OSTRA BIEGUNKA U DZIECI

Definicja wg WHO: 3 lub > lużnych stolców w ciągu 12 h lub w tym samym czasie jeden płynny lub półpłynny stolec zawierający krew, rope lub śluz.

• Ostra - < 10 dni

• Przewlekająca się - 10-14 dni

• Przewlekła > 14 dni

Masa stolca :

• > 10 g/kg m.c. / 24 h - niemowleta

• > 200 g /24 h

Przyczyny:

1. zakażenia jelitowe - enteralne

• zakażenie wirusowe - najczęstsze - 70-80%

• rotawirusy

• adenowirusy

• norwalk wirusy

• astrowirusy

• rzadko koronawirusy i enterowirusy

• zakaż. Bakteryjne

• salmonella

• shigella

• enteropatologiczne szczepy E.coli

• campylobacter jejuni

• yersinia enterocolityca

• Vibrio cholerae

• zakaż. Pasozytniecze

• lamblia intestinalis

• entamoeba histolytica

• zazwyczaj pasozytnicze przechodza w przewlekłe

• z. grzybicze

• candida albicnas

2. B. pozajelitowe

• zapalenie wyrostka

• zapalenie ucha środkowego

• zakażenie ukł oddehcwego

• zakażenie d.moczowych

3. Zartucia pokarmowe

• S.aureus A,B,C,D,e

• Clostridium perfringens A, C

• Bacillus ceraerus

4. Nieswoiste zapalenie jelit

• CD

• CU

• Ch. Schoenleina-Henocha

• Rzekomobłoniaste zapalenie jelit gł. Po Dalacinie

• Nietolerancja białek pokarmowych

5. Czyniki jatrogenne

• antymetabolity

• antybiotyki

• środki przeczyszczające

6. Błędy dietetyczne

• niedożywienie

• przekarmienie

• nadmiar tłuszczów

• przedwczesne włączenie do diety glutenu

Następstwa:

1. odwodnienie

• izotoniczne

• hipotoniczen

• hipertoniczne - wieksza utrata elektrolitów niż wody

nawadnianie doustne w zalezności od poziomu K+

2. kwasica metaboliczna

• zaburzenia świadomości

• oddech Kussmaula

1. zaburzenie czynności i uszkodzenie narzadów wewnetrznych

• OUN - zaburzenia świadomosci

• Nerki - sdkapomocz, bezmocz

• Watroba - obniżenie czyyności detoksykacyjnych, Zaburzenie przemiany azotu

Niektóre leki probiotyczne skracają czas ostrych biegunek np. o ok.10 h

1. zaburzenia elektrolitowe

• hiponatremia lub hipernatermia

• hipokaliemia

• hipokalcemia

ODWODNIENIE

• gwałtowny spadek masy ciała

• powyższenie temp. Ciała - może nie musi, jak zakażenie

• utrata elastyczności skóry - fałd na podbrzuszu ujety w place, i patrzeć jak się odkształca , pozostaje odcisk palców = skóra plastelinowa

• suchość błony sluzowej jamy sutnej, języka (kołkowy), krtani

• zapedniete ciemiączko - poniżej kości pokrywy czaszki

• zapadniecie gałek ocznych

• zaostrzenie rysów twarzy

• suchość spojówek - płacz bez łez

• wargi kolory karminowego

• skapomocz, bezmocz




POSTĘPOWANIE

1. faza rehydratacji - nawadnianie

• nawadnianie i.v. - ciężkie odwodnienie

• wstrząs - ostra biegunka

• przez pierwsze 3-4 h tylko płyny p.o. - najlepiej doustne płyny nawadniające = DPN, może tez ew. byc woda, woda z glukozą

• l dawka DPN : 50 - 100 ml/kg/4 h + 5-10 ml/kg po każdym stolcu lub wymiotach

• małymi porcjami

• płyny schłodzone

• w DPN st. Na = 60 mmol/l (?)

• DPN ==> Orsalit, Gastrolit, rolidral (ten z dodatkiem probiotyku Lactobacillus rhamnosus G - 2 saszetki w 200ml wody rozp.), Hipp ORS 200

• nie podawac leków p/wymiotnych

• ewentualnie jogurt, mus jabłkowy, herbatka (przy herbatce moga jak bgeda wymioty moga przypominac wymioty fusowate)

• nie dawać - soków owocowych, coca-coli, napojów gazowanych - moga prowadzic do biegunki osmotycznej

2. faza wczesnej realimentacji - 3-4 h po f. rehydratacji , pokarm doustnie

• leczenie podtrzymujące - kontynuacja DPN i elektrolitów

• dajemy do jedzenia to co prze wyst. biegunki

• Ze względu na rzadkie obecnie wystepowanie wtórnej nietolerancji laktozy nie ma wskazan do rutynowego stosowania preparatów ubogo- lub bezlaktozowych u dzieci chorych na ostrŕ biegunke. .Zastosowanie tych preparatów mozna rozwazyç w przypadku istotnego nasilenia sie biegunki po wprowadzeniu pokarmów mlecznych i równoczesnego potwierdzenia nietolerancji laktozy(obecnosc substancji redukujących w kale >0,5% i pHstolca <5,5). .Nie ma wskazan do rutynowego stosowania preparatów nie zawierajacych bialek mleka krowiego.

3. stosowanie antybiotyków - jedynie w okreslonych przypadkach np. jak współistnienie zapalenia płuc, ucha srodkowego najczęsciej nie dawac antybiotyków, bo gł sa to zakażenia wirusowe

4. unikanie stosowanie jakichkolwiek leków p-wbiegunkowych

Wskazania do nawadniania I.V.

• ciężkie odwodnienie

• wstrząs

• nieprzytomny

• niedrozność ukł. pok.

• uporczywe wymioty mimo nawadniania p.o.

• niepowodzenie nawadniania doustnego

Schemat postepowania:




Zapotrzebowanie dobowe na wode ml/kg

noworodek 120

<10kg 100

10-20 kg 1000 + 50 ml/kg powyżej 10 kg

> 20kg 1500 + 20 ml/kg powyżej 20 kg

podawanie elektrolitów:

Na+ K+

noworodek 2 2 mmol/l

<10kg 2-2,5 2 mmol/l

10-20 kg 1,5-2 2 mmol/l

> 20kg 1,2-1,5 2 mmol/l




• potas podajemy bardzo wolno

• 1 ml 10 % NaCl = 1,7 mmol

• 1 ml 15 % KCl = 2 mmol ( 1 mmol K+ = 0,5 ml 15% KCl); dajemy 1-3 mmol K+ / kg

• stęznie K+ w płynie kiroplówkowym nie wyższe niz 20-40 mmol/l/; nie przekroczyć 3 mmol/l/kg !!!

Kwasica metaboliczna

1 ml 8,4 % NaHCO3 = 1 mmol HCO3

1 mmol HCO3 = BE x 0,3 x m.c. kg

np. -10 x 0,3 x 6,5 kg = 19,5 mmol HCO3 = 19,5 ml --> podjaemy połowe czyli 10 ml 8,4 % NaHCO3 ( bo nie nalezy wyrównywac niedoborów HCO# do konca, organizm powinien sie tez sam powyrównywać :)

Wstrząs

• z "ręki" 8,4 % NaHCO3 1-2 mmol/kg rozcieńczyc 1:4

• 5% albuminy lub r-r Ringera 20 ml /kg przez 30-60 min

• inne płyny

Leki p/biegunkowe, p/drobnoustrojowe - nie stosowac

• leki adsorbujące toksyny

• węgiel aktywowany

• leków hamujących motorykę p.pok. bo powikłania

• nie stos, tez salicylanu Bi

Leki przeciwbiegunkowe

W ostrej biegunce u dzieci nieuzasadnione, aczkolwiek niestety często praktykowane, jest stosowanie leków przeciwbiegunkowych, do których należą:

• leki adsorbujące toksyny bakteryjne (np. smektyn dwuoktanościenny, preparaty kaolinowo-pektynowe, węgiel aktywowany, atapulgit)

• leki hamujące motorykę przewodu pokarmowego (np.loperamid)

• leki przeciwwydzielnicze(salicylan bizmutylu).

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i koszt tych leków są większe niż klinicznie niewielka korzyść z ich stosowania u dzieci.

Biegunka ma zazwyczaj charakter samoograniczający sie - dlatego najczesciej nie stosuje sie antybiotyków

Stosowanie antybiotyków może:

• zwiększac ryzyko nosicielstwa Salmonella

• selekcja szczepów opornych

• biegunka poantybiotykowa

• rzekomobłoniaste zap. jelit

Wskazania do badań mikrobiologicznych

• krwista biegunka

• przewlekająca sie

• podejrzenie cholery

• ciężki przebieg

• względy epidemiologiczne

• laktoferyna lub duza leukocytoza w stolcu

Kiedy antybiotyki:

• temp. powyżej 38st.C + jedno z poniższych:

• krwista bieg.

• podwyższenie leukocytów w stolcu

• laktorefyna w stolcu

• zakażenie Salmonella, Shigella , Yersinia - leczenie 5-7 dni - nie leczyć jak lekki przebieg i przed wyst. biegunki dziecko było całkowicie zdrowe

• E.coli, C.jejuni

• Giardia lamblia

• C.difficile: <10 r.ż. - metronidazol .p.o.

• >10 r.ż. wankomycyna

• ok. 10 dni




Stany podwyższonego ryzyka uogólnionego zakażenia:

• < 3rz lub > 65 rz

• wrodzone lub nabyte niedobory odporności

• immunosupresja

• sztuczne zastawki serca

• nieswoiste zapalenie jelit

• niedokrwistość

• mocznica

• hipoproteinemia

• niedożywienie

Biegunka rotawirusowa:

• okres wylęgania - 48-72 h

• gł. w okresie jesienno-zimowym

• duza zakażność

• wyst. wymioty a następnie po kilku h strzelające wodniste stolce

• mogą pożniej wystąpic tez objawy nieżytowe górnego ukł odd.

• oraz przejściowa nietolerancja laktozy

• wyst. niewielki stopień odwodnienia




1

---