spożycia soli - zwiększenie podaży jarzyn i owoców - ograniczenie spożycia kawy - zwiększenie aktywności fizycznej. Podanie na zlecenie lekarza leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi. Obserwacja reakcji pacjentki podczas podawania leków i po jego podaniu - - ok. 1 h.	Realizacja opieki zgodnie z planem. Między godziną 7^15a 8^00 wykonano toaletę ciała w łóżku. Po umyciu i dokładnym osuszeniu skóry, natłuszczono ciało oliwką Banbino. Wykonano toaletę jamy ustnej za pomocą szpatułki z gazą, nasączoną Nystatyną. Zmieniono pieluchomajtki, a skórę pośladków i pachwin wysmarowano maścią Alantavit, zabezpieczającą przed maceracją naskórka. Dokonano wymiany bielizny osobistej i pościelowej na świeżą. Skóra i śluzówki zachowane w czystości. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Wykonano ćwiczenia czynne i bierne w stawach z rehabilitantką. Po wykonaniu toalety porannej wysadzono pacjentkę na wózek. Posiłki spożywa samodzielnie, bez pomocy. Po położeniu do łóżka, co 2 godziny zmieniano pozycje ciała. Wykonano masaż kończyn górnych i dolnych. Brak przykurczów. Zachowana ruchomość kończyn górnych. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Podczas podawania i karmienia pacjentki zadbano aby posiłki były urozmaicone, atrakcyjne wizualnie, podawane estetycznie, mało ale często oraz o właściwą atmosferę i nastrój. Wyeliminowano nieprzyjemne zapachy. Pacjenta wypiła ok. 1 l płynów w ciągu doby, oraz pożyła ok. 5 posiłków o całkowitej masie kalorycznej 1700 kcal. Zapoznano podopieczną ze znaczeniem podawanej diety. Ilość spożytych posiłków w stosunku do dnia poprzedniego jest wciąż niezadowalająca. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Po wykonaniu toalety ciała, dokładnie osuszono skórę i nałożono w miejscach chorobowo zmienionych maść Alantavit. Z odleżyny II^0 usunięto stary opatrunek, przepłukano 0,9% roztworem soli fizjologicznej oraz Octeniseptem, zabezpieczono skórę wokół rany maścią cynkową, na miejsca chorobowo zmienione zastosowano maść Granufex żel poczym założono nowy opatrunek. Pozostałe części ciała natłuszczono oliwką Banbino. Zastosowano materac p/odleżynowy oraz zmieniano regularnie co 2 godziny pozycję ciała z zastosowaniem uwodnień: podpórek, poduszek, wałków. Zastosowano pieluchomajtki, mocz odprowadzany jest przez cewnik Foleya do worka. W diecie uwzględniono większe zapotrzebowanie na białko. Uzupełniono kartę pielęgnacji chorego zagrożonego wystąpieniem odleżyn oraz z odleżynami. Zaczerwienienia zmniejszyły barwę się z koloru różowego na blado- -różowy. Rana odleżynowa zmniejszyła się ze średnicy 20/24,5 cm na 20/24 cm, goi się przez ziarninowanie. Brak nowych odleżyn. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ustalono lokalizację bólu i nasilenie bólu -w okolicy lęBól przewlekły, nasilający się wieczorem. Odciążono stawy objęte procesem chorobowym poprzez zastosowanie udogodnień typu wałki i poduszki. Mimo oporu udało się zachęcić pacjentkę do częstych zmian pozycji z pomocą pielęgniarek. Przed przystąpieniem do czynności związanych z ruchem podano na zlecenie lekarza Apap 1 x R oraz Ketonal 100 mg x W. Dolegliwości zmniejszyły się. Leczenie długofalowe. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zadbano o to, aby posiłki, płyny były regularnie przyjmowane. Wdrożono oddziaływanie terapeutyczne: wsparcie psychologiczne, okazanie zrozumienia, akceptacji, troski i miłości, wypełnienie czasu przez czytanie książek, długie rozmowy na różne tematy, pochwała za samodzielnie wykonane czynności. Samopoczucie pacjentki poprawiło się. Podopieczna nabrała zaufania do pielęgniarek, chętnie podejmuje rozmowę, częściej się uśmiecha. Realizacja opieki zgodnie z planem. Wykonano ćwiczenia mające na celu pobudzenie pompy mięśniowej. Wykonano masaż kończyn dolnych techniką ugniatania. Zastosowano ćwiczenia oddechowe. Podano na zlecenie lekarza Heparynę 1 x R o godz. 8^00i Polocard 75 mg 1 x W. Brak objawów wskazujących na wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dokonano kontroli zalegania moczu poprzez ocenę wielkości pęcherza moczowego. Dokonano obserwacji barwy, zapachu moczu podczas opróżniania worka. Pobrano mocz na posiew. Brak objawów towarzyszących zakażeniu dróg moczowych. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. CTK 100/70 mm Hg. Z diety wyeliminowano sól, nadmiar tłuszczów, zwiększono podaż jarzyn i owoców. Ograniczono spożycie kawy. Zwiększono również aktywność fizyczną poprzez włączenie pacjentki w czynności pielęgnacyjne ( przy pomocy pielęgniarek pacjentka obraca się na boki). Podano na zlecenie lekarza leki obniżające ciśnienie: Inhibace 5 mg 1 x R, Beto Zk 50 ml 1 x R, Kalipoz 1 x R, P, W. Leczenie długofalowe. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Nie zaobserwowano powikłań związanych z podawanymi lekami.

---