Znieczulenie ogólne

Znieczulenie-definicja

• Jest to odwracalne zniesienie czucia bólu w całym ciele bądź w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych

Znieczulenie -podział

• Ogólne-wpływowi anestetyku poddane zostają wszystkie narządy i tkanki;odwracalnie zniesiona czynność OUN

• Dożylne

• Wziewne(proste lub złożone)

• Mieszane

• Miejscowe(przewodowe)-wpływowi anestetyku poddana jest tylko część narządów i tkanek;odwracalne zniesienie czynności na obwodzie lub na poziomie rdzenia

Elementy składowe znieczulenia ogólnego

• Hypnosis-sen

• Analgesio-zniesienie bólu

• Areflexio-zniesienie odruchów

• Relaxatio musculorum-zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych

Etapy znieczulenia ogólnego

• Wprowadzenie do znieczulenia(indukcja)

• Podtrzymanie znieczulenia

• Wyprowadzenie ze znieczulenia(budzenie)

Środki znieczulenia ogólnego

• Anestetyki wziewne

-gazy

-ciecze lotne

• Anestetyki dożylne

• Barbiturany

• Niebarbituranowe

• Środki przeciwbólowe

• głównie opioidy

• NLPZ,paracetamol

• Środki zwiotczające

• Depolaryzujące

• niedepolaryzujace

• Inne leki wspomagające

-benzodiazepiny

-neuroleptyki

-atropina

-inhibitory AchE

 Anestetyki wziewne

 Podział anestetyków wziewnych

• Gazy:

• N2O

• Ksenon

• Pary:

• Halotan

• Enfluran

• Izofluran

• Sewofluran

• Desfluran

Mechanizm działania anestetyków

• Nie jest do końca wyjaśniony

• Znieczulenie ogólne jest powodowane przez odpowiednie stężenie(ciśnienie cząsteczkowe,prężność)danego środka w mózgu a jego głębokość jest wprost proporcjonalna do tego parametru

• Powstałe zmiany w OUN są specyficzne i odwracalne

• Farmakologiczna reakcja na anestetyki wziewne zależy od dawki.Stężenie środka we krwi decyduje o jego ciśnieniu cząsteczkowym w mózgu,a oba te stężenia zależą od:

• Wielkości wentylacji

• Perfuzji płuc  przez krew

• Rozpuszczalności we krwi,płynach ustrojowych,tkankach  

• Anestetyki mają wysokie powinowactwo do tłuszczowców co daje im możliwość rozpuszczania sie w błonie komórkowej każdego neuronu(szczególne powinowactwo do układu siatkowatego pnia mózgu)

• Istnieją różne teorie mechanizmu działania:

• Teoria kanałów jonowych

• Teoria hydratów

• Teoria biochemiczna 

MAC-minimal alveolar concentration

• Jest to minimalne stężenie pęcherzykowe w warunkach normalnego ciśnienia przy którym u 50% populacji brak jest reakcji obronnej na bodziec bólowy(nacięcie skóry lub drażnienie eprądem elektrycznym)

• Koreluje liniowo z lipofilnością

• Im niższe MAC dla danego anestetyku tym większa jest siła jego działania

Rozpuszczalność we krwi

• Jest definiowana jako stosunek stężenia anestetyku w 2 fazach które znajdują się w równowadze-współczynnik rozpuszczalności krew/gaz opisuje jak rozdzielił sie lek pomiędzy te dwie fazy po osiągnięciu stanu równowagi.W stanie równowagi ciśnienia cząstkowe anestetyku są sobie równe,ale stężenia różne.

• Im większa rozpuszczalność tym większy współczynnik rozdziału krew/gaz a im mniejsza rozpuszczalność tym wsp.mniejszy

• Odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy rozpuszczalnością a szybkością indukcji/wyprowdzania

Cechy idealnego anestetyku wziewnego

• Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych zapach

• Szybka, łagodna indukcja

• Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz (szybka indukcja i szybkie wybudzenie)

• Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie wchodzący w reakcje chemiczne z elementami układu

• Niepalny i niewybuchowy

• Zapewnienie podstawowych komponentów znieczulenia

• Nie podlegający przemianom metabolicznym, całkowita eliminacja przez płuca

• Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia i oddychania

Podtlenek azotu

• Dobry analgetyk, słaby anestetyk

• MAC około 105%

• Podczas znieczulenia stosowany w mieszaninie z tlenem max. 70%

• Nie zapewnia sam odpowiedniego poziomu anestezji (trzeba dodac dodatkowo anestetyk lub opioid)

• Przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych

• Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia hipoksja dyfuzyjna

• Przeciwwskazania: odma, niedrożność jelit, zator powietrzny

Halotan

• Współczynnik rozpuszczalności krew/gaz 2,5

• Zwiększa istotnie przepływ mózgowy krwi

• Zmniejsza narządowe przepływy krwi

• Nie drażni dróg oddechowych, nie nasila wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym

• Rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli

• Depresyjny wpływ na mięsień sercowy, zwalnia AS, bo hamuje układ bodźcoprzewodzący

• Poprawia perfuzję podwsierdziową

• Działa synergistycznie z beta-blokerami

• Może w stężeniu pow 1 MAC dać zwiotczenie mięśnia macicy

• Nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających

• Hepatotoksyczność

Enfluran

• Współczynnik rozdziału krew/gaz 1,9

• Jego metabolit toksyczny dla cewek nerkowych

• Mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym

• Zmniejsza kurczliwość i rzut serca

• Zmniejsza systemowy opór obwodowy i ciśnienie tętnicze

• W mniejszym stopniu niż halotan blokuje odruch z baroreceptorów

• Słabo aktywuje układ bodźcoprzewodzący w sercu - mniej arytmii w obecności katecholamin

• Słabiej zwiększa przepływ mózgowy, słabsze działanie tokolityczne

• Hepatotoksyczność

Izofluran

• Drażniący zapach

• Współczynnik rozdziału krew/gaz 1,4

• Metabolit może być nefrotoksyczny

• Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego (mniej od w/w)

• Nie wpływa na przepływ mózgowy

• Na macicę wpływa nieznacznie

• Wzmaga działanie środków zwiotczających

Sewofluran

• Przyjemny zapach

• Współczynnik rozdziału krew/gaz 0,65

• Nie drażni dróg oddechowych

• Anestetyk z wyboru do zabiegów ambulatoryjnych

• W obecności wapnia powstaje między innymi toksyczny czynnik A dla cewek nerkowych, hepatocyta, a nawet neurocyta

• Zmniejsza rzut serca i ciśnienie tętnicze

• Nie wpływa istotnie na układ bodźcoprzewodzący, ale zaburza odpowiedź z baroreceptorów na hipotensję

• Poniżej 1,5 MAC nie zwiększa przepływu mózgowego

 
 
 

Desfluran

• MAC 6,0

• Niski współczynnik rozdziału krew/gaz

• Nieprzyjemny zapach

• Daje ślinotok, kaszel, zatrzymanie oddechu, kurcz głośni

• Nie ulega biotransformacji w ustroju

• Powoduje spadek systemowego oporu obwodowego i wzrost akcji serca

• Wzrost OCR i ciśnienia w tętnicy płucnej

• Nie daje zaburzeń rytmu serca

• Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego autoregulację

• Nie działa tokolitycznie

 
Anestetyki dożylne

 Tiopental

• Dawka 4-6mg/kg powoduje utratę przytomności w 30s i jej powrót po 7-10 minutach

• Obniża ciśnienie krwi, bo spadek kurczliwości mięśnia serca i spadek powrotu żylnego - rozszerza naczynia pojemnościowe

• Nie wskazany w niewydolności serca i w hipowolemii

• Depresja ośrodka oddechowego

• Uwalnia histaminę (kurcz oskrzeli!, czasem rumień skurny, zapaść sercowo-naczyniowa)

• Działanie protekcyjne na OUN (stosowane w neurochirurgii  w formie stałej infuzji)

Metohexital

• Powoduje częściową aktywację OUN (przeciwwskazany w padaczce)

• Daje mniejszy niż tiopental spadek ciśnienia tętniczego i kurczliwości mięśnia sercowego

• Daje hipowentylację z krótkimi okresami bezdechu

• Dawka 1-1,5mg/kg iv

• W małym stopniu wywołuje reakcje alergiczne

Ketamina

• Jedyny dożylny dobry analgetyk wśród anestetyków

• Służy do indukcji, ale może też być anestetykiem podstawowym w niewielkich operacjach powierzchownych

• Daje anestezję zdysocjowaną (jedne struktury w OUN hamuje, a inne pobudza)

• Utrata przytomności po 30-40s i powrót po ok. 15 minutach

• Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zapotrzebowanie mózgu na tlen

• Podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• Wzrost akcji serca, wzrost ciśnienia systemowego krwi i wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej bo wzrost wydzielania noradrenaliny i zniesienie hamującego odruchu z baroreceptorów

• Kardiodepresyjny w głębokiej hipowolemii lub przy blokadzie współczulnej

• Dawka 1-2mg/kg iv, 5-10mg/kg im

• Działania uboczne: wzrost wydzielania gruczołów ślinowych, pobudzenie psychoruchowe, wzmożone napięcie mięśniowe, ruchy gałek ocznych

Etomidat

• Działa szybko i krótko

• Działa na OUN przez kompleks GABA

• Nie ma właściwości analgetycznych

• Obniża zapotrzebowanie mózgu na tlen i obniża mózgowy przepływ krwi

• Nieznacznie działa depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy (polecany u chorych z dużym ryzykiem sercowym)

• W małym stopniu znosi rekację współczulną na rękoczyny jak intubacja i laryngoskopia

• Dawka 0,3mg/kg iv

• Mogą być mioklonie aż do drgawek

• Wzrasta częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów

• Przy wstrzykiwaniu ból żyły

Propofol

• Stosowany do indukcji i podtrz

• ymywania znieczulenia

• Utrata przytomności po 40s

• Metabolizowany w wątrobie

• Nie ma właściwości przeciwbólowych

• Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi

• Mechanizm działania - powinowactwo do kompleksów receptorów GABA

• Działa kardiodepresyjnie, szczególnie obniża ciśnienie krwi

• Obniża częstość oddechów i pojemność oddechową aż po bezdech

• Dawki:

• Indukcja 2-2,5mg/kg

• Podtrzymanie 0,1-0,2mg/kg*min

• Nie powinien być podawany chorym uczulonym na białko jaja kurzego, względnie w hiperlipidemii i zapaleniu trzustki

• Ból przy podawaniu

• Szybka redystrybucja i brak kumulacji

 
 
 
 
 

Leki przeciwbólowe

Opioidy

• Należą tu fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, trefentanyl, ramifentanyl

• Indukują i podtrzymują znieczulenie

• Działanie przeciwbólowe

• Dają senność, niekiedy euforię

• W dużych dawkach utrata przytomności i niepamięć

• Obniżają metabolizm i przepływ mózgowy krwi

• Niewielkie zmiany w kurczliwości mięśnia sercowego

• Niewielki spadek systemowego oporu obwodowego (do stosowania u chorych z ryzykiem sercowym)

Inne działania opioidów

• Depresja oddechowa

• Po dużych dawkach sztywność mięśni klatki piersiowej i brzucha

• Pooperacyjne nudności i wymioty

• Spadek motoryki jelit, wzrost napięcia ściany jelita, wzrost ciśnienia w przewodzie żółciowym wspólnym

• Po długotrwałej infuzji kumulacja, co stanowi zagrożenie pooperacyjne - wyjątek remifentanyl i trefentanyl: mają krótki czas działania i brak kumulacji

• Dawki do indukcji: fentanyl 2-8ug/kg, sufentanyl 0,2-0,8ug/kg, alfentanyl 10-75ug/kg

 Benzodiazepiny

 Stosujemy tutaj:

• Diazepam

• Lorazepam

• Midazolam

• Wspomagają anestezję, wiążą sie z receptorem GABA w OUN

• Metabolizowane w wątrobie

• Midazolam: t1/2 2-4h, daje niepamięć, sen, działanie przeciwdrgawkowe, obniża niapięcie mięśni, uspokojenie, zniesienie lęku, zmniejsza metabolizm i przepływ mózgowy, szczyt działania po 2-3 minutach, daje umiarkowany spadek ciśnienia krwi (niewielkie obniżenie rzutu serca i spadek systemowego oporu obwodowego, AS constans), dawka do indukcji 0,15-0,35mg/kg

 Środki zwiotczające

Podział ze względu na mechanizm działania

1.niedepolaryzujące-łączą sie z rec.cholinergicznym w błonie synaptycznej komórki mięśniowej i są tam fałszywymi przekaźnikami (nie wyzwalają potencjału czynnościowego a blokują dostęp ach do rec.)Działanie to trwa kilkanaście-kilkadziesiąt minut

2.depolaryzujące-podobnie do Ach łaczą sie z rec powodując najpierw uogólnioną depolaryzację ale nie rozkłaada ich AchE=>przewlekły stan depolaryzacji uniemożlwiający powstanie kolejnych skurczów.Działanie to trwa kilka min.

Środki niedepolaryzujące

Są to:

-d-tubokuraryna

-alkuronium

-pankuronium

-piperkuronium

-werkuronium

-atrakurium

-cisatrakurium

-miwakurium

-rokuronium

Środki niedepolaryzujące

Ich działanie może być odwrócone przez leki antycholinesterazowe, które powodują wzrost acetylocholiny w sąsiedztwie i wyparcie leku z receptora (neostygmina, pirydostygmina, edrofonium). Przed ich podaniem stosujemy atropinę by zapobiec nadmiernej aktywacji układu przywspółczulnego (bradykardia, skurcze mięśni gładkich, wzrost perystaltyki, ślinotok, wzrost wydzielania gruczołów oskrzelowych, skurcz pęcherza moczowego, rzadziej skurcz oskrzeli) 

D-tubokuraryna

• Pełne zwiotczenie w dawce 0,5/kg iv,blok po 3 min trwa 35-60 min

• Powoduje blokade współczulną zwojów nerwowych (hipotensja)

• Łączy sie z albuminami osocza

• Uwalnia histaminę

• Obecnie stosowana niechętnie

Alkuronium

• Działanie szybsze i krótsze niż po kurarze

• Niewielki spadek ciśnienia

• Łączy sie z albuminami osocza

• Dawka:0,15-0,3mg/kg

• Uwalnia histamine w niewielkim stopniu

Pankuronium

• Dawka:0,05-0,1mg/kg działa 30 min

• W 30% wydalany przez nerki

• Nie uwalnia histaminy

• Daje wzrost AS i RR przez działanie antycholnegiczne i adrenergiczne

• Stosowny chętnie u chorych z astmą,w kardiochirurgi

Piperkuronium

• Dawka:0,08-0,1mg/kg działa do 35 min

• Nie wpływa na uklad sercowo-naczyniowy

• Nie uwalnia histaminy

• Stosowany podczas rozleglych zabiegów,w IT celem ułatwienia sztucznej wentylacji

Wekuronium

• Dawka 0,05-0,1mg/kg daje efekt po 2 min na ok.15-25 min

• Nie kukuluje sie

• Nie wpływa istotnie na układ sercowo-naczyniowy

• Nie uwalnia histaminy

• Metabolizowany w wątrobie

Atrakurium

• Dawka:0,3-0,5mg/kg,działa ok 20 min

• Nie potrzeba do eliminacji leku nerek,wątroby bo ulega on hydrolozie nieenzymatycznej

• Uwalnia histaminę

• Ma depresyjny wpływ na układ krążenia

• Metabolit ma właściwości drgawkotwórcze(nie stosować w neurochirurgii,w padaczce

 Cisatrakurium

• Izomer w/w,

• Nie uwalnia histaminy

• Dawka:0,1-0,2mg/kg,działa 60 min

Miwakurium

• Dawka 0,08mg/kg działa 12-20 min

• Brak kumulacjji

• Uwalnia histaminę

• Do rozkładu potrzebna jest esteraza osoczowa

Rokuronium

• Dawka:0,9-1,2mg/kg

• Działa szybko

• Nie wpływa na uklad sercowo-naczynowy

• Nie uwalnia histaminy

 Środki depolaryzujące

Jest to suksametonium (chlorsukcynylocholina)

• jest rozkładana przez hydrolize przez pseudocholinesterazę w osoczu gdzie dyfunduje z rejonu płytki motorycznej

• Wskazania:

-intubacja dotchawicza szczególnie u pajentów z niedrożnością jelit i pełnym żołądkiem

-nastawianie złamań kości

-krótkie zabiegi endoskopowe

-kurcz krtani

-wstrząs elektryczny

Diałania uboczne i przeciwwskazania

Działania uboczne:

-HIPERKALIEMIA

-pobudzenie zwojów układu autonomicznego i muskarynowych

-Podwyższone ciś.śródgałkowe

-bóle mięśniowe

-mioglobinuria

Przeciwwskazania:

• Nietypowa esteraza cholinowa

• Hiperkaliemia

• Liczne urazy,długotrwałe unieruchomienie

• Choroba poarzeniowa

• Złośliwa hipertermia

• Miotonie,dystrofie mięśniowe

 Dawka sukcynylocholiny do intubacji

1-1,5mg/kg iv

Aparat do znieczulenia ogólnego-skład

1.źródło gazów(butla lub zasilanie centralne)

2.przepływomierz(rotamer,l/min)

3.parowniki(dla cieczy anestetycznych)

4.układ oddechowy

    -worki oddechowe

    -rury doprowadzajace i odprowadzające do  worka

    -zastawki jednokierunkowe

    -pochłaniacz CO₂

_-nawilżacz

 Aparat do znieczulenia ogólnego-podział układów

całkowicie 

tak 

zamknięty 

częściowo 

tak 

półzamknięty 

nie 

tak 

półotwarty 

nie 

nie 

otwarty 

Oddech zwrotny 

Worek oddechowy 

Układ anestetyczny

 Układ otwarty

• Gaz jest doprowadzany do dróg oddechowych wraz z powietrzem atmosferycznym

• Stały kontakt układu z powietrzem atmosferycznym(worek oddechowy nie jest potrzebny,oddech zwrotny niemożliwy,nie można korygować wielkości oporów przepływu i eliminacji CO2)

• Obecnie nie stosowany

• Przykłady:

• Maska Schimmelbuscha

• Łopatka Boyle'a-Daviesa

 Układ półotwarty

• Nośnikiem anestetyku jest świeży gaz

• Wdychany gaz i powietrze wydechowe są od siebie ściśle oddzielone(zastawka jednokierunkowa),oddech zwrotny nie występuje a całe powietrze wydechowe płynie do atmosfery lub urządzenia odssysającego,pochłaniacz CO2 nie potrzebny

• Zastosownie wyłącznie w pediatrii

 Układ półzamknięty

• Najpopularniejszy

• Umożliwia znieczulenie z użyciem małych przepływów gazów

• Po eliminacji CO2 następuje oddech zwrotny wydychanych gazów

• Zalety:

• Skuteczne nawilżenie i ogrzanie gazów

• Nie narażanie personelu i środowiska

• Niskie zużycie anestetyku bo nastawiony przepływ gazów jest większy niż podaż gazów do płuc

• Wady:

• Niebezpieczeństwo nieszczelności układu i niedoboru świeżych gazów,dyfuzji par i gazów przez układ rur i absorbentów,niedokładności przepływomierzy i parowników

Układ zamknięty

• Wydychane powietrze nie dostaje się do atmosfery,lecz po usunięciu CO2 jest ponownie wdychane

• Do układu dostarczany jest O2 w ilości zaspokajającej zapotrzebowanie metaboliczne oraz anestetyk w ilości zużytej przez chorego

• stale kontrolować Trzeba stęzenie O2 w mieszaninie wdechowj

• obowiązkowo pochłaniacz CO2 i kapnograf w układzie

Monitorownie podczas znieczulenia ogólnego

• Kliniczny nadzór

• Czynność układu krążenia

• Czynność układu oddechowego

• Temperatura ciała

• Wydalanie moczu

• Zwiotczenie mięśni

Powikłania znieczulenia ogólnego

• Oddechowe

• Krążeniowe

• Zaburzenia diurezy

• Zaburzenia neurologiczne

• Nudności i wymioty

• Zaburzenia regulacji temperatury

---