Chirurgia laparoskopowa

1. Zmiany w organizmie zależą od:

1. rodzaju wprowadzonego gazu

2. szybkości insuflacji

3. czasu trwania odmy

4. wzrostu ciśnienia śródbrzusznego

5. pozycji pacjenta na stole operacyjnym

2. Pożądane cechy gazu

1. bezbarwny, obojętny fizjologicznie, bardzo szybko wchłaniany i wydalany, nie powinien drażnić otrzewnej, nie palny, obojętny fizycznie i chemicznie

3. Gazy

1. powietrze - nie nadaje się, szybkość wchłaniania tlenu i azotu jest różna → choroba kesonowa

2. N₂O - nie można używać elektronarzędzi

3. O₂ - podtrzymuje palenie (nie można używać elektronarzędzi)

4. hel - może być wzorcowy, jednak jego wadą jest cena

5. CO₂ - szybka dyfuzja, dobra rozpuszczalność w płynach ustrojowych, niepalny, niewybuchowy

4. Wpływ CO₂ na poszczególne układy

1. ośrodkowy układ nerwowy

• rozszerza naczynia mózgowe (może spowodować efekt podkradania), ↑ CBF, ↑ ICP

• powoduje zmiany pobudliwości i przewodzenia istoty siatkowatej

2. układ krążenia (skutki maskowane przez wzrost uwalniania amin katecholowych)

• spadek kurczliwości mięśnia sercowego, objętość wyrzutowa może spaść nawet do 30% normy

• spadek oporu obwodowego

• wzrost rzutu serca

• wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego

• ↑ HR, ↑ CO, ↓↑ SVR, ↑ SAP

• zaburzenia rytmu serca (przedwczesne pobudzenia komorowe)

zaburzenia wydzielania hormonów - wzrost wydzielania TSH, ACTH

wpływ na układ wegetatywny - pobudzenie układu współczulnego, wzrost wydzielania amin katecholowych

wpływ na gospodarkę wodno - elektrolitową i równowagę kwasowo - zasadową

• CO₂ wnika do komórek powodując powstawanie kwasicy wewnątrz komórki → uwalnianie potasu

• przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo

• układ oddechowy (przy braku korekcji poziomu CO₂)

• częściowo wypiera O₂ z pęcherzyków płucnych, może spowodować niewielki spadek SaO₂

• po wytworzeniu odmy EtCO₂ może osiągnąć wartości powyżej 55 mmHg

• szybkość narastania CO₂ - 1 do 2 mmHg/minutę

• po wyłączeniu dopływu CO₂ - czas eliminacji nadmiaru CO₂ trwa do 15 minut

• korekcja parametrów wentylacji polega na zwiększeniu częstości oddechów o 20 - 40%, jeśli to nie wystarcza zwiększamy objętość oddechu (TV) o 10 - 15%

• Wchłanianie CO₂ zależy od

1. gradientu ciśnień między jamą otrzewną a krwią

2. ilości użytego gazu (szczelność narzędzi, czas trwania, odsysania)

3. przepływu minutowego CO₂

4. odżywienia pacjenta (grubości tkanki tłuszczowej)

5. stosowania N₂O → przenika do jam ciała zmieniając wchłanianie CO₂ z jamy otrzewnej

Warunkiem wykonania operacji jest wytworzenie odmy otrzewnowej (pneumoperitoneum) i utrzymanie jej przez cały okres zabiegu. Insuflacja CO₂ do jamy otrzewnej prowadzona jest do momentu uzyskania wzrostu ciśnienia śródbrzusznego do wartości ok. 10 - 15 mmHg. Ma to następujący wpływ na poszczególne układy:

1. układ krążenia

1. spadek dopływu żylnego (ucisk na żyłę główną dolną)

2. spadek rzutu serca o ok. 30%

3. możliwość wystąpienia zapaści sercowo - naczyniowej

2. układ oddechowy (przy oddychaniu spontanicznym)

1. ↓ TV, ↓ MV, ↓ VC, ↓ FRC, ↓ FEV₁, ↓ podatności płuc

2. ↑ częstości oddechów

3. ↑ ciśnienia w drogach oddechowych (średniego o ok. 80% tj. do wartości 10 cm H₂O, szczytowego o ok. 40% do wartości 40 cm H₂O)

4. upośledzenie kurczliwości przepony („usztywnienie” przepony)

5. zaburzenia stosunku V/Q

6. powstawanie ognisk niedodmowych

7. wzrost przecieku żylnego

Powikłania

1. uszkodzenie dużych naczyń - żyły głównej dolnej, żyły wątrobowej, żyły wrotnej, aorty brzusznej

2. uszkodzenie jelit i narządów miąższowych - wątroba, śledziona, nerki

3. upośledzenie przepływu trzewnego, głównie w jelitach → wzrost uwalniania toksyn bakteryjnych

4. zastój żylny (ucisk na żyłę główną dolną) → u osób z zakrzepicą w obrębie kończyn dolnych → ryzyko zatoru

• profilaktyka - bandażowanie kończyn dolnych, heparyna drobnocząsteczkowa

• ostra niewydolność krążenia

• zator CO₂

1. przy dopływie gazu 1-1½ ml/kg/min - zator śmiertelny

2. objawy

• nagły spadek ciśnienia tętniczego, ↑ HR, zaburzenia rytmu serca,

• spadek SaO₂

• szmer „młyńskiego koła”

• zatrzymanie czynności serca

• przy minimalnym krążeniu nagły wzrost EtCO₂, następnie gwałtowny spadek

• leczenie: ułożenie w pozycji Trendelenburga z obniżeniem strony lewej (pozycja Duranta), cewnik do prawej komory serca (usunięcie gazów).

• odma opłucnej (zawsze prężna)

1. uszkodzenie opłucnej, przepony

2. objawy - nagły wzrost ciśnień w drogach oddechowych, ↓ SaO₂, ↑ EtCO₂, zanik szmeru oddechowego, zmiany TV, MV, spadek ciśnienia tętniczego, ↑ HR, zaburzenia rytmu serca

• odma śródpiersia

1. przyczyny

• wysokie ciśnienia w drogach oddechowych

• nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego (powrót własnego oddechu pacjenta, kaszel)

• przenikanie gazu wzdłuż naczyń

• objawy

• trzeszczenia wzdłuż lewej granicy serca

• odma podskórna → jeśli wystąpi zawsze zrobić rtg klatki piersiowej po zabiegu

• spadek SaO₂

• zaburzenia rytmu serca

• spadek ciśnienia tętniczego

• zatrzymanie krążenia (przy masywnej odmie → ucisk na naczynia)

• odma osierdzia

• odma zaotrzewnowa

• odma podskórna

• wylewy śródczaszkowe

• wylewy wewnątrzgałkowe

• spadek temperatury ciała

1. przyczyny

• niska temperatura sali operacyjnej

• niska temperatura gazu używanego do wytworzenia odmy śródbrzusznej

• anestezja

• skutki

• dreszcze → wzrost zużycia tlenu

• wzrost ciśnienia tętniczego

• skurcz naczyń obwodowych → zaburzenia krążenia obwodowego → kwasica

• zaburzenia rytmu serca

• oliguria

• powstawanie karboksyhemoglobiny (duże ilości dymu, po „spalaniu” w jamie otrzewnowej)

• upośledzenie przepływu przez nerki

• skąpomocz, bezmocz

• pobudzenie układu RAA → wzrost ciśnienia tętniczego

• wybuch w jamie otrzewnowej - N₂O rozkłada się na tlen i azot, tlen podtrzymuje palenie, przy uszkodzeniu jelita możliwość wybuchu (przy obecności metanu i wodoru w jelitach)

Zalety

1. w trakcie zabiegu

1. mniejsza utrata krwi, mniejsza utrata wody przez parowanie

2. minimalna urazowość

3. mniejsza możliwość powikłań infekcyjnych

2. po zabiegu

1. minimalny wpływ na układ oddechowy

2. szybko powracająca perystaltyka

3. minimalne zużycie leków

4. małe zapotrzebowanie analgetyczne

5. krótki czas hospitalizacji

6. pacjenci są szybko uruchamiani → mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo - zatorowych

Przeciwwskazania

1. bezwzględne

1. ciąża (zaburzenia przepływu maciczno - łożyskowego, nieznany wpływ wzrostu CO₂ na rozwój płodu)

2. nadciśnienie wrotne

3. ciężkie choroby układu krążenia (NYHA III/IV) i oddechowego z zaleganiem CO₂

4. ↑ ICP

5. połączenia między przedsionkami lub komorami → zatory skrzyżowane

2. względne

1. zaburzenia krzepnięcia

2. zawał mięśnia sercowego przed upływem 6 miesięcy

3. niestabilna choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca

4. niewyrównane nadciśnienie tętnicze

5. niewydolność nerek

6. podwyższone ciśnienie śródgałkowe

7. przebyty udar krwotoczny (nie niedokrwienny)

Metody znieczulenia

1. zawsze ogólne z intubacją, może być łączone ze znieczuleniem przewodowym (ZOPC)

2. N₂O - w stężeniach nie większych niż 50%, generalnie nie stosować

1. przenika do światła jelit (możliwość wybuchu przy mieszaninie tlenu, powietrza i merkaptanu)

2. utrudnia łączenie się hemoglobiny z tlenem

3. działa depresyjnie na mięsień sercowy

3. Halotan

1. depresyjne działanie na układ bodżco - przewodzący serca, wywoływanie arytmii

2. działanie inotropowo ujemne w warunkach retencji CO₂

4. TIVA - propofolowa, brietalowa (1 - 2 mg/kg następnie ciągły wlew 0,05 - 0,15 mg/kg/min)

5. Sonda dożołądkowa - odessanie treści płynnej, gazu (zmniejsza ryzyko nakłucia przy rozpoczęciu insuflacji).

6. Głęboka analgezja przed wytworzeniem odmy otrzewnowej.

Wczesny okres pooperacyjny

1. ból - zwłaszcza bóle barku

1. podrażnienie nerwu przeponowego głównie po stronie lewej (przez HCO₃^- )

2. zapobieganie - odgazowanie jamy otrzewnowej, pozostawienie drenu w łożu po pęcherzyku

2. nudności i wymioty

3. oziębienie

4. ryzyko powikłań zakrzepowo - zatorowych

---