ZATRUCIA

Epidemiologia

Zatrucia przypadkowe u dzieci stanowią poważny problem medyczny, którego znaczenie nie maleje.

U dzieci występują dwa okresy, w których zatrucia są szczególnie częste :

- okres wczesnego dzieciństwa ( wiąże się z nieświadomym, przypadkowym spożyciem substancji toksycznej )

- okres dojrzewania ( obejmuje na ogół próby samobójcze )

Patofizjologia zatruć

Trucizny w różny sposób wpływają toksycznie na komórki i tkanki. Mogą one wywołać zniszczenie całej komórki lub niektórych jej elementów. Nazywa się je truciznami protoplazmatycznymi.

1. Trucizny wykazujące powinowactwo do OUN rozpuszczalne w tłuszczach :

• alkohole,

• eter,

• rozpuszczalniki,

• organiczne,

• chloroform,

• barbiturany,

• leki uspokajające i nasenne,

• p-depresyjne,

• morfina,

• leki ataraktyczne

2. Związki wywierające działanie w obrębie układu nerwowego autonomicznego

( atropina, fizostygmina, pilokarpina, ergotamina, epinefryna, amfetamina, nikotyna ) lub blokujące płytkę nerwowo - mięśniową ( kurara ) )

3. Trucizny mające powinowactwo do szczególnych receptorów komórek oddziałujących na bodźce z autonomicznego układu nerwowego :

• leki blokujące receptory alfa - adrenergiczne : fentolamina, diabenamina, itp.

• lub receptory beta - adrenergiczne : propranolol, atenolol, itp.

4. Trucizny mające powinowactwo do tkanki mięśniowej, zwłaszcza mięśnia sercowego :

• glikozydy naparstnicy,

• strafanatyna,

• chinidyna

5. Trucizny powodujące uszkadzanie narządów miąższowych :

• nerek ( sole rtęci, chromu, aminoglikozydy )

• wątroby ( fosfor, arsen, amanityna )

6. Niektóre trucizny wybiórczo porażają pewną czynność narządu np. kumarol - wytwarzanie protrombiny w wątrobie
   

7. Trucizny modyfikujące fizjologiczne czynniki humoralne ( np. neostygmina i pestycydy fosfoorganiczne - porażające acetylocholinesterazę oraz heparyna i jady wężów zaburzające krzepnięcie krwi )

8. Trucizny mogą uszkadzać zdolność przenoszenia tlenu przez hemoglobinę i zmieniać ją w :

• karboksyhemoglobinę pod wpływem CO

• methemoglobinę pod wpływem azotanów, chloranów, amin

• sulfhemoglobinę pod wpływem siarczków

9. Czynniki wpływające na hemolizę krwinek czerwonych np. u tonącego w słodkiej wodzie ( hipotonicznej )

Ocena stanu dziecka

Wywiad :

• Uzyskanie od rodziców wiadomości co zjadło lub wypiło dziecko

• Uzyskanie opakowania środka będącego przyczyną zatrucia

• Uzyskanie informacji, jakie leki lub środki chemiczne znajdowały się w miejscu zatrucia

• Jaka była ich ilość lub stężenie ?

• Jaki był sposób zatrucia ( p.o., iv., oddechowy, przez skórę ? )

• Ile czasu upłynęło od zatrucia ?

• Czy dziecko wymiotowało ?

• Co podano mu na miejscu zdarzenia ?

Badanie kliniczne, ze zwróceniem uwagi na :

1. wydolność oddychania i krążenia

2. głębokość stanu nieprzytomności

3. obecność odruchów obronnych ( kaszlowy, połykowy )

4. możliwość samoistnego utrzymywania drożności dróg oddechowych

5. obecność drgawek lub zmniejszonego napięcia

6. zaburzeń ciepłoty ciała

Konieczne jest zabezpieczenie :

1. środka trującego

2. jego resztek np. na odzieży

3. materiał do badań :

• popłuczyn żołądkowych,

• wymiocin,

• pierwszej porcji moczu ok.100 ml, kału

Usuwanie środka trującego = DEKONTAMINACJA

Po spożyciu środka trującego drogą pokarmową konieczne jest podjęcie decyzji, czy leczenie w ogóle jest konieczne.

Zdarzały się u dzieci zgony spowodowane „nadmiernym leczeniem” tj. np. perforacja przełyku, przewodnienie, zaaspirowanie pochodnych ropny naftowej do dróg oddechowych.

Sposoby usuwania toksyny z przewodu pokarmowego :

1. Wywoływanie wymiotów

• opróżnienie przewodu pokarmowego jest pełniejsze niż przy samym płukaniu żołądka, ponieważ w trakcie wymiotów opróżniona zostaje również górna część jelita cienkiego oraz pobudzona wsteczna perystaltyka

2. Płukanie żołądka :

• u dzieci nieprzytomnych wyłącznie po wcześniejszej intubacji

• średnia drenu powinna być nieco większa, by nie uległ zatkaniu resztkami pokarmowymi

• początkowo zaaspirować sok żołądkowy

• następnie płukać 0.9% NaCl 5 ml/kg/płukanie aż do uzyskania wypływu czystej wody

• na koniec przepłukać węglem aktywowanym ( środek absorbujący )

3. Węgiel aktywowany ( Carbo medicinalis )

• szybka absorpcja różnych trucizn

• ponowne powolne uwalnianie trucizny po 1-2 dniach !

• należy więc przyspieszyć pasaż jelitowy ( Laktuloza, Bisacodyl )

Usuwanie środka trującego z powierzchni ciała :

• odzież skażoną środkiem natychmiast zdjąć z dziecka

• powierzchnię skóry umyć obficie wodą

• przy skażeniu oczu przepłukać worek spojówkowy dużą objętością płynu o obojętnym pH

Postępowanie niespecyficzne

1. Podanie 100% tlenu do oddychania ( maska )

2. Zapewnienie drożności dróg oddechowych i wymiany gazowej :

• odgięcie głowy ku tyłowi,

• uniesienie żuchwy.

• Oczyszczenie jamy ustnej i gardła z zalegającej treści oraz ciał obcych ( palcem, ssakiem ).

• Ewentualnie stosować rurkę ustno - gardłową ).

3. Zapewnienie spokoju

4. Obniżenie gorączki

5. Podawanie płynów dożylnych

6. Forsowna diureza

7. W razie potrzeby intubacja dotchawicza

8. Kontakt z najbliższym Ośrodkiem Ostrych Zatruć

9. Podanie specyficznych odtrutek

10. Hemodializa

ZATRUCIA LEKAMI

Leki uspokajające i neuroleptyczne

Duża i niejednorodna chemiczne grupa leków ( barbiturany, benzodiazepiny, pochodne fenotiazyny, hydroxyzyna, i in. ).

Objawy :

1. Depresja OUN ( począwszy od spowolnienia, senności z zaburzeniami koordynacji i równowagi aż do śpiączki i upośledzenia czynności oddechowej )

2. Zaburzenia hemodynamiczne : hipotensja, hipowolemia

3. Postępowanie zależy od wieku dziecka, czasu jaki upłynął od wypadku, dawki leku

4. W przypadku zatrucia barbituranami możliwość oznaczenia poziomu barbituranów w moczu ( w większości laboratoriów )

Salicylany

Najczęściej jest to zatrucie kwasem acetylosalicylowym.

Objawy :

1. szum w uszach, zaburzenia słuchu

2. hiperwentylacja

3. bóle brzucha

4. wymioty

5. gorączka

6. odwodnienie

7. wielomocz a następnie skąpomocz

8. krwawienia

9. obrzęk płuc

10. śpiączka, drgawki

11. początkowo zasadowica oddechowa przechodzi w nie

wyrównaną kwasicę metaboliczną

Atropina

Atropina i pochodne porażają receptory muskarynowe układu cholinergicznego.

Objawy :

1. suchość błon śluzowych

2. gorączka

3. utrudnienie połykania

4. rozszerzenie źrenic

5. porażenie akomodacji

6. zaczerwienienie skóry

7. tachykardia zatokowa

8. niepokój przechodzący w pobudzenie psychoruchowe

9. halucynacje wzrokowe i słuchowe

Mnemotechnicznie : dziecko jest rozpalone jak piec, ślepe jak nietoperz, suche jak pieprz, czerwone jak burak i niespokojne jak tygrys w klatce.

Leczenie :

1. płukanie żołądka

2. leki uspokajające

3. odtrutka fizostygmina

4. zimne okłady

5. tlenoterapia

Pyramidonum

• dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego

• duża toksyczność nawet przy niewielkim przekroczeniu dawek leczniczych

Objawy :

1. silny ból głowy z osłabieniem słuchu

2. nudności, wymioty, bóle brzucha

3. w ciężkich zatruciach :

- utrata przytomności z pobudzeniem

- i drgawkami toniczno - klonicznymi

- uszkodzenie wątroby

Leczenie :

1. płukanie żołądka

2. preparaty osłaniające błonę śluzową żołądka

3. leki p-drgawkowe, uspokajające

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

Najczęściej zatrucia :

• imipraminą,

• opipramolem,

• sinquanem,

• ampitryptyliną.

Objawy :

1. śpiączka o różnej głębokości

2. zniesienie napięcia mięśniowego i odruchów głębokich

3. pobudzenie psychoruchowe z drgawkami kloniczno - tonicznymi

4. zaburzenia rytmu serca - tachykardia ponadkomorowa, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo - komorowego lub wewnątrzkomorowego

5. arytmie komorowe prowadzące do zgonu

6. prognostycznie ważny jest pomiar zespołu QRS dłuższy od 0.1 s

Leczenie :

1. usunięcie poprzez płukanie żołądka

2. leczenie objawowe

3. w razie zaburzeń rytmu : lidokaina

NIEKTÓRE INNE ZATRUCIA

Tlenek węgla

Działanie toksyczne polega na wiązaniu się tlenku węgla z hemoglobiną i tworzenie karboksyhemoglobiny. Ponadto CO blokuje oksydazę cytochromową, powodując zaburzenia oddychania tkankowego i znaczną kwasicę.

Objawy :

1. bóle głowy

2. zaczerwienienie skóry

3. nudności, wymioty

4. zaburzenia koordynacji

5. zaburzenia świadomości

6. śpiączka, kwasica

7. obrzęk mózgu

8. zgon

Leczenie :

1. wyniesienie zatrutego dziecka na świeże powietrze!

2. tlenoterapia bierna

3. lub wentylacja mechaniczna 100% tlenem

4. w ciężkich przypadkach hiperbaria tlenowa ( 100% tlenu pod ciśnieniem 2-3 atmosfery )

Alkohol etylowy

Jest łatwo wchłanianą trucizną działającą przede wszystkim na OUN.

Objawy :

1. pobudzenie psychoruchowe

2. wzmożone czynności wegetatywne

3. sen zbliżony do narkotycznego

4. w ciężkich zatruciach zaburzenia czynności ośrodka oddechowego i naczynioruchowego

Diagnostyka :

1. oznaczenie poziomu alkoholu etylowego we krwi

2. kwasica metaboliczna

3. wzrost luki anionowej i osmolalnej

4. hipoglikemia

Leczenie :

1. płukanie tylko jeśli nie minęła godzina od zatrucia

2. płyny dożylnie

3. wyrównanie : glikemii, kwasicy metabolicznej, zaburzeń wodno - elektrolitowych

4. czasem sztuczna wentylacja

Azotany i azotyny

Związki te występują w przyrodzie jako produkt rozpadu organicznych substancji azotowych. Mogą pojawiać się w wodach powierzchniowych i gruntowych w wyniku zanieczyszczenia nawozami mineralnymi, odchodami zwierzęcymi i ściekami przemysłowymi.

Toksyczność polega na utlenianiu żelaza dwuwartościowego ( hemoglobina ) do trójwartościowego ( methemoglobina ), przez co hemoglobina traci zdolność transportowania tlenu.

Krew ma barwę czekoladową, co powoduje pojawienie się sinicy !

Objawy :

1. osłabienie

2. nudności

3. tachykardia

4. obniżenie RR

5. w ciężkich zatruciach : niedotlenienie OUN : śpiączka, drgawki, zgon

Diagnostyka :

• oznaczenie methemoglobiny we krwi

Leczenie :

1. tlenoterapia

2. błękit metylenowy dożylnie

3. Vit. C dożylnie

4. leczenie objawowe

Węglowodory

Zatrucie :

• ropą naftową,

• benzyną,

• naftą,

• olejem napędowym,

• olejem silnikowym,

• rozpuszczalnikami farb i lakierów,

• terpentyną

Węglowodory alifatyczne tj. produkty destylacji ropy naftowej słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego a ich działanie toksyczne wynika z ich aspiracji do układu oddechowego lub działania ich par.

Węglowodory chlorowane i aromatyczne ( np. terpentyna, ksylen, toluen ) łatwo wchłaniają się z przewodu pokarmowego uszkadzając narządy wewnętrzne.

Objawy :

Z układu oddechowego :

- kaszel

- duszność

- sinica

zatrucie prowadzi do chemicznego zapalenia płuc lub obrzęku płuc

Objawy z OUN :

- pobudzenie

- śpiączka

Objawy z przewodu pokarmowego :

- wymioty

- biegunka

- uszkodzenie wątroby

Zaburzenia rytmu serca

Leczenie :

• nie płukać żołądka !

• w chemicznym zapaleniu płuc : sterydoterapia, antybiotykoterapia

Zatrucia grzybami

Wyróżnia się 2 grupy zespołów chorobowych :

1. o krótkim czasie wylęgania ( do 6 h od spożycia )

2. o długim czasie wylęgania ( powyżej 6 h )

Ad. I

Zespół nieżytu żołądkowo - jelitowego

Zespół muskarynowy

Zespół pobudzenia psychoruchowego

Zatrucie czernidlakiem pospolitym

Ad. II

Zespół sromotnikowy

Zespoły rzekomosromotnikowe

Zespół nieżytu żołądkowo - jelitowego

Po zatruciu grzybami : gołąbki, mleczaj, pieczarka żółta, borowik szatański, olszówka, tęgoskór pospolity

Objawy :

Nieżyt żołądkowo - jelitowy występuje 3-4 godziny po spożyciu.

Leczenie :

• płukanie żołądka

• leczenie objawowe

Zespół muskarynowy

Grzyby : strzępiak, lejkówka

Objawy :

• ślinotok

• zwężenie źrenic

• zlewne poty

• bradykardia

• bóle brzucha

Leczenie :

• płukanie żołądka

• podanie atropiny

Zespół pobudzenia psychoruchowego

Po spożyciu grzybów :

- Amanita purpura ( muchomor czerwony )

- Amanita pantherina ( muchomor plamisty )

Objawy :

• nieżyt żołądkowo - jelitowy

Leczenie:

• Postępowanie objawowe

Zespół sromotnikowy

Po spożyciu :

- Amanita phaloides ( muchomor sromotnikowy )

- Amanita verrai

- Amanita virosa

Zatrucie spowodowane jest zawartymi w nich toksynami :

• falotoksyną

• amatoksyną.

Falotoksyna - uszkadza wątrobę

Amatoksyna - powoduje martwicę nerek i wątroby

Objawy :

1. występują po 8-10 a nawet 24 godzinach od spożycia

2. początkowo objawy żołądkowo - jelitowe -> zaburzenia wodno - elektrolitowe

Diagnostyka :

1. oznaczenie amatoksyn w płynach ustrojowych

2. badania laboratoryjne : podwyższony AlAT, podwyższenie bilirubiny, spadek wskaźnika protombinowego

3. badanie mykologiczne

Leczenie :

1. prowokacja wymiotów

2. płukanie żołądka ! ( ostatnio dyskusyjne ) w celu usunięcia grzybów i uzyskania materiału do badania mykologicznego

3. środki przeczyszczające i nawadnianie

4. penicillina krystaliczna w dawce 1 mln j/kg/dobę

5. utrzymanie homeostazy

6. leczenie ostrej niewydolności nerek

7. leczenie skazy krwotocznej i obrzęku mózgu

Zatrucie jadami roślinnymi

Bieluń dziędzierzawa - Datura stramonium

( bieluń podwórzowy, bieluń pospolity, bieluń jadowity, diabelskie ziele, cygańskie ziele, czarowne ziele, dendera, świńska wesz, haszysz Targówka )

Wszystkie części rośliny są trujące, najbardziej nasiona i liście.

Roślina owocuje od sierpnia do pierwszych przymrozków.

Wszystkie części rośliny zawierają L-hioscyjaminę i skopolaminę. Obwodowo substancja ta poprzez blokowanie postsynaptycznych receptorów muskarynowych M₁ i M₂ wykazuje działanie parasympatykolityczne.

Wywołuje objawy pobudzenia, szczególnie w ośrodkach wegetatywnych i korze mózgowej.

Objawy :

1. pobudzenie psychoruchowe

2. skóra sucha, gorąca, żywoczerwona

3. plamista wysypka

4. temperatura ciała powyżej 40^oC

5. wysuszenie błony śluzowej jamy ustnej, krtani i przełyku

6. szerokie, sztywne źrenice ( światłowstręt )

7. porażenie akomodacji ( niemożność ostrego widzenia )

8. wzrost ciśnienia śródgałkowego ( widzenie podwójne )

9. częstoskurcz zatokowy

10. wzrost RR, duszność, niedrożność porażenna jelit

11. halucynacje wzrokowe i słuchowe

12. napady szału i drgawki

Diagnostyka :

1. wykrycie alkaloidów tropanowych w popłuczynach żołądkowych, surowicy, moczu

2. identyfikacja nasion roślin w popłuczynach żołądkowych

Leczenie :

1. wywołać wymioty

2. wykonać płukanie żołądka

3. podać węgiel aktywowany

4. leczenie objawowe

Zatrucie środkami odurzającymi

AMFETAMINA

- amina sympatykomimetyczna

Pobudza korę mózgową, ośrodek oddechowy i naczynioruchowy, zmniejsza odczuwanie zmęczenia psychicznego, fizycznego i głodu, ułatwia koncentrację i percepcję, poprawia nastrój.

Objawy zatrucia :

• bezsenność,

• suchość jamy ustnej,

• pobudzenie psychoruchowe,

• euforia,

• przyspieszenie mowy,

• zaburzenia procesów myślowych,

• rozszerzenie źrenic,

• bóle głowy,

• wymioty,

• obfite pocenie się,

• bladość powłok skórnych,

• zaczerwienienie twarzy,

• częstoskurcz,

• wzrost RR

• drgawki,

• zgon

HASZYSZ

- to narkotyk znajdujący się w żywicy pochodzącej z konopi

TAC jest głównym składnikiem czynnym.

Działa 5-krotnie silniej od marihuany.

Objawy zatrucia :

• pobudzenie,

• zwiększona wrażliwość na bodźce,

• przekrwienie spojówek,

• zwężenie źrenic,

• euforia,

• tachykardia,

• spadek RR,

• światłowstręt,

• zaburzenia termoregulacji,

• halucynacje,

• psychozy,

• ataksja,

• oczopląs,

• senność,

• śpiączka,

• depresja ośrodka oddechowego

HEROINA

- dawniej stosowana jako narkotyczny lek p-bólowy

Jest metabolizowana do: morfiny i jej pochodnych.

Objawy ostrego zatrucia :

• nudności,

• wymioty,

• zaparcia,

• zawroty głowy,

• zaburzenia świadomości,

• zwężenie źrenic,

• bradykardia,

• hipotonia,

• spłycenie oddechu,

• hipotermia,

• porażenie ośrodka oddechowego,

• drgawki

KOKAINA

- wpływa pobudzająco na OUN

Objawy ostrego zatrucia :

• początkowo pobudzenie psychiczne i motoryczne,

• następnie porażenie OUN od kory mózgowej do rdzenia przedłużonego;

• bladość,

• suchość błon śluzowych i skóry,

• świąd skóry,

• uczucie strachu,

• wzrost RR,

• tachykardia,

• rozszerzenie źrenic,

• wymioty,

• gorączka,

• zaburzenia czucia,

• napady szału,

• szczękościsk,

• drgawki,

• śpiączka,

• zgon

MARIHUANA

- narkotyk otrzymywany z liści konopi indyjskich

THC jest głównym składnikiem czynnym.

Objawy zatrucia :

• jak w zatruciu haszyszem

Pediatria - zatrucia 6.11.04

7

---