KARMIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK

DEFINICJA KARMIENIA PRZEZ ZGŁĘBNIK- jest to podawanie przygotowanego pokarmu płynnego lub półpłynnego za pomocą zgłębnika wprowa- zgłębnika wprowadzonego do żołądka lub jelita cienkiego.

ZGŁĘBNIKIEM (sondą) nazywamy giętkie lub sztywne przewo­dy o zróżnicowanej budowie (średnicy, kształcie, długości), wpro­wadzane do wnętrza organizmu. Jedynym warunkiem jego zastoso­wania jest zachowana czynność przewodu pokarmowego. Może być on wprowadzony do organizmu przez nos lub usta. Można przez niego podawać potrawy zbliżone do podawanych doustnie, ale muszą być odpowiednio rozdrobnione i upłynnione, lub też opraco­wane fabrycznie diety (np. Nutrison, Nutridrink, Peptison). Tole­rancja na podawane przez zgłębnik pokarmy uzależniona jest od jego umiejscowienia w przewodzie pokarmowym, im wyżej (dalej od żołądka) się znajduje, tym jest lepsza.

CEL KARMIENIA ZA POMOCĄ ZGŁĘBNIKA:

- dostarczenie niezbędnych do zachowania procesów życiowych składników pokarmowych.

Sonda może być wprowadzana do przewodu pokarmowego na czas kar­mienia albo pozostawiana na okres od 24 do 48 godzin.

WSKAZANIA DO KARMIENIA

W przypadku gdy pacjenci nie mogą przyjmować posiłków drogą doustną lub przyjmują niedostateczną jego ilość, stosuje się odżywianie za pomocą zgłębnika żołądkowego. Wskazane jest ono w przypadkach:

• zaburzeń połykania występujących w wyniku np. zabiegów operacyjnych;

• chorób psychicznych, np. jadłowstręt psychiczny;

• stanów zaburzeń przytomności;

• zaburzeń spowodowanych chemio- i radioterapią, np. brak apetytu, uporczywe wymioty;

• zmian neurologicznych powstałych wskutek urazu lub cho­roby.

PRZECIWWSKAZANIA DO WPROWADZANIA ZGŁĘBNIKA ŻOŁĄDKOWEGO:

• skrzywienie przegrody nosa;

• brak podniebienia twardego;

• niedawno przebyta operacja przełyku lub żołądka;

• brak odruchu gardłowego i odruchu połykania.

WYBÓR DROGI WPROWADZENIA SONDY PRZEZ USTA ZALEŻY OD NASTĘPUJĄCYCH CZYNNIKÓW:

- na życzenie pacjenta;

-założenie zgłębnika na krótki okres;

- rozmiar sondy jest zbyt duży w porównaniu ze światłem jamy ustnej

POWIKŁANIA, KTÓRE MOGĄ WYSTĄPIĆ PODCZAS KARMIENIA ZE MOCĄ ZGŁĘBNIKA ŻOŁĄDKOWEGO, DZIELIMY NA TRZY GRUPY:

I. POWIKŁANIA MECHANICZNE związane z rodzajem, właściwościami oraz położeniem zgłębnika:

1. Wysychanie i pękanie błony śluzowej jamy nosowej, g;ardła i jamy ustnej.

2. Stany zapalne jamy nosowej, gardła, uszu.

Oba te powikłania są efektem braku bodźca do wydzielania śliny, jakim jest przeżuwanie pokarmu oraz koniecznością oddychania przez usta.

3. Przerwanie ciągłości szwów pooperacyjnych w przełyku

4. Uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (w przypadku żylaków przełyku może to doprowadzić do masywnego krwotoku).

5. Przedziurawienie przełyku, któremu sprzyja obecność uchyłków, zwężeń przełyku.

6. Powstawanie nadżerek, odleżyn wzdłuż przebiegu zgłębnika w jamie nosowej, gardle, przełyku.

Wymienione wyżej cztery powikłania spowodowane są użyciem zbyt grubego w stosunku do światła przełyku i mało elast nego zgłębnika.

7. Ostre zapalenie zatok powstające w wyniku zatkania; przez zgłębnik ujścia zatoki, które może doprowadził powikłań następczych (zapalenia ucha środkowego, ropnia mózgu).

8. Zapalenie przełyku powstające w sprzyjających warunkach, np. wyniszczenia pacjenta, uporczywych wymiotów.

9. Zapętlenie zgłębnika powstające w wyniku stosowania; cienkiego i elastycznego przewodu.

10. Zatkanie zgłębnika - może powstać w wyniku podawania; zbyt gęstego pokarmu lub niewystarczającego przepłukania sondy po zakończeniu karmienia.

11. Wprowadzenie zgłębnika do dróg oddechowych.

12. Przypadkowe usunięcie zgłębnika przez pacjenta.

II. POWIKŁANIA METABOLICZNE - powstające na skutek nie widłowej ilości i jakości podawanego pożywienia, płynów, istniejących już zaburzeń spowodowanych zwiększonym katabolizmem itp.:

1. Przewodnienie.

2. Odwodnienie.

Oba te powikłania powstają w wyniku nieprawidłowej podaży wody i sodu w pokarmie.

3. Hipoglikernia - szczególnie u pacjentów przyjmujących insulinę.

4. Zaburzenia w składzie składników mineralnych, wita­min, niezbędnych kwasów tłuszczowych.

III. POWIKŁANIA SEPTYCZNE:

1. Zakażenie posiłku - może do niego dojść w wyniku roz­woju flory chorobotwórczej na skutek nieprawidłowego przechowywania mieszanek, ich przygotowywania, nie­przestrzegania zasad aseptyki.

2. Zachłystowe zapalenie płuc powstające w wyniku przedo­stania się treści żołądkowej do układu oddechowego.

U pacjentów z założonym zgłębnikiem na stałe bardzo ważna jest codzienna pielęgnacja jamy ustnej, po każdym posiłku ssanie cukierków o mocnym smaku, żucie gumy zapobiegające wysycha­niu błony śluzowej jamy ustnej. Istotne jest też regularne rozluź­nianie i mocowanie na nowo sondy, co zmniejsza ryzyko powsta­wania odleżyn na błonie śluzowej jamy nosowej i przełyku.

ZASADY OBOWIĄZUJĄCE PODCZAS KARMIENIA ZA POMOCĄ ZGŁĘBNIKA:

I. ZASADY ZWIĄZANE Z POŻYWIENIEM I PROCESEM ODŻYWIANIA:

1. Odżywianie przez zgłębnik w zakresie rodzaju, objętości i częstości podawania pożywienia odbywa się zgodnie ze zleceniami lekarza.

2. Wykonywanie pielęgnacji jamy ustnej zawsze przed kar­mieniem (np. w formie toalety), co zmniejsza odruchy wy­miotne.

3. Niepodawanie pokarmów o zmienionym wyglądzie (wy­trącony osad, zmieniona barwa) .

4. Karmienie przez zgłębnik powinno odbywać się w tych sa­mych godzinach, w których pacjent przyjmował normal­nie posiłki.

5. Karmienie pacjenta 5-7 razy dziennie.

6. Podawanie jednorazowo 200-300 ml pokarmu.

7. Podawanie pokarmów i płynów o temperaturze około 30°C.

WYZNACZANIE DŁUGOŚCI WPROWADZENIA ZGŁĘBNIKA ZA POMOCĄ OKREŚLENIA ODLEGŁOŚCI OD CZUBKA NOSA, PRZEZ PŁATEK UCHA, DO WYROSTKA MIECZKOWATEGO

8. Zapisywanie w dokumentacji ilości pokarmu podanego pacjentowi.

9. Wprowadzenie zgłębnika przed karmieniem wymaga zapewnienia pacjentowi około 2-5 minut odpoczynku przed jrozpoczęciem podawania posiłku.

10. Podawanie pokarmu może odbywać się za pomocą strzy­kawki (o pojemności 20 ml, 50 ml lub 100 ml), lejka (50-100 ml) z szybkością 100 ml/5-10 minut, specjalnego worka lub butli zawieszanych na statywie 100 ml/10-15 minut, a w przypadku pompy odżywczej 100 ml/godzinę.

11. Obserwowanie podczas trwania karmienia stanu świado­mości pacjenta.

12. Ograniczenie do minimum możliwości dostania się po­wietrza do żołądka podczas karmienia, poprzez zamyka­nie światła zgłębnika.

13. Przepłukanie zgłębnika po podaniu posiłku wodą (jej objętość nie może być większa od objętości podanego pokarmu).

II. ZASADY ZWIĄZANE Z ZAKŁADANIEM, USUWANIEM ZGŁĘBNIKA:

1. Zgłębnikowanie żołądka wykonuje osoba posiadająca kwalifikacje, tj. pielęgniarka lub lekarz.

2. Wprowadzanie zgłębnika przez nos, jeżeli nie występują przeciwwskazania, ponieważ odruchy wymiotne są wtedy mniejsze niż w przypadku wprowadzania go przez usta.

3. Skontrolowanie przed rozpoczęciem karmienia objętości zalegającej treści żołądkowej poprzez jej odessanie (ponad 150 ml zalegającej treści świadczy o zaburzeniach w prze­chodzeniu pokarmu).

4. Schłodzenie zgłębników gumowych przed użyciem po­przez umieszczenie ich na około 10 minut w naczyniu z zimną wodą (powoduje to usztywnienie i ułatwia wpro­wadzanie do żołądka). Nie stosujemy zimna w przypadku sond plastikowych.

5. Zmierzenie orientacyjnej długości, na jaką ma być wpro­wadzony zgłębnik (jeżeli nie jest ona zaznaczona na zgłęb­niku), poprzez zsumowanie długości od nasady nosa, po­przez płatek ucha, do wyrostka mieczykowatego mostka, dodając jeszcze 5-10 cm. U osób dorosłych wynosi ona 45-70 cm . Zwykle zgłębnik wprowadza się z nadmiarem 5-10 cm ponad zmierzoną odległość.

6. Pojawienie się kaszlu, sinienia, oporu wymaga wycofania zgłębnika, a w przypadku wymiotów - przerwania na chwilę jego wprowadzania i polecenia pacjentowi wyko­nania kilku głębszych oddechów.

ALGORYTM KARMIENIA PRZEZ ZGŁĘBNIK

I CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Ocena stanu pacjenta.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Zestaw do karmienia pacjenta przez założony zgłębnik:

• serwetki jednorazowego użytku lub płócienne,

• l szklanka wody do płukania,

• strzykawka 50-100 ml, ewentualnie lejek, strzykawka (50-100 ml) do aspiracji treści żołądkowej,

• zacisk metalowy lub plastikowy,

• rękawiczki ochronne,

• miska nerkowata,

• gaziki,

• cerata, ręcznik, podkład płócienny, gumowy.

2. Zestaw do karmienia pacjenta z koniecznością założenia zgłębnika:

• zgłębniki żołądkowe (dla dorosłych od nr 12 do 18, według French),

• środek poślizgowy o działaniu przeciwbólowym np. Kylocaina 2% żel, Lignocaina żel),

• środek znieczulający w aerozolu do znieczulenia tyl­nej ściany gardła (np. Kylocaina Spray 1%),

• papierowe chusteczki, lignina, ręczniki jednorazowe, papierek lakmusowy, słuchawki lekarskie,

• 100 ml strzykawka (Janeta) i strzykawka 20 ml, przylepiec do umocowania zgłębnika,

• miska nerkowata,

• ewentualnie pojemnik na protezy,

• zaciski, zatyczka do zgłębnika,

• nożyczki,

• rękawiczki,

• kubek z przegotowaną wodą do picia dla pacjenta,

• cerata, fartuch gumowy, ręcznik dla ochrony pacjenta.

3. Sprawdzenie diety zleconej pacjentowi.

4. W zależności od postaci pożywienia - rozpuszczenie za­wartości puszki, zmiksowanie pożywienia zgodnie z zale­ceniami producenta, ewentualne wyjęcie wcześniej przy­gotowanego posiłku z lodówki.

4. Przygotowanie zleconej objętości posiłku i ogrzanie go w pojemniku z letnią wodą do temperatury 30°C (powyżej 40°C dochodzi do koagulacji białka).

5. Zapewnienie warunków intymności, otoczenie łóżka pa­rawanem.

C. Przygotowanie pacjenta:

1.Poinformowanie pacjenta o sposobie padania posiłku, jego składzie oraz o przebiegu karmienia.

2.Zapewnienie pacjentowi pozycji półwysokiej, a chorym nieprzytomnym na prawym boku (ułatwia to wprowadze­nie zgłębnika do żołądka).

3. Przygotowanie drogi wprowadzenia zgłębnika: oczyszczenie jamy nosowej, odśluzowanie jamy ustnej, wyjęcie protez.

II. CZYNNOŚCI WŁAŚCIWE

A. Karmienie pacjenta za pomocą założonego zgłębnika żołądko­wego:

1. Założenie rękawiczek.

2. Zabezpieczenie bielizny osobistej i pościelowej pacjenta ręcznikiem lub ceratą, podkładem gumowym.

3.Wykonanie u pacjenta toalety jamy ustnej.

4. Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub chorego nie­przytomnego na prawym boku.

5. Zdjęcie zabezpieczenia końcówki zgłębnika i otwo­rzenie zacisku lub zatyczki sondy.

6. Ocena umiejscowienia końcówki zgłębnika poprzez:

• zaaspirowanie treści żołądkowej i zmierzenie jej objęto­ści, a następnie wylanie do miski nerkowatej;

• dodatkowo, w celu uzyskania pewności, wstrzyknięcie około 10 ml powietrza i wysłuchanie charakterystycznych szmerów nad żołądkiem. Ich obecność świadczy o pra­widłowym ułożeniu zgłębnika (ryć. 2).

OSŁUCHIWANIE OKOLICY NADBRZUSZA PODCZAS WSTRZYKIWANIA 10 ML POWIETRZA W CELU KONTROLI UŁOŻENIA ZGŁĘBNIKA ŻOŁĄDKOWEGO

7. Zamknięcie zgłębnika zaciskiem lub zatyczką.

8. Sprawdzenie temperatury pokarmu (najlepiej, aby wyno­siła ona około 30°C).

9. Napełnienie pokarmem strzykawki (50-100 ml), specjal­nego worka zawieszanego na statywie, butelki, lejka (nale­ży pamiętać o usunięciu powietrza ze strzykawki lub dre­nów) (ryć. 3.A, 3.B, 3.C).

POKARM PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY MOŻNA PODAWAĆ (PO UPRZEDNIM OGRZANIU) ZA POMOCĄ SPECJALNEGO WORKA (A), LEJKA (B), GOTOWYCH WORKÓW ŻYWIENIOWYCH (C)

10. Otwarcie zgłębnika i rozpoczęcie podawania posiłku z określoną szybkością: za pomocą strzykawki - maksy­malnie 100 ml/5-10 min, worka lub butli wiszącej na sta­tywie - 100 ml/10-15 min, a przy pomocy pompy odżyw­czej - 100 ml/godz.

11. Po podaniu porcji pożywienia zamknięcie zgłębnika, jeże­li istnieje taka potrzeba, ponowne napełnienie strzykaw­ki/pojemnika pokarmem i wznowienie karmienia. Powta­rzanie tych czynności, aż do podania zleconej objętości pokarmu.

12. Przepłukanie zgłębnika wodą, jej objętość nie może być większa od objętości podanego pokarmu.

13. Zamkniecie zacisku lub zatyczki zgłębnika, osłonięcie koń­cówki gazikiem i przymocowanie zewnętrznego jego końca za pomocą pętelki z nitki i agrafki do koszuli pacjenta.

14. Pozostawienie pacjenta przytomnego w pozycji półwysokiej, a nieprzytomnego w bocznej na okres od 30 minut do l godziny.

III. CZYNNOŚCI KOŃCOWE

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1.Zabezpieczenie pokarmu przeznaczonego na kolejne ży­wienie zgodnie ze wskazówkami producenta.

2. Wyrzucenie zgłębników jednorazowego użytku, odkaże­nie, umycie i przygotowanie pozostałych do wyjałowie­nia.

3. Uporządkowanie tacy, umycie i dezynfekcja misek nerko-watych.

4. Zadbanie o estetyczny wygląd łóżka, przewietrzenie sali.

5.Zapewnienie pacjentowi warunków do odpoczynku.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Po zakończeniu karmienia przeprowadzenie pielęgnacji jamy ustnej i umycie rąk.

2.Ułożenie pacjenta przytomnego w pozycji półwysokiej, a nieprzytomnego w bocznej na okres od 30 minut do l godziny.

3. Podanie pacjentowi do ssania cukierków o mocnym, świe­żym smaku lub gumy do żucia.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Odnotowanie w dokumentacji objętości podanego pacjen­towi pokarmu.

3.Przekazanie ewentualnych sugestii dotyczących odżywia­nia pacjenta lekarzowi, dietetyczce.

WPROWADZENIE ZGŁĘBNIKA PRZEZ NOS

• założenie rękawiczek;

• zabezpieczenie bielizny osobistej i pościelowej pacjenta ceratą, podkładem gumowym;

• ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej (przytomny) lub bocznej (nieprzytomny);

• oznaczenie długości, na jaką będzie wprowadzany zgłęb­nik

Światło zgłębnika zamknięte zatrzaskiem, ujście zabezpieczone gazikiem, zewnętrzna końcówka przymocowana do bielizny osobiste

• uchwycenie zgłębnika ok. 7,5 cm od jego końca; pokrycie końcówki zgłębnika środkiem poślizgowo-znieczulającym, np. Xylocaina 2% żel;

• wprowadzenie zgłębnika do otworu nosowego ruchem obrotowym, kierując go 2 cm ku górze, a następnie płasko ku tyłowi. W tym czasie polecamy pacjentowi, aby oddychał ustami, staramy się go uspokoić, aby nie odsu­wał głowy (ryć.A);

• przygięcie głowy pacjenta do klatki piersiowej po wpro­wadzeniu zgłębnika na głębokość około 7,5 cm, zgłębnik znajduje się wówczas w gardle. Zmniejsza to niebezpie­czeństwo wprowadzenia zgłębnika do tchawicy (ryć. B);

— • -. .

Po wprowadzeniu zgłębnika do nosa na głębokość około 7,5 cm (A) przyginamy głowę chorego w celu zmniejszenia ryzyka wprowadzenia sondy do dróg oddechowych (B)

• poinformowanie pacjenta, aby głęboko oddychał lub poda­nie wody do picia; w miarę kolejnych ruchów połykania przesuwanie zgłębnika głębiej w kierunku żołądka;

• po wprowadzeniu zgłębnika na oznaczaną długość, skontro­lowanie jego położenia:

• pobranie za pomocą strzykawki niewielkiej ilości treści żołądkowej i naniesienie jej na papierek lak­musowy. Powinien on wskazać kwaśny odczyn. W tym czasie można ułożyć pacjenta na lewym boku, gdyż wtedy zgłębnik przesuwa się do krzywiz­ny większej żołądka, w której gromadzi się treśćżołądkowa;

• wstrzyknięcie około 10 ml powietrza i osłuchanie okolicy nadbrzusza; jeżeli zgłębnik znajduje się w żołądku, powinny pojawić się charakterystyczne szmery, następnie usunięcie wstrzykniętego powie­trza, aspirując strzykawką

C

Przymocowanie zgłębnika do skóry nosa za pomocą pierwszego przeciętego na pół, do 2/3 wysokości, przylepca o długości 10 cm. Przykle­jenie nieprzeciętej części do nasady nosa, a obu przeciętych połówek koli­stymi zwojami do sondy (A). Można również nie przecinać plastra i wtedy następuje okrężne oklejenie środkową jego częścią lub jednym końcem zgłębnika i przyklejenie pozostałości na boczną powierzchnię nosa(B,C)

• zanurzenie końca zgłębnika w naczyniu z wodą i obserwacja pojawiających się pęcherzyków powie­trza - rytmiczne ich pojawianie się, zgodne z odde­chem pacjenta, świadczy o wprowadzeniu zgłębnika do tchawicy;

• oznaczenie zgłębnika w miejscu jego wejścia do otworu nosowego,-

• umocowanie zewnętrznego końca zgłębnika za pomocą przylepca na skrzydełku nosa oraz policzku:

• przygotowanie dwóch plastrów. Przecięcie jednego przylepca o długości do 10 cm, wzdłuż, do 2/3 wyso­kości, następnie przyklejenie nieprzeciętej część do nasady nosa, a obu przeciętych kolistymi zwojami do sondy. Drugim, krótszym plastrem za­mocowanie sondy do policzka;

Przymocowanie zgłębnika do skóry policzka za pomocą drugiego krótszego plastra

• można też plastra nie przecinać; wtedy należy okrężnie okleić środkową jego częścią lub jednym koń­cem zgłębnik, a następnie przykleić pozostałą jego część do bocznej powierzchni nosa (ryć. A i B)

WPROWADZANIE ZGŁĘBNIKA PRZEZ USTA

• wykonanie czynności od l do 6 jak w przypadku wprowa­dzania zgłębnika przez nos_;

• znieczulenie tylnej ściany gardła preparatem w aerozolu (np. Lignocaina Spray 2%);

• wprowadzenie zgłębnika do jamy ustnej w linii pośrodkowej do nasady języka(ryc. A) ;

• polecenie, aby pacjent wykonywał ruchy ssania i połykania;

• po wprowadzeniu zgłębnika na głębokość około 15 cni, przełożenie go na lewą stronę jamy ustnej między zęby a poli­czek, w celu zmniejszenia odruchów wymiotnych (ryć.B);

• wprowadzanie zgłębnika głębiej zgodnie z ruchami połyka­nia;

• sprawdzenie umiejscowienia sondy i zaznaczenie miejsca wejścia do jamy ustnej oraz jej umocowanie (podobnie jak w przypadku zgłębnika wprowadzonego przez nos, tu do po­liczka);

• po wprowadzeniu zgłębnika do żołądka zapewnienie pacjen­towi krótkiego 2-5-minutowego odpoczynku przed rozpo­częciem karmienia;

• podczas karmienia wykonanie czynności od 4 do 13 jak w przypadku odżywiania przez zgłębnik już założony.

USUNIĘCIE ZGŁĘBNIKA:

• po zakończeniu karmienia zamknięcie zgłębnika (zaciskiem, zatyczkaj, aby zapobiec cofaniu się podanego pokarmu,-

• zdjęcie umocowania zgłębnika z nosa lub policzka,

• podłożenie pod sondę ręcznika jednorazowego, ligniny;

• polecenie pacjentowi, aby wykonał głęboki wdech, a następ­nie powolny wydech, zapobiega to aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych i wpadnięciu zgłębnika do tchawicy;

• w czasie wydechu powolne i ostrożne wyjęcie zgłębnika, z jednoczesnym wytarciem go ręcznikiem z wydzieliny;

• zawinięcie całości zgłębnika w ręcznik i włożenie do miski nerkowatej.

---