FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA WYJAZD NA PRAKTYKĘ W RAMACH PROGRAMU ERASMUS W ROKU AKADEMICKIM 2010/2011

CZĘŚC WYPEŁNIANA PRZEZ STUDENTA

IMIĘ:
NAZWISKO:
KIERUNEK STUDIÓW:
ADRES E-MAIL:
NR TEL. KONTAKTOWEGO:

Dotyczy Instytucji przyjmującej:

NAZWA I ADRES INSTYTUCJI PRZYJMUJĄCEJ:
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY KONTAKTOWEJ:
NUMER TEL I ADRES E-MAIL OSOBY KONTAKTOWEJ:
DŁUGOŚC POBYTU:	OD:	DO:

CZEŚC WYPEŁNIANA PRZEZ UCZELNIĘ MACIERZYSTĄ

Wyniki rekrutacji:

KRYTERIUM:	LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW
1. ...
2. ...
3. ...

Oświadczam, że zgadzam się na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz ich udostępnianie w celu prowadzenia rekrutacji i organizacji wyjazdów na praktykę w ramach programu Erasmus.

Miejscowośc, data ............................... Podpis studenta ..................................

---