Otyłość i zaburzenia żołądkowo-jelitowe prowadzą do zmian patofizjologicz­nych, które często mają znaczenie dla prowadzenia znieczulenia.

OTYŁOŚĆ

1. Otyłość definiuje się często w postaci wskaźnika masy ciała, który wylicza się dzieląc masę ciała (w kilogramach) przez kwadrat wzro­stu (w metrach)

• norma - 24

• otyłość - powyżej 28

• patologiczna otyłość - powyżej 35

Pacjenci z otyłością typu męskiego mają tkankę tłuszczową roz­mieszczoną w obszarze tułowia (na brzuchu). U pacjentek z otyło­ścią typu żeńskiego tkanka tłuszczowa odkłada się na udach i po­śladkach, co zwykle sprawia mniej kłopotów oddechowych lub krą­żeniowych.

Patofizjologia.

1. Znieczulenie otyłych pacjentów może stwarzać szczególne trud­ności zapewnienia im drożności dróg oddechowych.

• krótka i gruba szyja

• nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia

• krtań przesunięta ku przodowi

• duży język

U otyłych pacjentów częściej występuje przepuklina rozworu przełykowego, podwyższone ciśnienie śródbrzuszne oraz zwiększona objętość i kwaśność soku żołądkowego. Wszystko to zwiększa ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądka i wystąpienia chemicznego zapalenia płuc.

Oddychanie - otyłość może wpływać na wentylację zarówno na drodze metabolicznej, jak i mechanicznej

• zwiększone zużycie tlenu

• zwiększone wytwarzanie CO₂

• zwiększona wentylacja minutowa

• zwiększona praca oddychania

• pogorszenie podatności ściany klatki piersiowej

• zmniejszenie poszczególnych przedziałów objętości płuc (zwłaszcza FRC)

• hipoksemia

• Zespół Pickwicka towarzyszy ciężkiej otyłości i upośledzeniu wentylacji płuc. Cechy tego zespołu to:

• hiperkapnia

• hipoksemia

• policytemia

• bezdech okresowy we śnie

• nadciśnienie płucne

• zastoinowa niewydolność krążenia

• skłonność do niedrożności górnych dróg oddechowych

• układ krążenia

• zwiększenie pojemności minutowej serca

• zwiększenie objętości krwi

• nadciśnienie tętnicze

• nadciśnienie płucne

• przerost komór serca

• Farmakokinetyka.

1. U osób otyłych może wystąpić zmiana działania wielu leków. Mimo dużej objętości tkanka tłuszczowa dysponuje ograniczo­nym ukrwieniem i nie odgrywa znaczniejszej roli w ostrej fazie dystrybucji i eliminacji leku. Trzeba jednak dokonać odpowied­nich modyfikacji, gdy leki podaje się z wyliczenia na kg m.c.

2. Teoretycznie można oczekiwać, że środki anestetyczne roz­puszczalne w tłuszczach, jak: fentanyl, tiopental, benzodiazepi­ny czy lotne środki anestetyczne, powinny się cechować dłuż­szym okresem połowicznej eliminacji oraz zwolnieniem klirensu, gdy podaje się je pacjentom otyłym. Klinicznie przy­puszczenie to się nie potwierdza. Odpowiedź osób otyłych na dawki indukcyjne tiopentalu nie jest inna niż u pacjentów szczupłych.

3. Objętość dystrybucji, okres połowicznej eliminacji oraz klirens środków hydrofilnych, jak np. środki zwiotczające, są jednako­we u pacjentów otyłych i nieotyłych.

• Przygotowanie przedoperacyjne osób otyłych.

1. U osób otyłych może przynieść korzyść premedykacja przy użyciu antagonistów H₂, metoklopramidu oraz środków zobojęt­niających, co ma na celu zmniejszenie objętości i kwaśności so­ku żołądkowego. Gdy planuje się intubację bez uśpienia lub przy użyciu fibroskopu, wskazane jest podanie środków anty­cholinergicznych. Leki uspokajające i opioidy na­leży stosować z wielką ostrożnością, zwłaszcza jeśli u pacjenta występuje zespół bezdechu nocnego.

• Postępowanie śródoperacyjne.

1. Wielkie znaczenie ma u chorych otyłych monitorowanie. Mie­rzenie ciśnienia za pomocą mankietu jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy znieczulenie będzie trwało krótko, a operacja jest niewielka. Urządzenia oscylometryczne działają poprawnie za­łożone na przedramię lub łydkę, jeśli nie udaje się właściwie umocować mankietu na ramieniu. Często wskazana jest kaniula­cja tętnicy, gdyż osoby otyłe są podatne na znaczne wahania ci­śnienia tętniczego, a ponadto z reguły konieczne jest wykony­wanie gazometrii. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żyl­nego i ciśnienia w tętnicy płucnej jest wskazane, jeśli u chore­go występują cechy upośledzenia czynności serca. Poleca się też pomiar końcowowydechowego stężenia dwutlenku węgla oraz pulsoksymetrię, gdyż w tych przypadkach łatwo o hipo­ksję i hipowentylację. Ponieważ osoby otyłe wymagają pełnej funkcji mięśni w celu zapewnienia oddychania w okresie poope­racyjnym, zwiotczenie mięśni należy w sposób ciągły oceniać przy użyciu stymulatora nerwów obwodowych.

2. Zapewnienie drożności oddechowej bywa niezmiernie trudne. Z wyjątkiem zabiegów bardzo krótkich konieczna jest intubacja tchawicy do każdego znieczulenia ogólnego.

• Intubacja bez uśpienia jest metodą bezpieczną u chorych bardzo otyłych, gdy usta są małe lub szyja krótka, u chorych z bezdechem nocnym oraz w razie upośledzenia czynności płuc lub krążenia. Można też ocenić warunki intubacji, wprowadzając laryngoskop u osoby nie uśpionej po uprzed­nim znieczuleniu powierzchniowym. Jeśli jama gardłowa jest obszerna i można uwidocznić nagłośnię oraz fałdy gło­sowe, bezpieczne jest wprowadzenie do znieczulenia ogól­nego przed intubacją tchawicy. Ze względu na skłonność osób otyłych do zarzucania treści żołądkowej wchodzi w grę indukcja szybka z uciskiem na chrząstkę pierścienio­watą.

• Zaleca się usunięcie azotu z płuc przez podawanie do oddy­chania czystego tlenu przed indukcją znieczulenia, gdyżu pacjentów otyłych obniżone są wszystkie objętości pluc, a zużycie tlenu zwiększone, wobec czego bezdech bardzo szybko prowadzi do spadku saturacji.

• Znieczulenie regionalne może natrafić na trudności z powodu dużej ilości tkanki tłuszczowej i zatarcia punktów orientacyj­nych. Wykonanie blokady splotu ramiennego lub nerwów ob­wodowych ułatwia użycie stymulatora nerwów obwodowych i izolowanych igieł. Znieczulenie podpajęczynówkowe nadaje się dobrze do zabiegów w podbrzuszu i na kończynach dol­nych, lecz dawkę środka znieczulającego trzeba zmniejszyć o 20-25% w stosunku do tej, której użyto by u osoby szczuplej. Wykonywanie nakłucia u pacjenta siedzącego ułatwia zlokali­zowanie linii pośrodkowej i wprowadzenie igły punkcyjnej. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest u pacjentów otyłych bez­pieczne, ale dawkę środka miejscowo znieczulającego również trzeba w tych warunkach obniżyć. Jeśli poziom znieczulenia jest wysoki, zaleca się często uzupełnienie znieczulenia zewnątrz­oponowego płytkim znieczuleniem ogólnym, podawanym przez rurkę dotchawiczą. Znieczulenie zewnątrzoponowe ma tę dodatkową zaletę, że cewnik można wykorzystać do zapewnie­nia analgezji pooperacyjnej przy użyciu opioidu. Mimo zasto­sowania znieczulenia regionalnego pacjenci otyli wymagają monitorowania w tak szerokim zakresie, jak gdyby stosowano znieczulenie ogólne, a anestezjolog musi być w pełni przygoto­wany do przejścia na znieczulenie ogólne, gdyby wyniknęła ta­ka potrzeba.

• Znieczulenie ogólne można wykonać przy użyciu różnych środków. Dawkę tiopentalu trzeba dopasować do potrzeb pa­cjenta nie stosując arbitralnego wyliczania według masy ciała. Przydatność podtlenku azotu jest ograniczona, gdyż u osób oty­łych często istnieje duży przeciek śródpłucny i wymagają one zwykłe minimalnej frakcji wdychanego tlenu (FiO2) rzędu 0,5. Chorzy otyli metabolizują lotne środki anestetyczne w więk­szym stopniu niż szczupli. Halotan jest raczej niewskazany do stosowania rutynowego, gdyż u osób otyłych następuje metabo­lizm tego środka na drodze redukcji potencjalnie szkodliwej dla wątroby. Metabolizm enfluranu jest u osób otyłych również wzmożony, co zwiększa u nich ryzyko toksycz­nego działania fluorków na nerki. Wydaje się, że najlepszym środkiem anestetycznym u osób otyłych jest izofluran. Obalono przypuszczenie, że pacjenci otyli wchłaniają duże ilości roz­puszczalnych w tłuszczach gazów anestetycznych do tkanek, co miałoby wydłużać proces budzenia.

• Bardzo ostrożnie stosuje się u osób otyłych opioidy, gdyż chorzy ci są skłonni do hipoksji i hipowentylacji w okresie pooperacyjnym. Jeśli opioidy uznaje się za niezbędne, trzeba się liczyć z koniecznością okresowego wspomagania wenty­lacji płuc w okresie budzenia.

• Znieczulenie ogólne nasila upośledzenie wentylacji pacjen­tów otyłych wskutek dalszego spadku czynnościowej po­jemności zalegającej, pogorszenia stosunku wentylacji do perfuzji, a także zwiększa skłonność do wzmożonej do­mieszki żylnej. Zaleca się wentylację kontrolowaną przy użyciu FiO₂ > 0,5. Natlenienie należy oceniać przy użyciu pulsoksymetru lub ponawianych oznaczeń gazometrycz­nych.

• Usunięcie rurki intubacyjnej warto odłożyć do pełnego powrotu przytomności i prawidłowej funkcji mięśni.

• Opieka pooperacyjna nad pacjentami otyłymi powinna uwzględniać:

• prowadzenie tlenoterapii

• monitorowanie pulsoksymetryczne

• układanie w pozycji półsiedzącej

• wczesne uruchamianie

• regionalne metody uśmierzania bólu




Znieczulenie osób otyłych

Wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index) lub inaczej wskaźnik Queteleta, wyraża się ilorazem wagi ciała w kilogramach i kwadratu wysokości ciała w metrach (kg/m²).

Na podstawie północnoamerykańskich badań epidemiologicznych stwierdzono, że idealny pod względem zdrowia publicznego BMI mieści się w granicach 20-25 kg/m² (25-27 po 50 roku życia). Tak określoną otyłość stwierdza się, gdy BMI przekracza 27 kg/m², jednak o „prawdziwej” otyłości można powiedzieć, gdy BMI mieści się w przedziale 30-40.

Wyróżnia się

• otyłość brzuszną - tłuszcz gromadzi się głównie w górnej połowie ciała i na brzuchu, wskaźnik WHR (stosunek obwodu w pasie i na wysokości krętarzy) wynosi powyżej 1. Ten rodzaj otyłości występuje w typowych przypadkach u mężczyzn.

• otyłość udową - charakteryzuje ją gromadzenie się tłuszczu w dolnych częściach ciała

• otyłość mieszana

Patologiczne zmiany towarzyszące otyłości

1. Układ oddechowy

1. zaburzenia mechaniki oddychania

• zmniejszenie podatności ściany klatki piersiowej, zwłaszcza w pozycji leżącej

• mniej istotne zmniejszenie podatności tkanki płucnej

• zwiększenie pracy oddechowej związanej z

1. wzrostem oporów sprężystych

2. zmniejszeniem podatności płuc

3. zmniejszeniem wydajności pracy przepony

2. zespół restrykcyjny ze:

• zmniejszeniem zapasowej objętości wydechowej, nasilającym się w pozycji leżącej

• zmniejszeniem czynnościowej pojemności zapasowej

• zmniejszeniem pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc

• zaburzenia wymiany gazowej

• zwiększenie zużycia tlenu

• wzrost wytwarzania dwutlenku węgla

• nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji, będący przyczyną hipoksemii, silniej zaznaczony w pozycji leżącej

• hipowentylacja pęcherzykowa - tzw. zespół bezdechu podczas snu

• Układ krążenia

1. ↑ objętości wyrzutowej serca, częstość akcji serca nie ulega zmianie → ↑ pojemności minutowej serca

2. ↑ objętości krwi krążącej

3. ↑ objętości krwi w krążeniu płucnym

4. następuje wzrost obciążenia wstępnego,

5. wzrost ciśnienia napełniania lewej komory serca i powiększenie objętości prowadzi do odśrodkowego przerostu jej ścian

6. ↑ zapotrzebowania na tlen

7. ↑ RR

8. przy dodatkowym (często nawet niewielkim) upośledzeniu czynności mięśnia sercowego może rozwinąć się niewydolność krążenia

• Przewód pokarmowy

1. nawet na czczo obecna jest duża ilość soku żołądkowego o pH poniżej 2,5

2. ciśnienie śródbrzuszne jest podwyższone → ryzyko regurgitacji

3. „napór” jelit → przepuklina rozworu przełykowego

• pogorszenie wentylacji

• możliwość regurgitacji

• Choroby towarzyszące

1. kardiomegalia

2. niewydolność prawokomorowa

3. choroba wieńcowa

4. nadciśnienie tętnicze

5. policytemia

6. żylaki kończyn dolnych

7. spastyczny nieżyt oskrzeli

8. uszkodzenie wątroby (najczęściej stłuszczenie)

9. choroby nerek

---