WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. „Program wyrównywania różnić między regionami”
W OBSZARZE „D” (likwidacja barier transportowych)
|
1. Nazwa i adres Projektodawcy
Pełna nazwa: .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................... |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych
(pieczątka imienna)
podpis............................................................. |
(pieczątka imienna)
podpis............................................................. |
3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON
Czy Projektodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON |
tak: |
nie: |
Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON |
|
|
Czy Projektodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON |
tak: |
nie: |
Kwota zaległości z tytułu wpłat, których termin płatności upłynął w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku |
.................................zł |
|
Projektodawcami mogą być: 1) fundacje, stowarzyszenia lub inne organizacje społeczne prowadzące co najmniej 1 rok działalność statutową w zakresie rehabilitacji zawodowej lub społecznej osób niepełnosprawnych, którym dla prowadzenia wymienionej działalności niezbędny jest środek transportu 2) jednostki samorządu terytorialnego, które zorganizowały lub planują zorganizować na swoim terenie przewóz osób niepełnosprawnych
4. Informacje o Projektodawcy
Zakres terytorialny działania Projektodawcy: |
|
|
|
REGON |
Nr identyfikacyjny NIP |
|
|
Nazwa banku
|
Nr konta bankowego |
Czy Projektodawca jest płatnikiem VAT: tak: nie: podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT ................................................................... |
|
5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (za okres ostatnich 3 lat)
Czy Projektodawca korzystał ze środków PFRON tak nie |
||||
Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) |
Nr i data zawarcia umowy |
Kwota przyznana |
Termin rozliczenia |
Kwota rozliczona |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem kwota przyznana: |
|
Razem kwota rozliczona: |
|
|
1. Opis projektu
Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazwą zapisaną w części 2 Wniosku): .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. |
Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu - w załączeniu) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ |
2. Uzasadnienie potrzeby zakupu pojazdu (pojazdów) do przewozu osób niepełnosprawnych
(w przypadku obszernego opisu - w załączeniu) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
3. Charakterystyka dotychczas wykonywanych przewozów na rzecz osób niepełnosprawnych
(w przypadku obszernego opisu - w załączeniu) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
4. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań opisanych w projekcie
(w przypadku obszernego opisu - w załączeniu) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
5. Harmonogram realizacji projektu
Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok): ......................................................................................................................... Przewidywany czas realizacji (w miesiącach): .......................................................................................................................... Informacje uzupełniające: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
6. Wartość wskaźników bazowych:
|
Liczba mikrobusów ............................. w tym przystosowanych do przewozu osób na wózkach ..................................
Liczba autobusów ..............................., w tym przystosowanych do przewozu osób na wózkach ................................ |
|
|
ogółem |
w tym osoby na wózkach |
|
3 |
|
7. Koszt realizacji projektu.
A. |
Łączny koszt realizacji projektu: ...............................................................zł słownie złotych: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... |
B. |
Własne środki przeznaczone na realizację projektu: .................................zł słownie złotych: ........................................................................................................ ..................................................................................................................... |
C. |
Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje - z wyłączeniem środków pochodzących z PFRON): .........................................zł słownie złotych: ................................................................................................................... ................................................................................................................... |
D. |
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: ........................zł słownie złotych: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... |
UWAGA! Zgodnie z rozdziałem V ust. 4 „Programu wyrównywania różnic miedzy regionami” wysokość środków PFRON przeznaczonych na realizację każdego projektu nie może przekroczyć w przypadku obszaru D programu - 75% kosztów zakupu pojazdu lub 90% kosztów przystosowania pojazdu do potrzeb osób niepełnosprawnych. |
|
8. Informacje uzupełniające
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
9. Załączniki (dokumenty) wymagane do części 2D Wniosku
L.p. |
Nazwa załącznika |
Załączono do wniosku |
|
|
|
tak |
nie |
1. |
Wykaz pojazdów, których zakupu lub przystosowania dotyczy projekt zawierający rodzaj pojazdu, koszt zakupu, ewentualnie rodzaj i koszt przystosowania pojazdu. |
|
|
2. |
Charakterystyka prowadzonej przez Projektodawcę działalności |
|
|
3. |
Wartość wskaźników bazowych, o których mowa w rozdziale V ust.7 procedur realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami”. |
|
|
4. |
Planowana wartość wskaźników ewaluacji (wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), o których mowa w rozdziale V ust.7 procedur realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami”. |
|
|
5 |
Pełnomocnictwo w przypadku gdy wniosek podpisany jest przez osoby upełnomocnione do reprezentowania Projektodawcy |
|
|
6. |
Oświadczenia o braku: 1) wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, zaległości w obowiązkowych wpłatach na PFRON, 3) wymagalnych zobowiązań wobec ZUS i Urzędu Skarbowego |
|
|
7. |
Potwierdzenie posiadania rachunku bankowego |
|
|
8. |
Pełnomocnictwo, dokument lub oświadczenie o uprawnieniu projektodawcy do zaciągania zobowiązań finansowych |
|
|
9. |
Aktualny dokument potwierdzający status prawny projektodawcy |
|
|
Oświadczam, że podane we Wniosku informacje są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego Wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocników Zarządu przyznającej środki PFRON na podstawie niniejszego Wniosku.
Oświadczam, że na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON.
Oświadczam, że zabezpieczone zostaną środki stanowiące udział własny wystarczający na pełną realizację projektu, którego dotyczy wniosek.
UWAGA! Podanie przez Projektodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje Wniosek z dalszego rozpatrywania.
UWAGA! PFRON nie dofinansowuje kosztów związanych z przygotowaniem Wniosku oraz kosztów uznanych przez Projektodawcę za wydatki bieżące.
............................................... ...............................................................
(miejscowość, data) pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli
w imieniu projektodawcy
Załącznik nr 1 do wniosku
Bilans
Majątek
|
Wartość ( w zł. ) |
||
|
Rok 2007
|
Rok 2008 |
Bieżący rok 2009 |
Ziemia Budynki Pozostały rzeczowy majątek
W tym: sam.osobowy wyposażenie zapasy w tym: tow. handlowe środki na rachunku bankowym inne należność od odbiorców
|
.............................. ................................ .............................. .............................. .............................. ................................. .................................. .............................. .................................. .............................. ............................... .............................. |
................................. .................................... .................................. .................................. ..................................................................... ................................... .................................. .................................. .................................. ................................... .................................... |
.................................. ....................................... .................................. .................................. .................................. ...................................... ................................... ............................................................................... .................................. .................................. ................................... |
RAZEM |
|
|
|
Źródło finansowania majątku zakładu pracy tabela 2
Wyszczególnienie
|
Wartość w (zł.) |
||
|
Rok 2007
|
Rok 2008 |
Bieżący rok 2009 |
Kapitał własny Zewnętrzne źródła finansowania - kredyty - inne zobowiązania długoterminowe zobowiązania wobec dostawców
|
|
|
|
RAZEM |
|
|
|
Załącznik nr 2 do wniosku
Tabela wyników
Lp. |
wyszczególnienie |
Rok 2007 |
Rok 2008 |
Rok bieżący z uwzględnieniem Prognozy do końca roku
|
|
|
|
|
|
miesiąc |
Rok 2009
|
1. |
Przychody (netto dla vatowców) w tym;
- refundacja z PFRON |
|
|
|
|
2. |
Koszty ogółem w tym:
- materiały podstawowe lub towary do obrotu
- wynagrodzenia
- narzuty od wynagrodz.
- odsetki od kredytu
- pozostałe koszty |
|
|
|
|
3. |
Zysk brutto ( 1-2 )
|
|
|
|
|
4. |
Podatek dochodowy
|
|
|
|
|
5. |
Składka ZUS właściciela
|
|
|
|
|
6. |
Zysk netto (3-4-5)
|
|
|
|
|
7. |
Rata kredytu
|
|
|
|
|
8. |
Zysk do podziału
|
|
|
|
|
Wskaźniki
...................................................
...................................................
..........................................................
1)Wskaźniki bazowe - obszar D:
a) liczba pojazdów (w rozbiciu na mikrobusy-pojazdy o liczbie miejsc 9 łącznie
z kierowcą i autobusy) wykorzystywanych do przewozu osób niepełnosprawnych
będących w posiadaniu beneficjenta, w tym pojazdów przystosowanych do
przewozu osób na wózkach inwalidzkich, według stanu na ostatni dzień roku
poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego
lub wniosku o dofinansowanie - .............
b) liczba osób niepełnosprawnych, z wyodrębnieniem osób niepełnosprawnych na
wózkach inwalidzkich, którym beneficjent zapewnia stały codzienny przewozu,
według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok złożenia wystąpienia
jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie - ............
c) wysokość środków zaplanowanych przez beneficjenta na zakup lub
przystosowanie pojazdów przeznaczonych do przewozu osób niepełnosprawnych,
na rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku
o dofinansowanie - ............
Wskaźniki wkładu:
a) iloraz kwoty wkładu własnego deklarowanej przez beneficjenta projektu oraz
kwoty rzeczywistego wkładu własnego beneficjenta - ............
b) iloraz planowanego kosztu projektu (planowanego kosztu zakupu pojazdu lub
jego przystosowania do potrzeb osób niepełnosprawnych) oraz rzeczywistego
kosztu projektu (kosztu zakupu pojazdu lub jego przystosowania do potrzeb
osób niepełnosprawnych) - ............
c) planowany udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach
realizacji projektu (kosztach zakupu pojazdu lub jego przystosowania do potrzeb
osób niepełnosprawnych) - ............
d) rzeczywisty udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach
realizacji projektu (kosztach zakupu pojazdu lub jego przystosowania do potrzeb
osób niepełnosprawnych) - ..............
e) iloraz kosztu realizacji projektu (całkowitego kosztu zakupu pojazdu lub jego
przystosowania do potrzeb osób niepełnosprawnych) oraz liczby osób
niepełnosprawnych, których stałe potrzeby przewozowe zostały zaspokojone
w wyniku realizacji projektu - ............
f) iloraz kwoty dofinansowania projektu ze środków PFRON przeznaczonych na
realizację programu oraz liczby osób niepełnosprawnych, których potrzeby
przewozowe zostały zaspokojone w wyniku realizacji projektu - ............
Wskaźniki produktu:
a) ilość miejsc w pojeździe przeznaczonych do przewozu osób niepełnosprawnych
- ................
b) ilość miejsc w pojeździe przystosowanych do przewozu osób
niepełnosprawnych na wózkach inwalidzkich - ............
c) liczba osób niepełnosprawnych z wyodrębnieniem osób niepełnosprawnych na
wózkach inwalidzkich, których stałe potrzeby przewozowe zostały zaspokojone
w wyniku realizacji projektu - .............
Wskaźniki rezultatu:
a) wykonana praca przewozowa (iloczyn liczby przewiezionych osób
niepełnosprawnych ogółem i liczby kilometrów przejechanych z tymi osobami
pojazdem zakupionym bądź przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych
w wyniku realizacji projektu, w trzecim miesiącu następującym po miesiącu
zakończenia projektu - .............
b) wykonana praca przewozowa (iloczyn liczby przewiezionych osób
niepełnosprawnych na wózkach inwalidzkich i liczby kilometrów przejechanych
z tymi osobami pojazdem zakupionym bądź przystosowanym do potrzeb osób
niepełnosprawnych w wyniku realizacji projektu), w trzecim miesiącu
następującym po miesiącu zakończenia projektu - .............
c) liczba ogółem przejechanych (w ciągu miesiąca) kilometrów pojazdem
zakupionym bądź przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych
w wyniku realizacji projektu w trzecim miesiącu następującym po miesiącu
zakończenia projektu - .............
Wskaźniki oddziaływania:
a)liczba przewiezionych osób niepełnosprawnych pojazdem zakupionym bądź
przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych w wyniku realizacji
projektu, w roku następującym po roku zakończenia projektu - ............
b) liczba ogółem przejechanych kilometrów pojazdem zakupionym bądź
przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych w wyniku realizacji
projektu, w roku następującym po roku zakończenia projektu - ............
c) wykonana praca przewozowa (iloczyn liczby przewiezionych osób
niepełnosprawnych ogółem i liczby kilometrów przejechanych z tymi osobami
pojazdem zakupionym bądź przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych
w wyniku realizacji projektu), w roku następującym po roku zakończenia projektu
- ............
d) wykonana praca przewozowa (iloczyn liczby przewiezionych osób
niepełnosprawnych na wózkach inwalidzkich i liczby kilometrów przejechanych
z tymi osobami pojazdem zakupionym bądź przystosowanym do potrzeb osób
niepełnosprawnych w wyniku realizacji projektu), w roku następującym po roku
zakończenia projektu - ............