Nowa Medycyna zeszyt 115 (2/2002) [Biodro - przyczyny najczęstszych dolegliwości]

Biodro - przyczyny najczęstszych dolegliwości

Bogdan Lewandowski, Stanisław Sierakowski, Karol Kita, Piotr Adrian Klimiuk,

Elżbieta Muklewicz

z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku

Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski

Hip - causes of most common ailments

Summary

In the following study we present the causes of hip ailments. The degenerative

process of the hip has been discussed with focusing on differential diagnosis

with other diseases. Moreover diagnostic and methods have been presented.

WSTĘP

Dolegliwości bólowe oraz ograniczenie funkcji stawu biodrowego mogą być wynikiem

wielu schorzeń. Niejednokrotnie przyczyna bólu jest zlokalizowana w miejscu

znacznie oddalonym od stawu biodrowego. Mogą to być np. choroby kręgosłupa,

narządów jamy brzusznej bądź schorzenia nowotworowe. Najczęstszą jednak

przyczyną jest choroba zwyrodnieniowa stawu. Koksartroza po chorobie

zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest drugą, najczęstszą, przyczyną inwalidztwa

w przebiegu procesu zwyrodnieniowego dotyczącego dużych stawów obwodowych (23).

Jak ważnym problemem medycznym i społeczno-ekonomicznym jest patologia

obejmująca stawy, świadczą dane statystyczne potwierdzające drugą pozycję

procesu zwyrodnieniowego stawów, zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego,

wśród przyczyn inwalidztwa.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego należy do przewlekłych i postępujących

procesów, których etiologia jest tylko w niewielkim stopniu poznana. Wg różnych

autorów częstość występowania koksartrozy w wieku powyżej 45 roku życia wynosi u

kobiet od około 3,5 do 8%, zaś u mężczyzn od 3 do 3,7% i w miarę starzenia się

populacji wzrasta (11, 16, 20, 27).

Kellgren i Lawrence u osób powyżej 55 roku życia stwierdzają 3 lub 4 stopień

zaawansowania choroby wg własnej skali u 8,4% kobiet i 3,1% u mężczyzn (17).

Choroba zwyrodnieniowa biodra również jak gonartroza częściej występuje u kobiet

niż u mężczyzn. Podatność kobiet do koksartrozy tłumaczy się między innymi

zaburzeniami hormonalnymi w okresie przekwitania (5, 13).

Z uwagi na fakt, że biodro jest bardzo ważnym stawem dla funkcji lokomocyjnych

człowieka, umożliwiającym wykonywanie wielu skomplikowanych ruchów kończyną

dolną, należy przynajmniej w zarysie omówić jego budowę.

BUDOWA ANATOMICZNA I BIOMECHANIKA STAWU BIODROWEGO

Staw biodrowy jest jednym z największych stawów organizmu człowieka. Ten

wieloosiowy staw jest stawem kulistym. Główkę stawową tworzy głowa kości udowej,

stanowiąca 2/3 wycinka kuli. Głęboka panewka stawowa jest utworzona przez kość

miedniczną. Jest ona otoczona obrąbkiem panewkowym, który ją znacznie pogłębia.

Chrząstka stawowa nie pokrywa całej powierzchni panewki, a tworzy tylko

powierzchnię księżycowatą leżącą przy brzegu panewki, otwartą ku dołowi i

przodowi. Środek panewki jest bardziej zagłębiony, wobec czego między końcami

chrząstki księżycowatej powstaje wcięcie, przez, które przerzuca się więzadło

poprzeczne panewki.

Dno panewki jest wypełnione tkanką tłuszczową oraz więzadłem głowy kości udowej.

Więzadło to wnika w głowę w miejscu dołka centralnego. Chrząstka głowy jak i

panewki w obrazie radiologicznym daje efekt szpary stawowej, której prawidłowa

szerokość wg Huecka oceniana jest na 4 do 5 milimetrów (6).

Torebka stawu biodrowego jest gruba i bardzo mocna. Przyczepia się na kości

miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz od obrąbka. Natomiast na kości udowej

przyczep torebki leży z przodu na krętarzu większym i kresie międzykrętarzowej.

Od tyłu zaś około 1,5 cm od grzebienia międzykrętarzowego, obejmując większą

część szyjki kości udowej (18).

Torebka stawowa posiada silne więzadła wzmacniające ją i hamujące ruchy

kończyny. Dzięki temu są w znacznym stopniu odciążone mięśnie. Największe

napięcie torebki występuje w pozycji stojącej ciała. Natomiast położenie

spoczynkowe stawu występuje przy lekkim zgięciu, odwiedzeniu i obrocie na

zewnątrz kończyny. Dlatego też np. przy zapaleniu stawu biodrowego chory

odruchowo układa kończynę w położeniu spoczynkowym, co zmniejsza dolegliwości

bólowe.

Biodro jest wieloosiowym, najbardziej ruchomym stawem kończyny dolnej. Odbywają

się w nim ruchy w trzech zasadniczych płaszczyznach oraz bardzo duża liczba

rozmaitych ruchów w płaszczyznach dowolnych, przechodzących przez środek stawu.

Teoretycznie więc staw ten posiada nieskończoną liczbę osi co w powiązaniu z

bardzo rozbudowanym i skomplikowanym aparatem mięśniowym umożliwia człowiekowi

wykonywanie precyzyjnych i płynnych funkcji lokomocyjnych.

Prawidłowe ukształtowanie stawu biodrowego jest podstawowym warunkiem jego

niezaburzonego i wieloletniego funkcjonowania. Odchylenia w budowie pod postacią

tzw. biodra szpotawego i koślawego lub dysplazja panewki zmieniają zasadniczo

biomechanikę stawu. Pojawiające się niefizjologiczne obciążenia mogą doprowadzić

w szybkim tempie do zmian zwyrodnieniowych. Z niewłaściwymi obciążeniami biodra

spotykamy się również w przypadkach patologii występujących w kręgosłupie jak i

w szeregu schorzeń bezpośrednio lub pośrednio rzutujących na funkcję tego stawu.

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

Niezależnie od przyczyny najczęstszą zgłaszaną przez chorych dolegliwością jest

ból. Jako zjawisko odczucia zmysłowego stopień jego nasilenia, charakter i

lokalizacja, określany jest różnie. Ze względu na pochodzenie dolegliwości

bólowych, można je podzielić następująco:

1. Przyczyny śródstawowe:

a) choroba zwyrodnieniowa,

b) aseptyczna martwica głowy kości udowej.

2. Przyczyny okołostawowe:

a) zapalenie kaletek okołokrętarzowych,

b) zapalenie ścięgna przywodziciela,

c) ucisk na nerw (neuralgia paresthetica),

d) złamanie szyjki kości udowej,

e) choroba Pageta oraz inne choroby kości.

3. Przyczyny bólu rzutowanego:

a) choroby odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa,

b) choroby narządów jamy brzusznej.

Niektóre schorzenia charakteryzują się dość specyficzną lokalizacją bólu w

okolicy stawu biodrowego. Jest to ważne zjawisko z punktu widzenia

przeprowadzania diagnostyki różnicowej. Istotne informacje w tym zakresie

uzyskujemy z badania podmiotowego, co podkreśla ciągle duże znaczenie prawidłowo

zebranego wywiadu.

Na ból w bocznej okolicy biodra najczęściej skarżą się chorzy na zapalenie

kaletek okołokrętarzowych. Rzadszą przyczyną bólu tej okolicy są choroby stawu

biodrowego i odcinka Th/L kręgosłupa. Najczęstszą przyczyną bólu w okolicy

pachwin jest choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Ból zwykle promieniuje ku

przodowi i do kolana. Natomiast zapalenie kaletek okołokrętarzowych, zapalenie

ścięgna przywodziciela lub przepukliny są rzadszą przyczyną bólu w regionie

pachwin.

Choroby odcinka Th/L kręgosłupa, zapalenie kaletki kulszowej lub stawu

krzyżowo-biodrowego z reguły powodują dolegliwości bólowe w okolicy pośladków.

Natomiast choroby stawu biodrowego są rzadszą przyczyną bólu w tym regionie.

We wczesnym okresie koksartrozy dość często pojawiającym się objawem jest ból

stawu kolanowego. Występuje on podczas obciążania kończyny dolnej i przy

sprawnym jeszcze biodrze. Mylnie może nasuwać podejrzenie gonartrozy. W miarę

upływu czasu istotnym objawem klinicznym koksartrozy jest narastająca dysfunkcja

stawu. Jest ona wynikiem nie tylko pojawiania się zmian

destrukcyjno-wytwórczych, ale również wyrazem lokalnego odczynu zapalnego.

Nierzadkim efektem jest obserwowane bólowe ograniczenie ruchomości stawu. W

takich przypadkach prawidłowa terapia w istotny sposób może poprawić funkcję

biodra. Jest to szczególnie zauważalne w niewielkich zmianach zwyrodnieniowych.

W miarę narastania procesu zwyrodnieniowego stopniowemu ograniczeniu ulega

rotacja wewnętrzna i ruch wyprostu co między innymi jest przyczyną utykania

podczas chodzenia. Natomiast narastanie przykurczu, ograniczenie rotacji

zewnętrznej i zgięcia oraz dalsze ograniczenie wymienionych poprzednio ruchów są

powodem pojawienia się czynnościowego skrócenia kończyny dolnej i następstwem

pogłębiającego się utrudnienia w poruszaniu się. Bardzo zaawansowane zmiany

zwyrodnieniowe biodra z dużą proteuzją stawu, zniekształceniem głowy kości

udowej oraz jej szyjki są powodem rzeczywistego skrócenia kończyny.

ETIOLOGIA KOKSARTROZY

Etiologia koksartrozy jest taka sama jak choroby zwyrodnieniowej stawów (21).

Wyróżnia się więc postać pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną powstałą w wyniku

działania różnych uznanych czynników. Są nimi przyczyny wrodzone i/lub

dziedziczne, nabyte oraz choroby układowe.

Najczęstsze przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów zestawiono w tabeli

1.

Tabela 1. Przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów.

I. Urazy:

a. ostre,

b. przewlekłe.

II. Choroby wrodzone lub układowe:

a. zlokalizowane:

a. - dysplazja stawu, złuszczenie nasady kości udowej, płytka panewka stawu

biodrowego,

a. - czynniki mechaniczne działające miejscowo: otyłość, nierówna długość

kończyn dolnych, koślawość, szpotawość,

a. - nadmierna ruchomość stawu, skolioza kręgosłupa,

b. uogólnione (układowe):

a. - dysplazje kości np. dysplazje nasad,

a. - choroby metaboliczne np. hemochromatoza, ochronoza, choroba Gauchera,

hemoglobinopatie, choroba Ehlers-Danlosa,

a. - choroby wynikające z odkładania się wapnia np. chondrokalcynoza, artropatia

apatytowa,

a. - inne choroby kości i stawów np. martwica jałowa, artropatia dnawa, choroba

Pageta, reumatoidalne zapalenie stawów,

a. - osteochondritis, zakażenie stawu,

a. - endokrynopatie np. cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy i

przytarczyc,

a. - inne choroby np. hemofilia, neuropatie, odmrożenia.

Obejmują one różne typy osteoartrozy. Wśród nich jako przyczynę koksartrozy

należy wymienić przede wszystkim wrodzoną dysplazję biodra, martwicę aseptyczną

głowy kości udowej, złuszczenie głowy kości udowej, neuropatie, reumatoidalne

zapalenie stawów, otyłość, urazy, hemofilię (3, 4). Najprawdopodobniej dwie

pierwsze wymienione są najczęstszymi przyczynami zwyrodnienia biodra. Dlatego

też należy podkreślić ich znaczenie oraz fakt ich zbyt rzadkiego rozpoznawania.

Tabela 2. Czynniki predysponujące do choroby zwyrodnieniowej stawów.

· późny wiek

· płeć żeńska

· czynniki etniczne

· czynniki wrodzone

· nieprawidłowa biomechanika stawu

· nadwaga

· praca zawodowa nadmiernie obciążająca układ kostno-stawowy

· wyczynowe uprawianie sportu

· duża masa kostna

· poziom hormonów

Ogólnie przyjęte czynniki predysponujące przedstawiono w tabeli 2. W tym miejscu

należy również wspomnieć o uwarunkowaniach genetycznych oraz znaczeniu cytokin w

patogenezie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przeprowadzone badania dowiodły np.

iż w pierwotnej chorobie zwyrodnieniowej w pozycji 519 kolagenu zamiast argininy

występuje cysteina. W tym przypadku przebieg choroby jest złośliwy, obejmuje

najczęściej stawy barkowe i łokciowe. Dotyczy to najczęściej osób młodych, a

choroba występuje rodzinnie (28). Ponadto wykazano w ch.z. mutację genu dla COMP

(cartilage oligometric matrix protein). W prawidłowych warunkach stosunek

kolagenu II chrząstki stawowej do COMP wynosi 32:1 (7, 28). W chorobie

zwyrodnieniowej stawów dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy anabolizmem i

katabolizmem, czego efektem jest utrata prawidłowych właściwości mechanicznych

chrząstki stawowej. Nowe badania dowodzą, że kataboliczny wpływ na chrząstkę

mają IL-1 beta, TNF-alfa, IL-8, IL-17, LIF oraz tlenek azotu. Wszystkie one

zwiększają wytwarzanie katepsyn i metaloproteinaz, których rola w destrukcji

chrząstki jest dobrze znana. Natomiast anaboliczny wpływ wykazują IL-4, IL-10,

IL-13, IL-1Ra i TIMP 1-4. Mechaznizm ich działania polega na hamowaniu produkcji

proteaz (8, 22, 24, 28). Ostatecznie więc destrukcja chrząstki stawowej w ch.z.

jest wynikiem przewagi procesów degradacji nad syntezą różnych składowych

macierzy chrząstki.

DEFINICJA I PODTYPY KLINICZNE KOKSARTROZY

Używana definicja koksartrozy obejmuje występowanie dolegliwości bólowych

podczas ruchu w stawie oraz zmiany radiologiczne polegające na istnieniu co

najmniej osteofitów panewki i/lub głowy kości udowej (26). Nasuwa się więc

pytanie w jaki sposób kwalifikować przypadki, w których spełniony jest ból,

natomiast kryterium radiologiczne nie występuje. Z praktycznego punktu widzenia

definicja ta powinna być uzupełniona również o kryterium szerokości

radiologicznej szpary stawu. Wydaje się, że jest to jedna z przyczyn, że do

chwili obecnej nie ma powszechnie akceptowanej definicji choroby zwyrodnieniowej

stawów.

Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się następujące podtypy choroby

zwyrodnieniowej biodra (26):

I. W zależności od kształtu panewki:

1. koksartroza z panewką zbyt płytką - dysplastyczna,

2. z panewką zbyt głęboką - protruzyjna,

3. z prawidłową panewką.

II. W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcyjnym i procesem

wytwórczym:

1. destrukcyjna (uważana również za postać jałowej martwicy głowy kości udowej u

dorosłych),

2. hiperostotyczna (z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji, w postaci tej

dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie),

3. postać mieszana (łącząca zmiany występujące w poprzednich typach).

ZMIANY RADIOLOGICZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

Najistotniejszym badaniem dodatkowym dla rozpoznania choroby jest zdjęcie

radiologiczne wykonane w projekcji przednio-tylnej (1, 2, 9, 19).

Typowymi zmianami wskazującymi na proces zwyrodnieniowy są następujące objawy

radiologiczne:

1. zagęszczenie utkania podchrzęstnej warstwy kości (osteosclerosis

subchondralis),

2. zwężenie szpary stawowej,

3. przebudowa utkania kostnego z przewagą zagęszczeń,

4. twory torbielowate (tzw. geody zwyrodnieniowe),

5. brzeżne i wewnątrzstawowe wały kostne (osteofity),

6. wewnątrzstawowe ciała chrzęstno-kostne,

7. kostne wyniosłości na powierzchniach stawowych,

8. zniekształcenia końców stawowych.

Wymienione zmiany w punktach od 1 do 4 należą do zmian destrukcyjnych chrząstki

i kości subchondralnej. Najwcześniejszymi zmianami są sklerotyzacja podchrzęstna

i zwężenie szpary stawowej. Następne objawy należą do typowych zmian bardziej

zaawansowanego procesu zwyrodnieniowego. Do wytwórczych odczynów stawowych

należą zmiany wymieniowe w punktach 5, 6, 7. Natomiast zniekształcenia końców

stawowych są objawem skrajnie zaawansowanej osteoartrozy i wynikają z

nowotworzenia i niszczenia kości oraz pogłębiającego się wadliwego rozkładu sił.

Są to bardzo częste grzybowate zniekształcenia, spłaszczenia nasad, ustawienie

szpotawe, koślawe, nadwichnięcia i zwichnięcia. Charakterystyczną cechą

zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej jest również znacznego stopnia zwężenie

szpary stawowej lub nawet jej całkowite zatarcie. Progresja koksartrozy może być

oceniana na podstawie pomiaru szerokości szpary stawowej, co ma znaczenie

prognostyczne. Uważa się, że ubytek w obrazie rtg szpary stawowej powyżej 0,4 mm

w przeciągu 2 lat może wskazywać na konieczność przeprowadzenia w przyszłości

alloplastyki (28). Wymienione wyżej objawy radiologiczne są cechami

charakterystycznymi nie tylko dla koksartrozy, ale również występują jako

astygmaty w każdej innej lokalizacji stawowej procesu zwyrodnieniowego.

Natomiast dla choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego charakterystycznym

objawem radiologicznym, choć rzadko występującym, jest tak zwane zdwojenie dna

panewki. Występuje ono w przypadkach procesu zwyrodnieniowego obejmującego dolny

biegun panewki.

W celu ujednolicenia zasad oceny radiologicznej stopnia zaawansowania choroby

zwyrodnieniowej wprowadzono do użytku wiele klasyfikacji. Jedną z pierwszych

była pięciostopniowa skala Kellgrena-Lawrenca z 1957 roku. Następnymi były

klasyfikacje IRF (individual radiografic feature) oraz ogólna skala Crofta. Nie

zdobyły one jednak powszechnego uznania. Obecnie do oceny radiologicznej od 1986

roku zaleca się 4-stopniową skalę Altmana. Według niej 0 stopień określa normę,

1st. - zmiany łagodne, 2 - zmiany umiarkowane, a 3 - zaawansowane. Przy ocenie

stawu biodrowego oddzielnie dla panewki i głowy kości udowej należy brać pod

uwagę osteofity, szerokość szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstną i

wzajemne ustawienie kości tworzących staw (1, 2).

Obrazowanie przy użyciu tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego,

przede wszystkim ze względów ekonomicznych w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej

stawu biodrowego, ma mniejsze znaczenie. Mimo wysokich kosztów MRI jest

szczególnie polecane w diagnostyce różnicowej np. aseptycznej martwicy głowy

kości udowej, albowiem wykrywa ją znacznie wcześniej niż radiologia klasyczna.

Umożliwia wprowadzenie właściwego leczenia co w przypadku choroby Perthesa ma

fundamentalne znaczenie rokownicze.

RÓŻNICOWANIE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

W różnicowaniu koksartrozy jako przyczyny dolegliwości bólowych zlokalizowanych

w okolicy biodra należy brać pod uwagę zapalenie kaletek okołokrętarzowych,

jałową martwicę głowy kości udowej oraz inne przyczyny często zlokalizowane w

znacznej odległości od stawu biodrowego. Mogą to być schorzenia kręgosłupa,

szczególnie piersiowego i lędźwiowego oraz choroby narządów jamy brzusznej.

Ponieważ choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego najczęściej dotyczy osób

starszych należy również pamiętać o chorobach nowotworowych, które mogą imitować

dolegliwości procesu zwyrodnieniowego. Niejednokrotnie również zdarza się

przeoczenie procesu neoplazmatycznego, którego dolegliwości nakładają się na już

istniejące bóle wynikające z choroby zwyrodnieniowej. Każdą zmianę charakteru

bólu należy rozpatrywać nie tylko w aspekcie pogłębiania się procesu

zwyrodnieniowego, ale również możliwości współistnienia innej przyczyny. W

przypadkach nasuwających podejrzenie przerzutów nowotworowych do kości, często

korzystamy z badania scyntygraficznego szkieletu.

Charakterystyczne cechy zapalenia kaletek okołokrętarzowych przedstawiono w

tabeli 3.

Tabela 3. Objawy zapalenia kaletek okołokrętarzowych.

1. Choroba występuje często u osób dorosłych, częściej u kobiet niż u mężczyzn.

2. Objawia się głębokim, rozlanym, niekiedy piekącym bólem w obrębie bocznej

części biodra, który nasila się w czasie ruchu stawu, a także często potęguje

się w nocy.

3. Ból często ustępuje w spoczynku.

4. Niektórzy chorzy utykają podczas chodzenia.

5. Podczas badania występuje tkliwość nad krętarzem większym.

6. Do czynników predysponujących należy otyłość, skrócenie kończyny dolnej,

urazy, uprawianie lekkoatletyki, zmiany zwyrodnieniowe w stawie biodrowym.

Należy podkreślić, że w rozpoznaniu choroby decydującą rolę odgrywa wywiad oraz

badanie przedmiotowe. Dlatego też zaniechanie dokładnego badania okolicy nad

krętarzem większym może być przyczyną nie rozpoznania choroby. Tym bardziej, że

zapalenie kaletek często współistnieje z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego

i wówczas dolegliwości wzajemnie się nakładają. Prawidłowe rozpoznanie umożliwia

podjęcie stosownego leczenia. Najlepszym sposobem leczenia niepowikłanych

przypadków jest miejscowe ostrzykiwanie tkanek steroidami i lekami

znieczulającymi w połączeniu z kilkudniowym odpoczynkiem. W postępowaniu

terapeutycznym należy również uwzględnić możliwość stosowania niesteroidowych

leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz zabiegów fizjoterapeutycznych.

INNE PRZYCZYNY BÓLU BIODRA

Inną przyczyną bólu w okolicy biodra może być jałowa martwica kości. Wśród jej

różnych typów zdecydowanie najczęstszą jest aseptyczna martwica głowy kości

udowej (Legg-Calve-Perthes), zaś znacznie rzadszą tzw. oddzielająca martwica

kostno-chrzęstna (osteochondritis dissecans) stawu biodrowego. Czasami ból w

okolicy biodra może być rzutowany i wynikać z jałowej martwicy spojenia łonowego

lub guza kulszowego (Raspe). Wymienione martwice, a wśród nich przede wszystkim

Choroba Perthesa jakkolwiek najczęściej dotyczy dzieci, to jednak należy brać

pod uwagę możliwość jej wystąpienia u ludzi dorosłych. Ponieważ konsekwencje

przebycia martwicy jałowej mogą być dramatyczne w skutkach dla dalszego

funkcjonowania stawu, schorzenie to winno być brane pod uwagę częściej niż bywa

to w praktyce. Najistotniejsze cechy charakterystyczne martwicy aseptycznej

kości zestawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Cechy charakterystyczne martwicy jałowej kości.

1. Najczęściej występuje w głowie kości udowej.

2. Może pojawić się również na wypukłych powierzchniach innych kości jak np. w

okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej.

3. Do czynników ryzyka należą: steroidoterapia, alkoholizm, urazy,

hiperlipidemia.

4. Innymi przyczynami mogą być: niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba

Gauchera, choroba kesonowa.

5. Przebieg może być utajony lub z silnym bólem.

6. Nieleczona ma charakter postępujący i pozostawia miejscową destrukcję kości.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

W rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego są pomocne kryteria

diagnostyczne American College of Rheumatology. Ujmują one w sposób następujący

objawy kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne:

1. ból biodra przez większość dni w okresie ostatniego miesiąca,

2. obecność w obrazie radiologicznym osteofitów w obrębie głowy kości udowej

i/lub panewki stawu biodrowego,

3. OB <20 mm/h,

4. zwężenie szpary stawowej w obrazie radiologicznym.

Chorobę zwyrodnieniową rozpoznaje się, gdy spełnione są kryteria 1, 2 lub 1, 3,

4. Czułość powyższych kryteriów wynosi 91% (25).

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

Zasady postępowania terapeutycznego w przypadku koksartrozy są zbliżone do

ogólnie przyjętych w osteoartrozie.

Profilaktyka powinna obejmować jak najwcześniejsze wykrywanie schorzeń stawu

biodrowego, które w późniejszym okresie życia mogą sprzyjać rozwojowi

koksartrozy. Przede wszystkim martwice jałowe kości, dysplazje stawu biodrowego

u dzieci. Zasada ta dotyczy również innych schorzeń jak na przykład wad postawy,

zaburzeń dotyczących kręgosłupa, nadwagi oraz szeregu innych schorzeń mogących

pośrednio lub bezpośrednio wpływać na funkcję stawu biodrowego.

Ważnym elementem profilaktyki jak i postępowania niefarmakologicznego jest

edukacja. Odpowiednie pouczenie pacjenta o istocie choroby, jej przebiegu,

rokowaniu, możliwościach terapeutycznych i znaczeniu przestrzegania

indywidualnie dobranego programu leczenia, są podstawą do uzyskania wzajemnego

zaufania pomiędzy chorym a lekarzem. Dopiero spełnienie tych elementów z

określeniem realistycznych celów leczenia może przynieść pozytywne efekty

terapeutyczne.

Niefarmakologiczne metody leczenia sprowadzają się przede wszystkim do

maksymalnego zmniejszenia przeciążenia powierzchni stawowych. Można to osiągnąć

poprzez redukcję wagi ciała przy nadwadze. Należy zwrócić uwagę chorym na

konieczność np. używania laski czy balkonika podczas chodzenia. Niestety bariery

psychologiczne są powodem niechęci chorych do stosowania tych prostych metod,

znakomicie odciążających staw biodrowy. W przypadku stwierdzenia skrócenia

kończyny dolnej należy bezwzględnie zastosować korekcyjne wkładki do obuwia.

Natomiast u chorych narażonych na przeciążenia np. wynikające z charakteru

wykonywanej pracy należy dążyć do ich wyeliminowania.

Ponadto chory powinien poznać metody łagodzenia bólu i samopomocy szczególnie w

przypadkach znacznego upośledzenia funkcji stawu biodrowego. Istotne jest

również zapoznanie go z zasadami prawidłowego żywienia oraz ćwiczeniami

pozwalającymi utrzymać dobrą ogólną sprawność fizyczną oraz poprawiającymi masę

mięśni utrzymujących prawidłowo zborność objętego procesem zwyrodnieniowym

stawu.

W zależności od zaawansowania procesu zwyrodnieniowego należy zaproponować

rehabilitację dobraną indywidualnie, uwzględniającą nie tylko cykle odpowiednich

ćwiczeń i zabiegów, ale również możliwości kondycyjnych chorego, często

ograniczonych ze względu na współistnienie innych schorzeń. Najbardziej wskazaną

metodą jest rozpoczynanie całego programu fizjoterapeutycznego pod kontrolą

doświadczonego rehabilitanta (14, 15).

Postępowanie farmakologiczne jest bardziej ograniczone niż ogólnie przyjęty

schemat dotyczący np. choroby zwyrodnieniowej kolana. Ze względu na warunki

anatomiczne, trudny dostęp do stawu, zdecydowanie rzadziej mają zastosowanie

kortykosteroidy podawane dostawowo. Również płukanie stawu czy artroskopowe jego

oczyszczanie nie znajduje zastosowania. W związku z tym podstawową możliwością

działania farmakologicznego jest stosowanie leków przeciwbólowych (np.

Paracetamol) oraz w następnej kolejności niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Każdorazowo powinny one być dobierane indywidualnie z uwzględnieniem wskazań i

przeciwwskazań. Mimo szeregu niekorzystnych efektów wynikających ze stosowania

NLPZ pozostają one nadal jedną z najważniejszych grup stosowanych w

osteoartrozie (12). Nie możemy bowiem zapominać, że często współistniejącymi

objawami ch.z. są chondritis, arthritis, synovitis i w tych sytuacjach

obowiązuje leczenie przeciwzapalne, a nie jedynie walka z bólem. Równocześnie

efektem zapalenia błony maziowej stawów jest zaostrzenie bólu, pojawienie się

bólu nocnego, sztywność poranna oraz wystąpienie wysięku. Ponadto, w

koksartrozie mają zastosowanie leki, którym przypisywana jest rola spowalniania

procesu destrukcji chrząstki stawowej tzw. SYSADOA (symptomatic slow acting

drugs for osteoarthritis). Należą do nich preparaty zawierające siarczan

glukozaminy lub siarczan chondroityny. Leki te stosuje się najczęściej przez 6

do 8 tygodni, powtarzając kurację 2 razy w roku. Charakteryzują się one łatwym

dawkowaniem, w porównaniu do placebo przynoszą zmniejszenie dolegliwości

bólowych, a do niewątpliwych zalet należy ich bezpieczeństwo w stosowaniu (10).

Innymi lekami zaliczanymi do tej grupy jest avocado i diacerein. Stosowane są

również środki wspomagające jak np. poprawiające krążenie i metabolizm tkanek

(zawierające m.in. rutynę), preparaty ziołowe o działaniu przeciwzapalnym i

przeciwbólowym. Są również doniesienia o podawaniu preparatów homeopatycznych i

homotoksycznych. Wartość podawania przytoczonych farmaceutyków i

parafarmaceutyków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest jednak

nieudowodniona.

Wśród metod leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego

należy wymienić kilka typów zabiegów.

Szereg lat temu dokonywano próby wytworzenia stawu zastępczego wycinając głowę

kości udowej i wykonując osteotomię podpórczą. Zabieg ten zarzucono podobnie jak

metodę operacyjnego usztywnienia stawu. Również nawiercanie głowy kości udowej w

celu uzyskania rewaskularyzacji i zmniejszenia zastoju żylnego nie zostało

zaakceptowane jako metoda leczenia koksartrozy. W przeszłości stawy niezborne i

odkształcone próbowano operować zmierzając do przywrócenia zborności i

poprawienia stosunków biomechanicznych stawu osteotomią z odpowiednim

przemieszczeniem odłamów. Natomiast zmniejszenie docisku powierzchni stawowych

usiłowano uzyskać operacją typu Vossa polegającą na wydłużeniu przykurczonych

mięśni. Zabieg tego typu uznano jednak za nieuzasadniony. Praktycznie próbie

czasu oparła się jedynie metoda transplantacji chrząstki, którą jednak

przeprowadza się bardzo rzadko i tylko w niektórych wybranych przypadkach (osoby

bardzo młode, osteochondritis).

Najlepszą i powszechnie uznaną metodą zabiegowego leczenia choroby

zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest endoprotezoplastyka, która daje szansę

chorym na odzyskanie sprawności w stopniu umożliwiającym normalne

funkcjonowanie.

Piśmiennictwo

1. Altman R.D. et al.: Atlas of individual radiographic features in

osteoarthrosis. Osteoarthritis Cartilage, 1995, 3 (suppl. A): 3. 2. Altman R.D.

et al.: Radiological assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis

Rheum., 1987, 30: 1214. 3. Altman R. et al.: Development of criteria for the

classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthrosis

of the knee. Arthritis Rheum., 1986, 29: 1039. 4. Altman R. et al.: The American

College of Rheumatology criteria for classification and reporting of

osteoarthrosis of the hip. Arthritis Rheum., 1991, 34: 505. 5. Badida Llach X.:

Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. The European

Viewpoint. (W) Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Red.:

Reginster J., Springer-Verlag Berlin, 1999: 38. 6. Borejko M.: Niektóre uwagi o

technice i metodach badania narządu ruchu. (W:) Radiologia pod red. S.

Leszczyńskiego, PZWL Warszawa 1993, T III: 13. 7. Briggs M.D. et al.: Pseudo

achondroplasia and multiple epiphyseal dysplasia due to mutations in the

cartilage oligometric matrix protein gene. Nature Genet., 1995, 10: 330. 8.

Brinckerhoff C.E.: Regulation of metaloproteinase gene expression. Implications

for osteoarthritis. CRC Crit. Rev. Euk. Gene. Exp., 1992, 2: 145. 9. Cameron

M.U., Macnab I.: Observations on osteoarthritis of the hip joint. Clin. Orthop.,

1975, 108: 31. 10. Contantz R.B.: Hyaluronan, glucosamine and chondroitin

sulfate: roles for therapy in arthritis. (W:) Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S.

et al., eds. Textbook of rheumatology. Update 27. Philadelphia: Saunders, 1998.

11. Danielsson L.G.: Incidence of osteoarthritis of the hip. Clin. Orthop.,

1966, 45: 67. 12. Dieppe P.: Towards effective therapy for osteoarthritis.

Rheumatology in Europe, 1995, 24/3: 118. 13. Fliciński J. i wsp.: Choroba

zwyrodnieniowa stawów kolanowych i biodrowych - występowanie i czynniki ryzyka.

Nowa Medycyna, 1998, 20: 34. 14. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the

medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.

American College of Rheumatology. Arthritis Rheum., 1995, 38 (11): 1535. 15.

Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis.

Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis

Rheum., 1995, 38 (11): 1541. 16. Jorring K.: Osteoarthritis of the hip.

Epidemiology and clinical role. Acta Orthop. Scand., 1980, 51: 523. 17. Kellgren

J.A., Lawrence J.S.: Osteoarthritis and disc degeneration in an urban

population. Ann. Rheum. Dis., 1958, 17: 388. 18. Krechowiecki A. i wsp.:

Anatomia człowieka pod red. W. Sylwanowicza, PZWL, 1970: 153. 19. Ledingham J.

et al.: Radiografic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip.

Ann. Rheum. Dis., 1993, 52: 263. 20. Lindberg H.: Epidemiological studies on

primary coxarthrosis. Malmo: University of Lund, 1985. 21. Mankin H.J. et al.:

Workshop on aetiopatogenesis of osteoarthritis: proceedings and recommendations.

J. Rheumatol., 1986, 13: 1130. 22. Pelletier J.P. et al.: Are cytokines involved

in osteoarthritic pathophysiology. Semin. Arth. Rheum., 1991, 20: 12. 23. Peyron

J.G., Altman R.D.: The epidemiology of osteoarthritis. (W:) Moskowitz R.W.,

Howell D.S., Goldberg M., eds. Osteoarthritis: diagnosis and medical/surgical

management. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 1992: 15. 24. Saklatvala J.:

Regulation of chondrocytes by cytokines. In: Adolphe M. (ed.) Biological

regulation of the chondrocytes. CRC Press, Boca Raton, Fl, USA, 1992: 191. 25.

Scott J.C. et al.: Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. The

American Viewpoint. (W:) Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Red.

Reginster J., Springer-Verlag Berlin, 1999: 20. 26. Szczepański L.: Choroba

zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza), Reumatologia, 2000, T 38, suppl., 87. 27.

Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A.: Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer

study. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that

in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis., 1989, 48 (4): 271. 28. Wisłowska M.:

V Światowy Kongres Choroby Zwyrodnieniowej, Reumatologia, 2000, T 38, 4: 468.

Nowa Medycyna - zeszyt 115 (2/2002)

---