Anestezja pacjentów w wieku podeszłym
Dzięki postępom w opiece zdrowotnej i leczeniu, prognozowany czas życia znacznie się wydłużył: u kobiet wynosi 78 lat, u mężczyzn 72 lata. Ludzie ponad 65-letni stanowią 15% społeczeństwa, w medycynie zabiegowej liczba ich wzrosła do ok. 20%.
Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w starszym wieku wynosi obecnie w przypadku zabiegów planowych ok. 5%, w przypadku operacji ze wskazań nagłych, zależnie od rodzaju operacji i związanych z nią powikłań - ok. 10%. Natomiast śmiertelność spowodowana znieczuleniem wynosi ok. 2% i jest 3 razy wyższa niż w przypadku młodszych pacjentów.
Zmiany spowodowane wiekiem zwiększają ryzyko związane z operacją i znieczuleniem. Przy porównywalnych zabiegach powikłania są gorzej tolerowane przez pacjentów w starszym wieku niż przez osoby młodsze. Uwarunkowane fizjologicznie zmiany ograniczają zdolności adaptacyjne narządów i ich reakcję na obciążenie (takie jak operacja i znieczulenie). Pogarszają to jeszcze bardziej zmiany patofizjologiczne uwarunkowane chorobą.
Starzenie się jest procesem, polegającym na postępującej zmianie budowy i czynności narządów (niezależnie od procesu chorobowego), który nieuchronnie prowadzi do śmierci. Tradycyjnie do grupy tej zaliczani są ludzie w wieku 65 lat, ale powszechnie uważa się, że wiek kalendarzowy i fizjologiczny nie są identyczne oraz że poszczególne narządy człowieka starzeją się w różnym stopniu.
Wg WHO
60 - 75 rok życia - człowiek starszy
75 - 90 rok życia - człowiek stary
powyżej 90 roku życia - człowiek bardzo stary
Zmiany w organizmie
Układ krążenia
Ciśnienie tętnicze
Ciśnienie tętnicze, szczególnie skurczowe, wzrasta z wiekiem. Przyczyną tego jest głównie pogrubienie włókien elastycznych ściany dużych naczyń i aorty, co z kolei pogarsza ich rozciągliwość. Mechanizmy przystosowawcze układu krążenia i autoregulacja przepływu przez narządy są upośledzone. Za patologiczne w starszym wieku uważa się ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i rozkurczowe > 95 mmHg. Nadciśnienie skurczowe to ciśnienie skurczowe > 160 mmHg przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym. Typowa dla nadciśnienia u ludzi starszych jest skłonność do niedociśnienia ortostatycznego oraz duża labilność mechanizmów regulujących ciśnienie, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę podczas znieczulenia.
Częstość akcji serca.
U ludzi starszych występuje często niewielki spadek częstości akcji serca. Aktywność baroreceptorów, a także odpowiedź serca (zmiana częstości akcji) na wzrost lub obniżenie ciśnienia są osłabione. Serce nie reaguje zmianą częstości na stymulację β-adrenergiczną (np. na podaż leku β-sympatykomimetycznego - izoprenaliny) ani na wysiłek fizyczny. Wzrost częstości akcji serca spowodowany hipoksją lub hiperkapnią jest również słabiej wyrażony niż u młodszych pacjentów. Podczas operacji u ludzi starszych częściej występuje bradykardia. Spowodowana jest ona prawdopodobnie przede wszystkim ośrodkowym osłabieniem układu współczulnego i trudno lub wcale nie ustępuje po atropinie.
Czynność mięśnia sercowego.
Podstawowa czynność skurczowa mięśnia sercowego w warunkach spoczynku nie zmienia się z wiekiem. Frakcja wyrzutowa i objętość rozkurczowa nie zmieniają się również, chociaż fazy skurczu i rozkurczu wydłużają się.
Przy obciążeniu, ze wzrostem ciśnienia o 30 mmHg, ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory wzrasta bardziej niż u osób młodszych, serce ulega rozstrzeni, a frakcja wyrzutowa obniża się; to znaczy, że czynność lewej komory podczas wysiłku pogarsza się z wiekiem; u człowieka starszego pojemność minutowa serca podczas wysiłku nie może zwiększyć się w takim stopniu jak u młodszego.
Z wiekiem maleje wrażliwość serca na stymulację adrenergiczną i egzogenne substancje β-adrenergiczne: kurczliwość mięśnia sercowego nie wzrasta w tym samym stopniu, co u ludzi młodszych. Przypuszcza się, że przyczyną tego jest zmniejszenie ilości znajdujących się w sercu receptorów β oraz, być może, zaburzenia w transporcie wapnia.
Następuje pogorszenie zdolności reagowania przyspieszeniem akcji serca na wysiłek. Dlatego pojemność minutowa serca podczas obciążenia może się zwiększyć tylko poprzez rozciągnięcie ścian serca (prawo Franka-Starlinga) i wzrost objętości wyrzutowej. U ludzi młodszych natomiast zwiększenie pojemności minutowej następuje przede wszystkim dzięki przyspieszeniu akcji serca.
Ważne w praktyce klinicznej:
U ludzi starszych pojemność minutowa serca jest utrzymana przede wszystkim dzięki mechanizmowi Franka-Starlinga; szczególne znaczenie ma czas wypełniania się serca podczas rozkurczu, a także wystarczająco wysokie ciśnienie wypełniania. Dlatego utrudnione jest regulowanie podaży płynów podczas operacji.
Z powodu zmniejszonej zdolności reagowania serca na stymulację β-adrenergiczną ograniczone są jego zdolności adaptacyjne na zmiany hemodynamiczne w okresie okołooperacyjnym, takie jak wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, niedobór płynów lub hiperwolemię.
Ze względu na wydłużenie czasu relaksacji mięśnia sercowego, które ma miejsce podczas rozkurczu, przepływ podwsierdziowy jest upośledzony. Może to doprowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Przyspieszenie akcji serca do ponad 120/min skraca czas rozkurczu i jest zazwyczaj źle tolerowane przez ludzi starszych.
Rezerwa krążeniowa pacjentów w starszym wieku jest ograniczona, napięcie układu współczulnego, jak również reakcje wyrównawcze autonomicznego układu nerwowego na wysiłek i utratę objętości krwi są zmniejszone.
Ponadto:
spadek objętości krwi krążącej o 10% (zanik szpiku kostnego)
spadek pojemności łożyska naczyniowego
osłabienie odruchów z baroreceptorów → odruchowa odpowiedź na utratę krwi jest osłabiona
„starcze serce” - wydłużenie czasu skurczu i rozkurczu (skłonność do bradykardii), kurczliwość i frakcja wyrzutowa są zachowane w stanie spoczynku, przy obciążeniu frakcja wyrzutowa zmniejsza się
nadciśnienie tętnicze (zmiany miażdżycowe) → podwyższone ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru krwotocznego mózgu
podwyższony opór obwodowy, przerost lewej komory, niewydolność krążenia
choroba wieńcowa → nieme niedokrwienie mięśnia sercowego
Układ oddechowy
maleje rezerwa oddechowa - podczas gdy młody człowiek może zwiększyć częstość oddychania l2-krotnie w stosunku do wartości spoczynkowej, w późniejszym wieku możliwy jest tylko 7-krotny wzrost częstości oddychania. Zmiany te mają znaczenie kliniczne wtedy, kiedy maleje rezerwa oddechowa, np. z powodu operacji i/lub choroby, a jednocześnie rośnie zapotrzebowanie na tlen, np. w czasie gorączki.
klatka piersiowa staje się coraz sztywniejsza, a połączenia między stawami ulegają zwapnieniu. Płuca tracą elastyczność, pęcherzyki płucne powiększają się, a ich powierzchnia maleje. Błona wewnętrzna i środkowa tętnic płucnych staje się grubsza; zmniejszają się również przepływ przez płuca i liczba naczyń włosowatych.
Objętości płuc i wentylacja.
Objętość zalegająca i czynnościowa pojemność zalegająca zwiększają się kosztem pojemności życiowej, natężona pojemność życiowa (FVC) i natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) spadają, natomiast całkowita pojemność płuc nie zmienia się wyraźnie. Opór oddechowy przy maksymalnym wydechu jest zwiększony, w wyniku czego szczytowa szybkość przepływu i natężone objętości wydechowe zależne od czasu maleją. Podeszły wiek nie musi być związany z przewlekłymi chorobami zaporowymi dróg oddechowych. U ludzi starszych jednak drobne drogi oddechowe zapadają się podczas wydechu większych objętości bardziej niż u ludzi młodych (objętość zamykania dróg oddechowych jest podwyższona!).
pogarsza się stosunek wentylacji do przepływu; pęcherzykowo-tętnicza różnica ciśnienia parcjalnego tlenu (A-aDO2) jest większa.
Wymiana gazowa w płucach.
W miarę starzenia się wymiana gazowa się pogarsza. Pęcherzykowe pO2 pozostaje niezmienione, ale tętnicze pO2 systematycznie spada. Przyczyną tego jest prawdopodobnie zmniejszenie powierzchni biorącej udział w wymianie gazowej, zgrubienie błon, zmniejszenie przepuszczalności błon i zmniejszenie przepływu przez naczynia włosowate płuc. Zaburzenia stosunku wentylacji do przepływu wydają się odgrywać mniejszą rolę.
Regulacja oddychania.
pCO2 nie zmienia się z wiekiem. Dlatego każdy wzrost pCO2 musi być, podobnie jak u ludzi młodych, uważany za patologiczny. Reakcja ośrodka oddechowego na wzrost prężności pCO2 czyli hiperkapni, jest osłabiona; rezerwa oddechowa jest tym samym zmniejszona.
Zmniejszona jest także reakcja oddechowa na hipoksję: w 80 roku życia wynosi ona połowę prawidłowej. Ma to prawdopodobnie przyczynę ośrodkową.
Ważne w praktyce klinicznej:
Zmniejszony napęd oddechowy pod wpływem hiperkapni i/lub hipoksji u ludzi starszych zmniejsza się jeszcze bardziej pod wpływem znieczulenia i leków uspokajających; ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej, szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym, jest zwiększone.
Odruch kaszlowy i odruchy obronne krtani są słabsze; ułatwia to zaleganie w drzewie oskrzelowym i aspirację ciał obcych.
Ponadto
zmiany starcze ścian klatki piersiowej (upośledzenie ruchomości) - klatka piersiowa „sztywnieje” (spada podatność płuc)
upośledzenie ruchomości przepony
pęcherzyki płucne powiększają się, zmniejsza się natomiast ich powierzchnia
zmniejsza się ukrwienie płuc oraz liczba naczyń włosowatych płuc
starcza rozedma płuc, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe zapalenie oskrzeli
przyspieszenie oddechów, ↓ VT, ↑ RV (objętość zalegająca), ↑ objętości zamykającej (CC), ↓ FRC (nawet poniżej objętości zamykającej), ↓ pojemności życiowej (VC)
zaburzenia stosunku V/Q, zwiększa się też różnica pęcherzykowo - włośniczkowa ciśnienia parcjalnego tlenu (PA-aO2)
wraz z wiekiem obniża się PaO2 (PaCO2 pozostaje w normie) - jest to spowodowane zmniejszeniem powierzchni wymiany gazowej, pogrubieniem błon, zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc
obniżenie wentylacji pęcherzykowej
upośledzenie odpowiedzi na hipoksemię i hiperkapnię (zaburzenia te nasilają się pod wpływem znieczulenia i środków uspokajających)
zwiększone zaleganie śluzu w drogach oddechowych (osłabienie ruchomości nabłonka migawkowego, osłabienie odruchu kaszlowego) → zmiany niedodmowo - zapalne
Nerki
redukcja przepływu nerkowego o 30 - 50%
poziom kreatyniny w osoczu pozostaje na normalnym poziomie, ponieważ masa mięśni a zatem produkcja kreatyniny obniża się równolegle ze spadkiem RBF. Przepływ osocza przez nerki, filtracja kłębkowa, wydzielanie w kanalikach oraz resorpcja zwrotna w kanalikach maleją. Klirens kreatyniny maleje z wiekiem liniowo. Stężenie kreatyniny w surowicy pozostaje jednak przeważnie w normie, ponieważ z powodu mniejszej masy mięśniowej mniej jest kreatyniny, która musi się wydzielić. Dlatego u ludzi starszych nawet niewielki wzrost kreatyniny w surowicy może wskazywać na chorobę nerek.
zmniejsza się aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, wskutek czego rozwija się łatwo hiperkaliemia. Innym tego powodem jest spadek filtracji kłębkowej.
Czynność nerek, podobnie jak przepływ krwi przez nerki, maleje w miarę starzenia się organizmu. Zmniejszenie przepływu jest uwarunkowane przede wszystkim zmniejszeniem pojemności minutowej serca i ograniczeniem powierzchni łożyska naczyń nerkowych w obrębie kory.
Reakcja nerek na niedobór sodu jest osłabiona u ludzi w podeszłym wieku. Przy nagłym przerwaniu podaży soli nerki mogą oszczędzać sód. Ten mechanizm wyrównawczy pojawia się jednak, w porównaniu z ludźmi młodszymi, z pewnym opóźnieniem; początkowo więc następuje dalsza utrata sodu z moczem. Niewystarczającą podaż sodu przy ograniczonej zdolności do oszczędzania sodu może łatwo prowadzić u pacjentów w starszym wieku do spadku objętości pozakomórkowej z zaburzeniami krążenia oraz czynności mózgu i nerek. Ponadto przy niewystarczającej podaży płynów pacjenci starsi mogą w mniejszym stopniu zagęszczać mocz niż młodzi.
Operacja i znieczulenie ogólne stanowią obciążenie, które osłabia mechanizmy wyrównawcze nerek. Dlatego pacjent w starszym wieku jest szczególnie zagrożony niewydolnością nerek w okresie okołooperacyjnym. Łatwiej też niż u ludzi młodych dochodzi do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. Staranna obserwacja i leczenie są więc w tym okresie konieczne. Ważne dla anestezjologa jest także to, że wydzielanie przez nerki pewnych stosowanych przez niego leków jest wydłużone.
Czynność wątroby
Czynność wątroby jest z wiekiem coraz bardziej upośledzona. Wzrasta też jej wrażliwość na hipoksję, leki i przetaczanie krwi. Czas połowiczej eliminacji leków, których metabolizm zachodzi w wątrobie i które są wydzielane z żółcią, może się wydłużyć.
Układ nerwowy
W miarę starzenia się pojawia się zanik mózgu; liczba neuronów, przede wszystkim w korze, maleje; zmniejszają się przepływ mózgowy i zużycie tlenu. U pacjentów w podeszłym wieku istnieje zwiększona wrażliwość na leki działające ośrodkowo; minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) z wiekiem maleje.
Często trudne jest także porozumienie z pacjentem, u którego występują zaburzenia wzroku i słuchu; pacjenci często mają zmienne nastroje i tracą panowanie nad sobą; zależność od innych osób może prowadzić do poważnych zaburzeń emocjonalnych.
Zdolność do reakcji wyrównawczych i adaptacyjnych układu nerwowego jest upośledzona ze względu na ubytki tkanki nerwowej i synaps. Zwolnione przewodzenie przez nerwy obwodowe prowadzi do zaburzeń koordynacji. Termoregulacja ośrodkowa jest upośledzona, włączając w to także dostosowanie się do niskich i wysokich temperatur.
Gospodarka wodno - elektrolitowa
zmniejsza się całkowita ilość wody w stosunku do ciężaru ciała
mechanizmy kontroli równowagi wodno - elektrolitowej działają wolniej i mniej skutecznie
nerki mają zredukowaną zdolność wydalania wody i sodu w odpowiedzi na zmiany osmolalności osocza (np. po przetoczeniu 5% glukozy) → przy upośledzeniu kurczliwości mięśnia sercowego, może wystąpić obrzęk płuc w odpowiedzi na wzrost objętości krwi
Zmiany metaboliczne
niski poziom białka → niski poziom albumin,
hiperglikemia
Zakrzepica żył głębokich - duże ryzyko powikłań zakrzepowo - zatorowych
Zmiany w farmakokinetyce leków
Stosując leki u ludzi w podeszłym wieku należy pamiętać o zmianach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, które mają znaczenie kliniczne dla anestezjologa.
Na farmakokinetykę leków u ludzi starszych w porównaniu z młodszymi mają wpływ:
zmiany kompartmentów ciała,
Z wiekiem zmniejsza się procentowo ilość całkowitej wody w organizmie oraz zawartość tkanki beztłuszczowej. Ilość tkanki tłuszczowej natomiast rośnie. Dlatego dystrybucja leków w organizmie i czas połowiczej eliminacji zmieniają się: objętość dystrybucji leków lipofilnych jest z powodu zwiększonej ilości tkanki tłuszczowej większa, leków hydrofilnych z powodu zmniejszenia ilości wody ogólnoustrojowej - mniejsza. Im objętość dystrybucji jest większa, tym dłuższy jest czas połowiczej eliminacji - i odwrotnie.
zmniejszona zdolność wiązania z białkami osocza,
Wiązanie leków z białkami osocza jest u ludzi starszych często zmniejszone, wskutek czego wzrasta stężenie wolnych (czynnych) substancji w osoczu. Przyczyną tego jest obniżone stężenie albumin w surowicy. We krwi znajduje się więcej wolnych, czyli czynnych substancji, co w przypadku leków silnie wiążących się z białkami prowadzi do tego, że już przy niskich stężeniach w surowicy uwidacznia się ich działanie terapeutyczne i toksyczne.
zmniejszenie wydolności nerek,
Upośledzenie czynności nerek u ludzi starszych prowadzi do zmniejszenia wydalania leków, wydłużenia czasu połowiczej eliminacji i czasu działania.
ograniczenie wydolności wątroby.
Upośledzenie czynności wątroby u ludzi starszych, czyli osłabienie aktywności enzymów wątrobowych i przepływu wątrobowego, może zmniejszyć metabolizm leków oraz wydłużyć czas połowiczej eliminacji i działania leku.
Farmakodynamika
Wiązanie się leków z receptorami i następujące po tym reakcje przebiegają podobnie jak u ludzi młodych. Jednak z wiekiem maleje liczba receptorów w poszczególnych tkankach, wskutek czego konieczne do działania leków stężenie we krwi może być niższe. Wynika z tego, że: u pacjentów w wieku podeszłym wiele leków musi być podawanych w mniejszych dawkach
Poszczególne leki - zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne dotyczące anestetyków i środków uzupełniających u ludzi starszych nie zostały dotychczas dokładnie przebadane. Znane są tylko niektóre dane.
Halotan, enfluran i izofluran. Zapotrzebowanie u ludzi starszych jest o ok. 20% mniejsze.
Opioidy. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy i na krążenie jest silniejsze, a działanie jest prawdopodobnie dłuższe. Po operacji należy się liczyć z opóźnionym budzeniem i przedłużoną niewydolnością oddechową.
Barbiturany. Działanie jest silniejsze, zapotrzebowanie mniejsze, czas połowiczej eliminacji wydłużony.
Benzodiazepiny. Farmakokinetyka i faramkodynamika wielu benzodiazepin zmienia się z wiekiem. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy jest silniejsze. Należy więc brać pod uwagę dłużej trwającą senność. Czas połowiczej eliminacji i czas działania są szczególnie wydłużone w przypadku diazepamu i midazolamu. Nie stwierdzono tego przy stosowaniu flunitrazepamu, oksazepamu, lorazepamu i temazepamu.
Pankuronium. Klirens jest zmniejszony, czas działania dłuższy. Zapotrzebowanie na pankuronium nie zmienia się z wiekiem, lecz działanie może rozpocząć się później. Podobne zmiany są opisywane w przypadku wekuronium: opóźniony początek działania, obniżenie klirensu i wydłużony czas powrotu napięcia mięśniowego. Eliminacja atrakurium jest niezależna od wieku; dawka również jest niezależna od wieku.
Propranolol. Metabolizm jest ograniczony, stężenia w surowicy są 3-4-krotnie wyższe niż u ludzi młodszych.
Naparstnica. Wrażliwość mięśnia serowego na naparstnicę jest zmniejszona, siła działania ograniczona. Wydzielanie przez nerki wydłużone.
Atropina. Czas półtrwania jest wydłużony, a reakcja w postaci przyspieszenia akcji serca - osłabiona.
Postępowanie anestezjologiczne
Ocena przed operacją
U pacjenta w wieku podeszłym często współistnieje wiele chorób. Dla anestezjologa mają znaczenie przede wszystkim schorzenia układów oddechowego i krążenia, ponieważ zwiększają one ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją. Dzięki odpowiedniemu leczeniu i eliminowaniu medycznych czynników ryzyka można zmniejszyć zachorowalność i umieralność w tej grupie chorych w okresie okołooperacyjnym. Dlatego obok wykonywania rutynowych badań niezbędna jest dokładna diagnostyka i (o ile to możliwe) leczenie tych schorzeń, które zwiększają ryzyko operacji.
W trakcie badania przed operacją anestezjolog musi zwrócić szczególną uwagą na:
chorobę niedokrwienną serca - może ona przebiegać bez objawów klinicznych, lecz jeśli jest objawowa, predysponuje do wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca w okresie opołooperacyjnym.
nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze,
Nadciśnienie tętnicze (również izolowane skurczowe!) usposabia do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgowego i niewydolności krążenia. Im ciśnienie tętnicze jest wyższe, tym uszkodzenie narządów większe. U osób starszych częstość akcji i pojemność minutowa serca są mniejsze, a opór obwodowy wyższy w porównaniu z pacjentami młodszymi chorującymi na nadciśnienie. Uwarunkowany nadciśnieniem przerost lewej komory występuje u ludzi starszych o wiele częściej niż u młodszych. Dlatego dochodzi do zmian kurczliwości mięśnia sercowego i napełniania lewej komory ze spadkiem pojemności minutowej serca i przepływu nerkowego. Za przyczynę zmniejszonego przepływu nerkowego uważa się zmianę dystrybucji krwi spowodowaną stwardnieniem naczyń nerkowych. Znaczenie praktyczne ma obniżenie objętości śródnaczyniowej przy zwiększonym oporze obwodowym: nawet niewielka utrata objętości krwi może prowadzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego i upośledzenia przepływu obwodowego. Krzywa autoregulacji przepływu mózgowego u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem jest przesunięta na prawo. Nie wiadomo, czy normalizuje się ona pod wpływem leczenia, tak jak to ma miejsce u ludzi młodszych. Jeśli tak, to na pewno potrzebny jest na to dłuższy czas - od kilku tygodni do kilku miesięcy.
Nieleczone nadciśnienie tętnicze. Czy zabieg operacyjny powinien zostać przesunięty, aby najpierw wdrożyć leczenie u pacjenta w starszym wieku z nadciśnieniem dotychczas nieleczonym? Według Goldmana (1977) średniego stopnia (leczone lub nie) nadciśnienie bez chorób towarzyszących nie zwiększa ryzyka znieczulenia ogólnego i operacji. Prawdopodobnie przesunięcie terminu operacji nie jest u tych pacjentów potrzebne. W cięższych postaciach nadciśnienia tętniczego odsunięcie czasu operacji jest tylko wtedy uzasadnione, kiedy chodzi o zabiegi planowe i dysponuje się odpowiednio długim czasem (ostrożnie u ludzi starszych!) na leczenie nadciśnienia.
Obok bardzo często występującego nadciśnienia w porównywalnie dużym procencie (20-30%) występuje u ludzi starszych niedociśnienie ortostatyczne, zależne od pozycji ciała. Ważną tego przyczyną jest zmniejszona aktywność baroreceptorów; mogą tu także odgrywać pewną rolę zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz cukrzyca. Anestetyki i leki uspokajające mogą nasilać niedociśnienie, co powoduje szczególnie przy zmianach pozycji pacjenta niebezpieczne spadki ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym.
niewydolność krążenia
Częstość występowania niewydolności krążenia wzrasta z wiekiem. Najważniejszymi przyczynami są choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze. Wzrasta przez to ryzyko znieczulenia ogólnego i operacji. Dlatego przed zabiegiem konieczne jest odpowiednie leczenie internistyczne. Jednak profilaktyczne stosowanie naparstnicy u ludzi starszych bez objawów niewydolności krążenia jest, wg obowiązujących poglądów naukowych, przeciwwskazane. Należy także wspomnieć, że u pacjentów tych dochodzi często do przedawkowania naparstnicy. Jej działanie jest nasilone przez hipokaliemię (leczenie diuretykami!).
zaburzenia rytmu serca,
Częstość występowania zaburzeń rytmu serca pod różnymi postaciami wzrasta z wiekiem. Pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe są stwierdzane w holterowskim badaniu EKG u 88% mężczyzn i 78% kobiet w wieku podeszłym. Najczęstszą przyczyną komorowych skurczów dodatkowych jest choroba niedokrwienna serca, ale można je także zaobserwować u pacjentów z prawidłowym wynikiem koronarografii.
choroby układu oddechowego
U chorych w wieku podeszłym niewydolność oddechowa jest drugą co do częstości występowania przyczyną zgonów. Pacjentów z przewlekłymi schorzeniami płuc dotyczy to 4-krotnie częściej niż zdrowych. Znaczącą rolę odgrywają tu przewlekłe obturacyjne schorzenia układu oddechowego (rozedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma), które aby zmniejszyć ryzyko, wymagają wcześniejszego leczenia.
Konieczny jest także dokładny wywiad dotyczący stosowanych przez pacjenta leków. Do najczęściej używanych należą: naparstnica, leki moczopędne, leki przeciwnadciśnieniowe, nitraty, leki β-adrenolityczne, antagoniści wapnia, leki uspokajające i trójcykliczne przeciwdepresyjne.
Ocena ryzyka
Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta z wiekiem. Prawdopodobnie jednak sam wiek stanowi mniejszy czynnik ryzyka niż choroby towarzyszące i rodzaj operacji. Śmiertelność jest zwiększona w przypadku chorób układu krążenia i oddychania, zabiegów ze wskazań nagłych oraz operacji w zakresie klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Najprostszym parametrem służącym do oceny ryzyka przed operacją jest w dalszym ciągu klasyfikacja wg ASA. Wydaje się, że u pacjenta w starszym wieku zaliczonego do grupy III i IV, ryzyko znieczulenia i operacji jest większe niż u młodszego zakwalifikowanego do tej samej grupy. U pacjentów z grupy I nie ma prawdopodobnie żadnej różnicy.
Premedykacja
Wszystkie leki służące do premedykacji ludzi w starszym wieku są właściwie stosowane w niższych dawkach niż u osób młodszych. Jeżeli pacjent w pomieszczeniu przygotowawczym jest bardzo pobudzony, można dodatkowo podać leki drogą dożylną.
Do premedykacji nadaje się np. diazepam w dawce 5-10 mg p.o., uzupełniony w razie potrzeby opioidem w małej dawce. Powinno się unikać podawania leków wagolitycznych. Jeżeli podaje się atropinę, trzeba pamiętać o zależnej od wieku oporności na jej działanie przyspieszające akcję serca.
Wybór metody znieczulenia
U ludzi starszych, w zależności od wskazania, mogą być stosowane następujące metody znieczulenia:
znieczulenie złożone z użyciem opioidu, mieszaniny podtlenku azotu z tlenem i środka zwiotczającego,
ta technika z użyciem opioidu, podtlenku azotu z tlenem i środka zwiotczającego z ewentualnym podaniem leku uspokajającego wpływa w najkorzystniejszym stopniu na układ krążenia pacjentów w wieku podeszłym. Nie wyłącza ona jednak całkowicie reakcji nadciśnieniowej na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne, wskutek czego może zaburzyć równowagę tlenową mięśnia sercowego u pacjenta w starszym wieku z chorobą niedokrwienną serca.
TIVA,
jest metodą nadającą się do stosowania u ludzi starszych. Dawka leków powinna być jednak zredukowana. Pozwala to uniknąć zaburzeń ze strony układu krążenia i przedłużonego budzenia po operacji. Remifentanyl w skojarzeniu z propofolem może być stosowany u ludzi starszych, częściej jednak występuje u tych pacjentów spadek ciśnienia tętniczego i bradykardia; także zapotrzebowanie na leki jest znacznie mniejsze.
znieczulenie wziewne,
Do osiągnięcia dostatecznej głębokości znieczulenia pacjentów w starszym wieku anestetyki wziewne są często stosowane wraz z opioidami. Trzeba jednak pamiętać, że zapotrzebowanie na anestetyki wziewne jest u tych pacjentów mniejsze.
Remifentanyl w skojarzeniu z anestetykiem wziewnym, np. 0,4-0,6% obj. izofluranu, nadaje się do prawie wszystkich zabiegów, szczególnie tych, w których pożądany jest szybki powrót świadomości.
znieczulenie regionalne.
Wiele zabiegów u chorych w podeszłym wieku może być wykonanych w znieczuleniu regionalnym, np. przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego, niektóre operacje ginekologiczne, a także większość operacji w obrębie kończyn. Zaletami znieczulenia regionalnego w porównaniu z ogólnym są: lepsze znoszenie ich przez pacjentów, mniejsze ryzyko znieczulenia, mniejsza liczba powikłań pooperacyjnych (stany splątania, zakrzepy i zatory, niewydolność oddechowa) i mniejsza śmiertelność.
U ludzi w wieku podeszłym zaleca się dużą ostrożność w dawkowaniu leków uspokajających stosowanych podczas znieczulenia regionalnego. Ośrodkowe działanie hamujące układy oddechowe oraz krążenia benzodiazepin i/lub opioidów nasila się pod wpływem wchłoniętych środków znieczulających miejscowo.
Blokady nerwów obwodowych i znieczulenie splotów
Postępowanie to jest korzystne, ponieważ jest mniej inwazyjne, nie powoduje blokady współczulnej i nie wpływa na stan świadomości pacjenta (pod warunkiem unikania zbyt silnej sedacji). Dlatego ryzyko powikłań pooperacyjnych jest prawdopodobnie mniejsze niż podczas znieczulenia ogólnego, podpajęczynówkowego czy zewnątrzoponowego.
W wyborze środka znieczulającego miejscowo należy się kierować tymi samymi kryteriami co u ludzi młodszych. Nie stwierdzono, aby starsi pacjenci byli bardziej wrażliwi na anestetyki lokalne. Przy właściwym stosowaniu nie należy się spodziewać objawów toksycznych, zwłaszcza że resorpcja z miejsca wstrzyknięcia jest raczej wolniejsza z powodu gorszego przepływu krwi.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie to nadaje się szczególnie do operacji przezcewkowych i innych urologicznych oraz operacji stawów biodrowych i kończyn dolnych. Wykonanie go jest często utrudnione z powodu zmian anatomicznych. Rozprzestrzenianie się i czas działania anestetyku lokalnego wstrzykniętego podpajęczynówkowo mogą być u ludzi starszych silniejsze. Przyczyną może być to, że przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się, a ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego obniża się z wiekiem. Trzeba to brać pod uwagę przy dawkowaniu środków znieczulających miejscowo. Zjawiska te występują niezależnie od rodzaju zastosowanego anestetyku.
U starszych pacjentów reakcja układu naczyniowego na blokadę współczulną wywołaną znieczuleniem podpajęczynówkowym jest silniej wyrażona niż u młodszych, którzy mają zachowane mechanizmy wyrównawcze. Dlatego u osób starszych spadek ciśnienia tętniczego może być większy. Zagrożeni tym są przede wszystkim pacjenci z hipowolemią, zaburzeniami układu przewodzącego serca i ograniczoną rezerwą krążeniową. Spadki ciśnienia tętniczego po znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzooponowym występują u tych pacjentów 2-krotnie częściej niż u pacjentów młodszych. Dlatego przed wykonaniem znieczulenia należy podać pacjentowi, zależnie od wypełnienia łożyska naczyniowego, dostateczną ilość płynów.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Zmiany anatomiczne przestrzeni zewnątrzoponowej zachodzące z wiekiem odgrywają dużą rolę podczas znieczulenia zewnątrzoponowego: przestrzeń przykręgowa jest węższa i wypełnia się już przy mniejszych objętościach środków znieczulających miejscowo; otwory międzykręgowe zarastają i utrudniają dopływ anestetyku do przestrzeni przykręgowej; wzrasta także przepuszczalność opony twardej. Zmiany te nasilają rozprzestrzenianie się i działanie środka podanego do przestrzeni zewnątrzoponowej. Jest to jednak zjawisko indywidualne, nie da się więc wyraźnie określić związku między wiekiem pacjenta a zapotrzebowaniem na anestetyk lokalny.
Stosując znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe trzeba brać pod uwagę spadki ciśnienia tętniczego także po operacji. Blokada współczulna trwa bowiem dłużej. Dotyczy to szczególnie pacjentów z utrzymującym się po operacji krwawieniem (także niewielkim). Dlatego konieczna jest dokładna obserwacja ciśnienia tętniczego krwi. Pierwszymi objawami spadku ciśnienia są często: bladość, nudności i wymioty.
Wybór środka zwiotczającego mięśnie
Wybór ten jest mniej zależny od samego wieku pacjenta, a raczej od chorób towarzyszących, szczególnie serca, wątroby i nerek. Przy ograniczonej wydolności tych narządów działanie niektórych niedepolaryzujących środków zwiotczających może być wydłużone.
Sukcynylocholina, choć znane są jej dzialania niepożądane, jest ciągle jeszcze stosowana do intubacji dotchawiczej ludzi starszych. U pacjentów stosujących preparaty naparstnicy mogą pod wpływem sukcynylocholiny wystąpić zaburzenia rytmu serca.
Pankuronium jest także stosowane u ludzi w wieku podeszłym. Z powodu ograniczonej eliminacji czas jego działania jest wydłużony. Efekt ten jest nasilony w przypadku niewydolności nerek.
Wekuronium nadaje się do stosowania u pacjentów w podeszłym wieku szczególnie dlatego, że nie ma lub ma mały wpływ na układ krążenia. Działanie występuje z opóźnieniem i trwa dłużej niż w przypadku pacjentów młodych.
Atrakurium nadaje się do znieczulenia ludzi w wieku podeszłym, gdyż jego eliminacja jest niezależna od wydolności wątroby i nerek oraz ma mały wpływ na układ krążenia. U pacjentów, u których nie stwierdza się niewydolności nerek ani wątroby, ma to jednak tylko teoretyczne znaczenie.
Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej. Niektórzy autorzy zalecają rutynowe podawanie inhibitorów cholinoesterazy pod koniec operacji. Chodzi o to, aby działanie leków zwiotczających odwrócić w sposób pewny i tym samym zapewnić powrót wydolnego, samoistnego oddechu. Wykazano bowiem, że blokada nerwowo-mięśniowa u ludzi starszych cofa się później niż u młodszych.
Wprowadzenie do znieczulenia
Podczas wprowadzania do znieczulenia trzeba brać pod uwagę pewne odrębności anatomiczne występujące u wielu osób w podeszłym wieku. Mogą one utrudnić czynności anestezjologiczne i doprowadzić do powikłań:
Uzębienie jest często niekompletne, zachowane zęby są często ruchome. Przy intubacji istnieje ryzyko ich wyłamania.
Pacjentów bez zębów łatwo się intubuje, ale trudno prowadzi się oddech przez maskę, ponieważ trudno ją uszczelnić.
Zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego ogranicza u niektórych pacjentów ruchomość głowy i szyi, co utrudnia intubację.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów utrudniają ułożenie chorego na stole operacyjnym, co usposabia do wystąpienia uszkodzeń ciała.
Odruchy obronne górnych dróg oddechowych są u ludzi starszych osłabione, wskutek czego są oni zagrożeni aspiracją.
Każdy pacjent w wieku podeszłym z ostrym schorzeniem brzucha musi być traktowany jako nie będący na czczo.
Wprowadzenie do znieczulenia pacjenta w podeszłym wieku jest momentem krytycznym, podczas którego mogą wystąpić następujące powikłania:
Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego lub zapaść krążeniowa spowodowane względnym lub bezwzględnym przedawkowaniem lub zbyt szybkim podaniem anestetyku. Sprzyja temu hipowolemia i zmniejszone zdolności kompensacyjne układu autonomicznego. Spadków ciśnienia należy się spodziewać przede wszystkim po podaniu barbituranów i propofolu.
U pacjentów w podeszłym wieku podczas wprowadzania do znieczulenia należy powoli wstrzykiwać leki i podać mniejsze ich dawki.
Celem wypełnienia przestrzeni śródnaczyniowej poleca się podanie około 500-700 ml płynu elektrolitowego przed wprowadzeniem do znieczulenia.
Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego i zaburzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intubacji na skutek niewystarczającego zahamowania odruchów ze strony układu krążenia.
Ponowny spadek ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem operacji po ustąpieniu bodźca wywołanego intubacją.
Anestetyki służące do wprowadzenia do znieczulenia u ludzi starszych powinny być stosowane w niższych dawkach niż u młodszych. Zależnie od wieku (i stanu chorego) dawkę ich należy zredukować o 55-60%.
Barbiturany i propofol wydają się mniej przydatne przy wprowadzaniu do znieczulenia niż etomidat, który nie upośledza czynności układu krążenia. Nie znosi on jednak odpowiedzi układu krążenia na laryngoskopię i intubację. Konieczne jest dlatego podanie dodatkowo anestetyku wziewnego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem korzystne jest także wprowadzenie z użyciem benzodiazepiny, np. midazolamu (Dormicum) w dawce 0,3 mg/kg, a następnie podanie fentanylu.
Podtrzymanie znieczulenia
Podtrzymanie znieczulenia jest u ludzi starszych często trudniejsze niż u młodych. Dotyczy to szczególnie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których występują znaczne i szybko zmieniające się wahania ciśnienia.
Leki stosowane do podtrzymania znieczulenia muszą być, podobnie jak stosowane do wprowadzenia, podawane w zmniejszonych dawkach: opioidy o ok. 40-50%, anestetyki wziewne o ok. 25% (w połączeniu z podtlenkiem azotu o ok. 50%). Najważniejszą przyczyną zmniejszonego zapotrzebowania na leki obu tych grup jest prawdopodobnie przede wszystkim zmiana ich farmakokinetyki. Nie można jednak stosować sztywnego schematu dawkowania, a raczej, podobnie jak u ludzi młodych, kierować się działaniem i objawami niepożądanymi.
Podając płyny podczas operacji trzeba brać pod uwagę ograniczone zdolności regulacyjne w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej, a także wydolność nerek i układu krążenia: ilość i skład stosowanych roztworów ma tu większe znaczenie niż u ludzi młodych. Niedobory wody i elektrolitów istniejące przed operacją powinny, o ile to możliwe, być uzupełnione przed operacją.
Nadzór podczas operacji
Typowy nadzór nad chorym w wieku podeszłym nie różni się od stosowanego u młodszych chorych. Wskazania do cewnikowania żyły głównej górnej i kaniulacji tętnicy powinny być rozszerzone, niezależnie od stanu pacjenta, chorób współistniejących i rodzaju operacji. Szczególne znaczenie ma obserwacja rytmu serca za pomocą monitora EKG.
Sala budzeń
We wczesnym okresie pooperacyjnym u ludzi starszych wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej. Dlatego obserwacja w sali budzeń powinna być szczególnie wnikliwa. Niewydolnością oddechową zagrożeni są szczególnie pacjenci, u których prowadzono znieczulenie z zastosowaniem fentanylu lub innego opioidu; u niektórych pacjentów trzeba się liczyć z opóźnionym powrotem świadomości, przedłużoną sennością i depresją oddechową, szczególnie wtedy, gdy stosowano u nich duże dawki benzodiazepin. Depresja oddechowa, jeśli odwracano ją naloksonem, może pojawić się po pewnym czasie ponownie.
Oprócz zaburzeń oddechowych w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić liczne zaburzenia ze strony układu krążenia, przede wszystkim nadciśnienie tętnicze.
Znieczulenie przewodowe u osób starszych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego
nie powoduje depresji ośrodka oddechowego
zapewnia lepszą wymianę gazową
zapewnia lepszą stabilność śródoperacyjną układu krążenia, jednak w czasie wprowadzania cementu może wystąpić spadek ciśnienia, wskutek
stymulacji nocyceptywnej (ciśnienie szpiku w czasie wprowadzania cementu może osiągnąć kilka atmosfer)
monomer metakrylanu metylu może przenikać z cementu do krwi i wywoływać spadek ciśnienia
zaburzeń agregacji płytek i mikroembolizacji
embolizacji tłuszczu, powietrza i szpiku w płucach → upośledzenie prawidłowej akcji serca, nadciśnienie płucne, hipoksemia
zmiany oddechowe i sercowo - naczyniowe mogą wystąpić nie tylko w czasie wprowadzania cementu, ale również w czasie nawiercania panewki, wiercenia w trzonie kości udowej
zmniejsza krwawienie w polu operacyjnym
mniejsze utraty krwi i konieczności transfuzji krwi
wymiana stawu biodrowego może prowadzić do znacznej utraty krwi
utrata krwi w znieczuleniu przewodowym (ZO, PP) wynosi od 25 do 50% mniej niż w znieczuleniu ogólnym
utrata krwi w okresie po operacji wymiany stawu biodrowego wynosi ponad połowę całkowitej mierzalnej utraty krwi i metoda znieczulenia ma niewielki wpływ na zmniejszenie utraty krwi
zmniejszone ryzyko powstawania zmian zatorowo - zakrzepowych
zahamowanie odpowiedzi na stres chirurgiczny
mniejsze upośledzenie reakcji odpornościowej - brak upośledzenia funkcji limfocytów i monocytów
dobra analgezja pooperacyjna
Znieczulenie osób w podeszłym wieku
Ważniejszy od wieku chronologicznego jest wiek fizjologiczny pacjenta, który wykazuje indywidualne różnice między poszczególnymi osobami oraz między poszczególnymi układami narządowymi. Pomiędzy wiekiem chronologicznym i biologicznym istnieje niewielka korelacja.
ZAGROŻENIA ANESTEZJOLOGICZNE
W porównaniu z osobami młodszymi pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na większe ryzyko powikłań okołooperacyjnych z powodu związanych z wiekiem współistniejących chorób oraz pogorszenia funkcji podstawowych narządów, które może być niezależne od choroby.
Następstwa współistniejących chorób.
Obecność związanej z wiekiem choroby współistniejącej jest przypuszczalnie ważniejsza niż sam wiek pacjenta, gdy chodzi o powikłania okołooperacyjne i śmiertelność.
Następstwa zabiegów wykonywanych w trybie doraźnym.
Ryzyko powikłań i zgonów okołooperacyjnych jest większe u osób starszych, gdy operację trzeba wykonać w trybie doraźnym, ponieważ nie pozostawia to dość czasu na opanowanie współistniejących chorób i zmian w układach narządowych, nasilających się z wiekiem.
Narastające z wiekiem choroby współistniejące
Nadciśnienie
Choroba niedokrwienna serca
Zastoinowa niewydolność krążenia
Choroby naczyń obwodowych
Zaporowe schorzenia płuc
Choroby nerek
Cukrzyca
Zmiany zwyrodnieniowe stawów
Otępienie
PATOFIZJOLOGIA STARZENIA SIĘ
Układ krążenia
Chorzy powyżej 70 roku życia są co najmniej w 50% zagrożeni poważnymi zmianami niedokrwiennymi w sercu, które mogą przebiegać bezobjawowo
Pojemność minutowa serca. Jeśli wystąpi spowodowane przez podeszły wiek obniżenie pojemności minutowej serca, opóźnia się początek działania leków podawanych dożylnie (później występuje utrata przytomności), a przyspiesza narastanie stężenia anestetyków wziewnych (nieoczekiwany spadek ciśnienia)
Rezerwa sercowa. Pogląd, że rezerwa sercowa osób starszych jest zmniejszona, co osłabia ich odpowiedź na stres, nie jest powszechnie przyjęty. Dla przykładu, mimo związanego z wiekiem obniżenia maksymalnej częstości pracy serca ludzie starsi, którzy nie prowadzą siedzącego trybu życia, są w stanie zwiększać pojemność minutową serca, gdy wzrośnie zapotrzebowanie.
Częstość pracy serca i odczynowość receptorów adrenergicznych układu krążenia u osób w podeszłym wieku - zmniejszająca się z wiekiem odczynowość narządów docelowych na katecholaminy może być wyrazem obniżenia liczby receptorów lub zmniejszenia ich reakcji. U osób starszych słabnie działanie chronotropowe i inotropowe leków, co wyraża się osłabieniem odpowiedzi częstości pracy serca na atropinę, izofluran, propranolol i izoproterenol. Dawka fenylefryny, potrzebna do podniesienia średniego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg, jest u osób starszych niemal dwukrotnie wyższa.
Zaburzenia rytmu serca. W podeszłym wieku zwiększa się częstość występowania zaburzeń rytmu (izolowane skurcze dodatkowe nadkomorowe i komorowe), spadku amplitudy załamka T oraz bloku serca pierwszego stopnia.
Układ oddechowy. Proces starzenia powoduje obniżenie objętości wentylacji i zmniejszenie skuteczności wymiany gazowej, co znajduje wyraz w obniżeniu PaO2. Związane z wiekiem zmiany miąższowe w płucach mogą naśladować rozedmę. Odpowiedź wentylacyjna na hipoksemię lub hiperkapnię jest u osób starszych o około połowę słabsza niż u ludzi młodych. Odpowiedź ta dalej osłabiana jest pod wpływem premedykacji opioidami i wziewnych środków anestetycznych.
Ośrodkowy układ nerwowy.
Osłabienie funkcji umysłowych (poznawczych)
Otępienie (choroba Alzheimera), może mu towarzyszyć miażdżyca naczyń mózgowych oraz stopniowe pogorszenie przepływu krwi przez mózg.
Obniżenie zapotrzebowania na środki anestetyczne jest następstwem zmian w mechanizmach farmakokinetycznych (objętość dystrybucji i klirens) lub farmakodynamicznych (odczynowość receptorów, zagęszczenie neuronów, synteza neurotransmiterów)
Zmiany przedziałów ustrojowych
utrata masy mięśni szkieletowych
wzrost tłuszczu ustrojowego (zwiększona objętość dystrybucji środków rozpuszczalnych w tłuszczach, kumulacja działania leków)
spadek całkowitej wody ustrojowej (odpowiada zmniejszeniu objętości krwi o 20-30% w wieku 75 lat), zwolniony klirens między przedziałami płynowymi daje niespodziewanie wysokie początkowe stężenia leków w osoczu
Wiązanie leków z białkami - zmniejsza się u osób starszych (z wiekiem obniża się wytwarzanie albuminy), w związku z czym wzrasta wolna frakcja leku, która może wnikać do ośrodkowego układu nerwowego, jak też podlegać metabolizmowi wątrobowemu.
Czynność nerek. Szybkość przesączania kłębkowego i czynność kanalików nerkowych obniżają się z wiekiem, najprawdopodobniej wskutek spadku przepływu krwi przez nerki w następstwie obniżenia pojemności minutowej serca, a głównie zmniejszenia łożyska naczyniowego nerek. Stężenie kreatyniny w surowicy może być prawidłowe mimo zaawansowanej choroby nerek, co jest następstwem równoczesnej utraty masy mięśni szkieletowych. U osób starszych obniżona jest rezerwa nerkowa, przeciwstawiająca się zaburzeniom równowagi wodnej i elektrolitowej, a śródoperacyjne zmiany w przepływie nerkowym, spowodowane przez odwodnienie lub utratę krwi, mogą powodować pogłębienie się tych zaburzeń. Dobrym sposobem ochrony nerek podczas operacji jest utrzymywanie wydalania moczu powyżej 0,5 ml/kg/h
Czynność wątroby. Obniżenie klirensu wątrobowego różnych substancji jest równoległe do zmniejszenia liczby hepatocytów i spadku przepływu krwi przez wątrobę, jakie towarzyszą procesowi starzenia się. Wydaje się, że czynność enzymatyczna nie ulega w tych warunkach zaburzeniu.
Podstawowa przemiana materii i termoregulacja. Podstawowa przemiana materii obniża się o ok. l % rocznie powyżej 30 roku życia, co powoduje zwolnienie metabolizmu leków i częstsze występowanie hipotermii śródoperacyjnej. Dreszcze - jako odpowiedź na hipotermię - zwiększają zużycie tlenu o 400-500%, stawiając zwiększone wymagania przed układem krążenia i oddychania; u osób starszych może to prowadzić do hipoksemii krwi tętniczej i do niedokrwienia mięśnia sercowego.
Odruchy z dróg oddechowych. Odruchy krtaniowe, gardłowe i z dróg oddechowych są u osób starszych słabsze, co zwiększa zagrożenie zachłyśnięciem.
Układ wewnątrzwydzielniczy. Proces starzenia zmniejsza tolerancję na glukozę, nawet jeśli nie dochodzi do cukrzycy. Obniżenie tolerancji objawia się obwodową opornością na działanie insuliny, z czego wynika konieczność ograniczenia stosowania glukozy, a może nawet pomiaru stężeń glukozy we krwi w okresie okołooperacyjnym.
FARMAKOKINETYKA I FARMAKODYNAMIKA ZWIĄZANE Z PROCESEM STARZENIA SIĘ
Okres eliminacji połowicznej (T½) wstrzykiwanych leków jest często wydłużony u osób starszych, jako wyraz zwiększenia objętości dystrybucji (leki rozpuszczalne w tłuszczach są składowane w większej ilości całkowitej tkanki tłuszczowej ustroju) i zwolnienia klirensu nerkowego i wątrobowego, jakie obserwuje się u ludzi starych. Z tego względu trzeba się w tych przypadkach liczyć z kumulacją działania leków, gdy podaje się je wielokrotnie.
Środki dożylne.
Barbiturany. Dawka tiopentalu potrzebna do indukcji znieczulenia jest u osób w podeszłym wieku obniżona, najprawdopodobniej wskutek spowolnienia klirensu leku z przedziału centralnego ku przedziałom obwodowym. Zmniejszona dawka prowadzi do stężenia w osoczu podobnego, jak wyższa dawka podana osobom młodym. Wydłużenie czasu działania tiopentalu jest przypuszczalnie następstwem zwiększenia objętości dystrybucji
Benzodiazepiny. Stężenie diazepamu w osoczu, potrzebne do uzyskania pożądanego efektu farmakologicznego, jest u osób starszych niższe (odpowiedź farmakodynamiczna). T l/2 diazepamu liczone w godzinach jest mniej więcej takie samo, jak wiek pacjenta liczony w latach, co jest spowodowane zwiększeniem objętości dystrybucji na skutek odkładania tego rozpuszczalnego w tłuszczach leku w tkance tłuszczowej (odpowiedź farmakokinetyczna). Osoby starsze cechuje też zwiększenie wrażliwości na midazolam.
Opioidy. Tl/2 opioidów jest wzmożone wskutek zwiększenia objętości dystrybucji. Zmniejszenie potrzebnej dawki odpowiada podwyższeniu wrażliwości mózgu (mechanizm farmakodynamiczny) na działanie opioidów.
Etomidat. Klirens z osocza jest zmniejszony wskutek spadku przepływu krwi i metabolizmu wątrobowego. Nie następuje zmiana farmakodynamiczna; natomiast zwolnienie klirensu między poszczególnymi przedziałami sprawia, że początkowe stężenie w osoczu jest wyższe, wobec czego należy zmniejszyć dawkowanie.
Propofol. Klirens propofolu obniża się u chorych w podeszłym wieku, w związku z czym zaleca się zmniejszenie zarówno dawki indukcyjnej, jak i szybkości wlewu do podtrzymywania znieczulenia.
Środki wziewne.
Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) wziewnych środków anestetycznych zmniejsza się z wiekiem (ok. 4% na każdą dekadę życia powyżej lat 40), co przebiega równolegle z obniżeniem zapotrzebowania mózgu na tlen (mechanizm farmakodynamiczny)
Związane z wiekiem zmiany pojemności minutowej serca, stosunku wentylacji do perfuzji oraz rozpuszczalności leków we krwi i w tkankach mogą u osób starszych prowadzić do zmian farmakokinetyki wziewnych środków anestetycznych, nie stwierdzono jednak, aby miało to znaczenie kliniczne.
Środki zwiotczające.
Mimo następujących z wiekiem zmian w złączu nerwowo-mięśniowym i w nerwach nie obserwuje się różnicy między osobami starszymi i młodszymi, gdy chodzi o stężenie w osoczu (farmakodynamikę) poszczególnych środków zwiotczających, konieczne do uzyskania odpowiedniego działania.
Klirens pankuronium (nerkowy) i wekuronium (wątrobowy) może się wydłużać (farmakokinetyka) u osób starszych, wobec czego trzeba wydłużyć odstęp pomiędzy poszczególnymi dawkami tych leków, aby nie doszło do zjawisk kumulacyjnych. Zastanawiające jest, że klirens doksakurium i pipekuronium, które są eliminowane na drodze mechanizmów wątrobowych i nerkowych, ulega - jak się wydaje - minimalnym zmianom w procesie starzenia się.
Klirens atrakurium nie zmienia się pod wpływem procesu starzenia, co wskazuje, że inaktywacja tego leku, odbywająca się na drodze mechanizmu Hofmanna lub na drodze hydrolizy estrowej w osoczu, jest niezależna od wieku.
Jak się wydaje, zapotrzebowanie na sukcynylocholinę ulega niewielkiej zmianie z wiekiem, mimo prawdopodobnego zmniejszenia pojemności minutowej serca i aktywności cholinesterazy osoczowej.
Metody znieczulenia miejscowego i regionalnego. Związane z wiekiem zmiany mogą zmniejszać zapotrzebowanie na dawki leków, potrzebne do uzyskania blokady podpajęczynówkowej, zewnątrzoponowej czy obwodowej
zmniejszenie populacji neuronów w OUN (po 90 roku życia pozostaje tylko 1/3 całkowitej liczby neuronów)
pogorszenie jakości osłonek mielinowych
zwężenie przestrzeni międzykregowych (zmniejsza to ucieczkę ŚZM przez otwory międzykręgowe i ułatwia ich dogłowowe przemieszczanie w przestrzeni zewnatrzoponowej
zmniejszenie wysokości kręgosłupa
SZCZEGÓLNE WSKAZÓWKI ANESTEZJOLOGICZNE
Premedykacja.
Nasilenie lęku jest u osób starszych mniejsze, a do premedykacji należy wybierać leki o działaniu krótkotrwalym ze względu na prawdopodobne zwiększenie wrażliwości na działanie środków uspokajających (zwłaszcza gdy chodzi o midazolam).
Monitorowanie.
U osób w podeszłym wieku może istnieć potrzeba monitorowania inwazyjnego (kaniule dotętnicze, do żyly centralnej i do tętnicy płucnej), co jest podyktowane ich zmniejszoną rezerwą fizjologiczną oraz częstym współistnieniem innych chorób.
Intubacja tchawicy - związane z wiekiem zmiany mogą stwarzać szczególne problemy, gdy chodzi o zachowanie drożności oddechowej u osób starszych
brak uzębienia - utrudnione utrzymywanie szczelności maski
rozchwiane lub zmienione chorobowo zęby
zaburzenia czynności stawów skroniowo-żuchwowych
unikać nadmiernego wyprostu szyi - możliwość istnienia niewydolności tętnic kręgowych lub podstawnej
unikać bocznego przemieszczania chrząstki pierścieniowatej podczas jej uciskania - grozi uruchomieniem blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej
zwiększone ryzyko stymulacji układu współczulnego podczas laryngoskopii - nasilenie skoków ciśnienia tętniczego, możliwość pogłębienia niedokrwienia mięśnia sercowego
Znieczulenie regionalne a ogólne.
Nie udowodniono, aby u chorych w podeszłym wieku wyraźnie lepsza była konkretna metoda znieczulenia, aczkolwiek znieczulenie regionalne może mieć pewną wartość przy artroplastyce stawu biodrowego (zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi oraz obniżenie częstości zakrzepicy żył głębokich) czy do przezcewkowego usunięcia gruczołu krokowego.
Pooperacyjne zaburzenia funkcji umysłowych nie wykazują u osób starszych różnicy między grupą poddaną znieczuleniu ogólnemu a tą, u której wykonano znieczulenie regionalne z dodatkiem sedacji dożylnej.
Układanie pacjenta.
Osteoporoza, ograniczona ruchomość spowodowana zmianami stawowymi, a także podatność skóry na uszkodzenia sprawiają, że układanie pacjenta powinno się odbywać szczególnie troskliwie, podobnie jak mocowanie elektrod monitorujących czy usuwanie plastra.
Interakcje lekowe
są najczęściej spowodowane polipragmazją oraz addycyjnym lub synergicznym działaniem wielu leków (zarówno zlecanych przez lekarza, jak i przyjmowanych z własnej inicjatywy). Przed operacją trzeba dokonać analizy leków, jakie pacjent otrzymuje
Znieczulenie ambulatoryjne chorych w podeszłym wieku.
Jeśli osoba starsza z powodzeniem przejdzie przedoperacyjne testy skriningowe, nie ma powodu, dla którego tylko wiek mógłby być przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu w trybie ambulatoryjnym.
10/10