PATOLOGIA SUTKA - 2006

1. Omów wady rozwojowe sutka

1. Niedorozwój (hypoplasia) lub brak jednej lub dwóch piersi (amastia)

2. Nadmierny rozrost sutków (macromastia) młodzieńczy lub ciążowy

3. Ektopia (odszczepienie) tkanki sutka) ectopia mammae, dwie postacie:

• Nadliczbowe sutki i/lub brodawki

• Mamma aberrans - tkanka sutka umiejscowiona w pobliżu, ale poza zasięgiem anatomicznym sutka, np. w jamie pachowej.

2. Podaj histoklinikę zapaleń sutka

1.Ostre zapalenie sutka (ropne).

• Występuje we wczesnym okresie laktacji

• Wywołane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus, przenoszone przez noworodka z jego zakażonej po urodzeniu jamy nosowo-gardłowej przez szczelinowate pęknięcia brodawki.

• Rozwojowi zapalenia sprzyja zaleganie wydzieliny w sutku.

• Może wytworzyć się ropień lub ropowica

OBJAWY: bolesne obrzmienie piersi

2. Przewlekłe zapalenie z ogniskowym włóknieniem jako zejście zapalenia ostrego.

3. Okołoprzewodowe zapalenie sutka

• Nie ma zwiazku z laktacją

• Znany jako nawracający ropień okołobrodawkowy lub metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlecznych

• Występuje u kobiet palących

Klinicznie:

• W badaniu palpacyjnym bolesne zgrubienie pod otoczką brodawki z widocznym rumieniem

• Daje nawroty później przetoki wciągniecie brodawki PODEJRZENIE RAKA

Histologicznie:

• Nabłonek wielowarstwowy płaski, rogowaciejący, zbyt głęboko tapetuje zatoki, do których uchodzą przewody wyprowadzające brodawki

• Gromadzenie się złuszczonych, zrogowaciałych komórek nabłonkowych

• Rozszerzenie i pęknięcie przewodów z następowym przewlekłym i ziarniniakowym zapaleniem w tkankach otaczających przewody

4. Plazmocytowe zapalenie sutka

• W różnym okresie po laktacji

Klinicznie:

• Ból, zaczerwienienie, obrzęk oraz wyciek z brodawki - wczesna faza - różnicowanie z rakiem zapalnym

• Później - guzowate zgrubienie, wyciek z brodawki z wciągnięciem brodawki

• Powiększenie węzłów chłonnych pachowych

Histologicznie:

• Przewody z gęstą wydzieliną i z piankowatymi makrofagami ulegają poszerzeniu

• Hiperplazja nabłonka przewodów oraz obfity naciek, początkowo z granulocytów, a następnie z komórek plazmatycznych dookoła przewodów i zrazików

• Włóknienie z zaciągnięciem brodawki PODEJRZENIE RAKA

5. Ziarnianiakowe zapalenie zrazików sutka

• U kobiet które rodziły, śr. wieku ok. 33 lat

• Etiologia nieznana

• Częściej u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne

Klinika / makroskopowo:

• Twarde guzkowate zgrubienie tkanki sutka

• Nieostro odgraniczone od miąższu

• Średnica kilku cm

• Bez wycieku z brodawek

Mikroskopowo:

• Ziarniniakowe zapalenie zrazików i okolicy okołozrazikowej

• Ziarniniaki są zbudowane z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych, limfocytów i komórek plazmatycznych

• Rzadko mikroropnie i ogniska martwicy tłuszczowej

6. Gruźlica sutka - odosobniony guz o nieregularnym obrysie z obecnością martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnością przetok i włóknieniem, rzadko gruzełki, rozsiew krwiopochodny

7. Sarkoidoza sutka - w przebiegu uogólnionej sarkoidozy, zwykle 2-3 dekada życia, guz o nieregularnym obrysie, mogą być powiększone węzły chłonne pachowe PODEJRZENIE RAKA

8. Zapalenie silikonowe sutka - typu ciała obcego

Makroskopowo:

• Twardy guz o nieregularnych obrysach

• Ogniskowe zwapnienia, czasem torbiele na przekroju, włóknienie

Mikroskopowo:

• Torebka zbudowana z tkanki łącznej włóknistej zawierającej grube pasma kolagenu, fibroblasty i włókna elastyczne

• Nacieki z limfocytów (T), plazmocytów, histiocytów i komórek olbrzymich typu ciał obcych na torebce

Klinika:

• Guz, zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki, powiększenie węzłów chłonnych PODEJRZENIE RAKA

9. Martwica tkanki tłuszczowej

• Przyczyny: radioterapia, zabiegi chirurgiczne, pourazowe u otyłych kobiet i z obwisłymi piersiami

Klinika:

• Mały, bezbolesny, twardy, dobrze odgraniczony guz (ok. 2 cm), skóra nad guzem może być zaciągnięta i pogrubiała PODEJRZENIE RAKA

Mikroskopowo:

• Masy martwicze i odczyn zapalne

• Makrofagi obładowane lipidami

• Histiocyty, limfocyty, plazmocyty, sole wapnia itp.

3. Nienowotworowe zmiany rozrostowe sutka - wymień i podaj krótką charakterystykę.

1. Zmiany włóknisto- torbielowate sutka.

2. Zmiany proliferacyjne:

a) gruczolistość włókniejąca (Adenosis sclerosans) - nieotorebkowane (!) - proliferacja gruczołów

b) gwiaździsta blizna

c) rozrosty nabłonka przewodów i zrazików

ADENOMA (gruczolak) - Neo łagodny - posiada torebkę (!)

Ad 1. ZMIANY WŁÓKNISTO - TORBIELOWATE SUTKA (dawniej - dysplazja łagodna sutka)

• U kobiet od 20 rż. do okresu menopauzy

• Przyczyna - nadmiar estrogenów w stosunku do progesteronu lub zmiany metabolizmu hormonów w tkance sutka

Klinicznie - występują nieregularne stwardnienia, czasem bolesne, często obustronnie i wieloogniskowo, wyciek z brodawki

Makroskopowo: różnej wielkości torbiele, wśród białawo - szarawej tkanki włóknistej

Mikroskopowo:

• torbiele

• metaplazja apokrynowa

• włóknienie

• gruczolistość prosta

• zwapnienia

Ad 2.

a) GRUCZOLISTOŚĆ WŁÓKNIEJĄCA (Adenosis sclerosans)

• stwardnienie lub pojedynczy guzek o φ 2 cm

• obecność mikrozwapnień PODEJRZENIE RAKA

• obserwuje się rozrost wyspecjalizowanej, hormonozależnej tkanki zrębu i komórek mioepitelialnych, proliferacja przewodzików i gruczołów

• wiek ok. 30 lat

Mikroskopowo:

• zachowana budowa zrazikowa, ale zraziki znacznie powiększone i zniekształcone

• nadmierna proliferacja przewodzików i pęcherzyków, które w części środkowej są uciśnięte, a nieco rozszerzone na obwodzie

• hiperplazja komórek mioepitelialnych na obwodzie

różnicowanie z rakiem

- cytokeratyna ujemna,

- w cytoplazmie kom. mioepitelialnych obecne markery różnicowania mięśniowego

b) GWIAŹDZISTA BLIZNA

• zmiany proliferacyjne o gwiaździstym kształcie

• utworzone przez tkankę łączną bogatą we włókna kolagenowe i sprężyste

• między 40 a 60 rż.

• w jej obrębie zdeformowane przewodziki

• mikroskopowo - rozrosty nabłonka, gruczolistość, włóknienie i torbiele oraz szkliwienie i elastoza

• PODEJRZENIE RAKA

c) ROZROSTY NABŁONKA PRZEWODÓW I ZRAZIKÓW (Epithelioplasia)

• O rozroście mówimy, gdy liczba warstw nabłonka jest zwiększona w wyniku nadmiernej proliferacji lub doszło do zahamowania apoptozy komórek wyściełających przewody lub zraziki

# może dotyczyć:

• przewodów - hyperplasia ductalis

• zrazików - hyperplasia lobularis

# może być:

• zwykły - h. typica ductalis vel lobularis

• atypowy - h. atypica ductalis vel lobularis

< rozrost zwykły przewodowy:

• fizjologiczna hiperplazja w ciąży (zwiększona liczba pęcherzyków gruczołowych i warstw komórek je wyścielających)

• może występować wspólnie z innymi zmianami np. zmianami włóknisto - torbielowatymi

• hiperplastyczny nabłonek może wpuklać się do światła przewodów pod postacią drobnych brodawek posiadających rdzeń, zbudowany z tkanki łącznej z naczyniami (papillomatosis)

• może zamykać światło przewodów (hiperplasia florida)

• cechy histologiczne i architektoniczne rozrastającego się nabłonka nie budzą niepokoju

< rozrost przewodowy atypowy

• cechy cytologiczne i architektoniczne mają niektóre cechy raka in situ

< rozrost zrazikowy atypowy:

• posiada cechy wewnątrzzrazikowego rozrostu nabłonkowego, które wykazują niektóre cechy raka zrazikowego in situ, ale nie są wystarczające do jego rozpoznania

• zmiany powinny zajmować mniej niż 50 % struktur gruczołowych zrazika

• ryzyko raka sutka wzrasta, gdy liczba warstw wyścielających przewody jest > 4

4. Omów rozrosty nabłonka sutka - Hyperplasia epithelialis (Epithelioplasia)

Patrz punkt 3 w pytaniu 3

5. Wymień zmiany guzowate łagodne w sutku i omów zmiany zapalne lub nowotwory łagodne

• mamma abberans

• zapalenie sutka

• neo łagodne sutka (brodawczaki, gruczolaki, gruczolako-włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki)

• hamartoma - nieprawidłowe zestawienie tkanek pod postacią guza

• Włókniako-gruczolak (Fibroadenoma) - najczęstszy nowotwór łagodny sutka

• U kobiet 20 - 40 r.ż., rzadziej po menopauzie

• łagodny,

• 4% stanowią fibroadenoma juvenile,(70 % spośród juvenile poniżej 20 r.ż)

• w niektórych składnik podścieliskowy wykazuje cechy klonalności=nowotwór,

• natomiast składnik nabłonkowy cechy poliklonalności ( hiperplazja)

Makroskopowo

• guz pojedynczy, czasem mnogi, przesuwalny względem podłoża i skóry

• okrągły, dobrze odgraniczony

• sprężysty

• Śr. 1-3 cm.

• Olbrzymie guzy u nastolatków >10 cm. [nieusunięte prowadzą do guza liściastego - miejscowo złośliwy (elementów podścieliskowych)]

• powierzchnia przekroju ma kolor białawo-szarawy i uwypukla się ponad powierzchnię otaczających tkanek

• budowa guza zrazowata

Mikroskopowo

• Rozrost luźnej tkanki podścieliskowej i elementów nabłonkowych (jedna warstwa komórek nabłonkowych otoczona od zewnątrz przez komórki mioepitelialne)

• Stwierdza się obecność ER w komórkach nabłonka, a PR również w komórkach podścieliskowych

• Jeżeli gruczoły zachowują kształt - włokniakogruczolak okołokanalikowy (f. pericanaliculara)

• f. intracanaliculare - gdy rozrost tk. łącznej prowadzi do uciśnięcia gruczołów i wygięcia ich

• w przeciętnym fibroadenoma proporcja składowej podścieliskowej i nabłonkowej jest zazwyczaj taka sama w różnych częściach guza,

• mogą ulegać martwicy

• makro- i mikrozwapnienia,(podejrzenie raka)

• w włókniako - gruczolaku złożonym występuje metaplazją płaskonabłonkowa, torbiele, gruczolistość włókniejąca, zwapnienia,itd.

Klinika:

najczęściej w górnym , zewnętrznym kwadrancie sutka,

w lewej piersi częściej,

niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie,

dobrze odgraniczone,

przesuwalne względem podłożą,

fibroadenoma jest hormonowrażliwy - może ulegać niewielkiemu powiększeniu pod koniec cyklu miesiączkowego i w ciąży,

obecność ER w kom. Nabłonka i PR w podścielisku.

15% przyp.guzki mnogie , w jednym lub obu sutkach wyst. synchronicznie,( w tym samym czasie)

bac(biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) rozstrzyga rozpoznanie,

kobiety , u których rozpoznano fibroadenoma są narażone na zwiększone ryzyko wyst. raka sutka!!!

6. Wymień i omów zmiany stanowiące zagrożenie bądź sugerujące klinicznie raka sutka i omów 2-3 z wymienionych zmian.

• okołoprzewodowe zapalenie sutka

• blizna gwiaździsta

• plazmocytowe zapalenie sutka

• gruczolistość

• rozrost nabłonka przewodów lub zrazików

• martwica tkanki tłuszczowej

<omówione powyżej>

7. Podaj histoklinikę raków nieinwazyjnych sutka (+ omówić DIN /?/)

1. Zacząć od podziału DIN.

2. Raki śródprzewodowe DCIS (wymienić typy)

3. Raki zrazikowe LCIS

4. Wewnątrzprzewodowy rak brodawkowy

5. Wewnątrztorbielowy rak brodawkowy

Przewodowy nowotwór wewnątrznabłonkowy (DIN 1-3)

DIN I - 1/3 dolna - komórki atypowe

DIN II - 2/3 dolne

DIN III - dysplazja dużego stopnia, komórki atypowe wypełniają nabłonek na całej grubości, określa również raka przedinwazyjnego

• Rak śródprzewodowy (ca intraductale) - DCIS (DIN 1 i 3)

- nie nacieka błony podstawnej i nie daje przerzutów

- rozwija się w nabłonku powierzchniowym przewodów sutka, mogą tapetować również pęcherzyki zrazików (tzw. kanceryzacja zrazików)

- jego komórki mnożąc się wypełniają światło

- klinicznie:

* zmiana wieloogniskowa (10-20% obustronna), zwykle dotyczy jednego sutka

* objawy guza lub wycieku z brodawki

- typy histologiczne:

* lity Solidum (światło przewodów wypełnione przez kom. rakowe)

* sitowaty Cribriforme (między komórkami wypełniającymi przewody znajdują się szczeliny ze szklistą masą)

* czopiasty Comedocarcinoma (w środku mas neo są masy martwicze - włóknienie, objawy przewlekłego zapalenia okołoprzewodowego, mikrozwapnienia)

* brodawkowaty Papillare (brodawkowate twory zbudowane z rdzenia i tkanki łącznej z naczyniami; brak komórek mioepitelialnych) - wciąga podścielisko, krwisty wyciek

* drobnobrodawkowaty Micropapillare (brodawkowate wyrośla bez tkanki łącznej z naczyniami nawarstwianie kom)

/+ wewnątrzprzewodowy rak brodawkowaty, wewnątrztorbielowaty rak brodawkowaty/- grupa zmian rozrostowych, posiadają włóknisto naczyniowy zrąb podtrzymujący kom. nabłonkowe, podścielisko złożone z naczyń

• Rak zrazikowy (ca lobulare) - LCIS

• jest zmianą mikroskopową

• niewyczuwalny palpacyjnie, dlatego wykrywamy jest na ogół przypadkowo w biopsji z innego powodu

• komórki neo wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe (lite, bez śladu światła) i przewodziki końcowe wewnątrz i zewnątrzzrazikowe, co prowadzi często do zwiększenia rozmiarów całego zrazika.

• 70% przyp. LCIS może również rozrastać się w większych przewodzikach i przewodach.

TYPOWA POSTAĆ:

• postać monomorficzna , (kom. morfologicznie b. do siebie podobne),

• niezbyt obfita cytoplazma, małe jąderko,

• komórki rakowe nie przylegają ściśle do siebie (mała kohezja)

• część kom. może posiadać w cytoplazmie wodniczki zawierające śluz.(komórki takie w środku dużej wodniczki zawierają czasem „ziarenko” wydzieliny przypominające „tarczę strzelniczą”.

• inne kom. neo mają wygląd komórek sygnetowatych- z jedną dużą wakuolą i jądrem zepchniętym na obwód komórki.

Obecność tych charakterystycznych zmian jest ważnym kryterium diagnostycznym LCIS!

Klinika:

- zmiana wieloogniskowa w 80% przypadków

- u 20% pacjentek w ciągu 20 lat rozwinie się rak inwazyjny zrazikowy lub przewodowy

- zagrożenie dotyczy obu piersi

- zmiany określane dotychczas jako atypowa hiperplazja zrazikowa (ALH) oraz raka zrazikowego in situ

- złośliwienie zaczyna się od obwodu zrazika

8. Wymień typy i podaj histoklinikę inwazyjnych raków sutka o dużej inwazyjności

(omówić grading, staging i istotne czynniki rokownicze)

• Rak przewodowy naciekający (bez szczególnych cech mikroskopowych NOS)

Makro: postać twardego, chrząstkowatego guza o widocznych na przekroju nieregularnych obrysach, na przekroju widoczne białawe ogniska - wyraz martwicy, elastozy, czasem zwapnienia

Mikro: widoczne gniazda, sznury, grupy komórek rakowych a także pojedyncze komórki rakowe naciekające podścielisko, mogą tworzyć lite pola lub cewki gruczołowe

Klinika: obustronny, na przekroju zapadnięty w stosunku do tkanek otaczających

- wciąga brodawkę lub powierzchnię skóry (obraz skórki pomarańczy)

- w stadiach późniejszych zrasta się ze ścianą klatki piersiowej

- w postaci czopiastej (z martwicą środkowych części ognisk raka) przerzuty powstają

później, rozrost nowotworu jest wolniejszy niż w postaci pospolitej

Czynniki rokownicze - obecność ER i PR

Klasyfikacja wg Blooma (dotyczy raków przewodowych) jest to ocena histologicznego stopnia złośliwości. Pod uwagę bierze się 3 czynniki:

• obecność cewek gruczołowych

• stopień polimorfizmu komórek

• liczba mitoz

Każdą cechę ocenia się w skali od 1 do 3.

3 stopnie złośliwości:

I^o mały - 3-5 pkt.

II^o średni - 6-7 pkt.

III^o duży - 8-9 pkt.

• Rak zrazikowy naciekający

Makroskopowo:

• bardziej miękki i o bardziej wyraźnych granicach niż rak przewodowy

• obustronny, wieloogniskowy

• początkowo nasuwa podejrzenie zmiany zapalnej

Mikroskopowo:

• zbudowany z małych komórek o niewielkim polimorfizmie,

• brak kohezji (brak cząstki adhezyjnej E-kadheryny),

• często w obrazie histologicznym: komórki sygnetowate,

• komórki rakowe układają się w długie szeregi okreslane jako „indiańskie ścieżki”

• często kom. rakowe tworzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów , co sprawia wrażenie tarczy strzelniczej.

• pola tkanki sutka nacieczone przez raka mogą być podzielone niezmieniona tkanką sutka.(skip areas). .

• podobnie jak w raku zrazikowym nieinwazyjnym również w kom. Raka zrazikowego inwazyjnego obecne są „krople” wydzieliny śluzowej.

w ok. 90 % naciekającemu rakowi zrazikowemu towarzyszy rak z zrazikowy nieinwazyjny

Czynniki rokownicze:

- większość z nich zawiera receptory dla estrogenów (ER) i progesteronu (PR)

- diploidalny - co sprawia, że rokuje lepiej

Klinika raków inwazyjnych:

• zwykle twardy, bezbolesny guz o nieregularnych obrysach, zrośnięty z tkankami otaczającymi

• guz jest nieprzesuwalny wobec podłoża lub skóry

• umiejscowiony bardziej powierzchownie, skóra nad guzem jest zaciągnięta tworząc dołek

• skórka pomarańczowa

• wciągnięcie brodawki, jeśli guz w części środkowej sutka i w guzie dużo tk. Włóknistej

Grading - ocena histologicznego stopnia złośliwości G1 - G4

Staging - ocena kliniczna, klasyfikacja TNM

Klasyfikacja TNM raka sutka - staging

• T0 - guz niewyczuwalny jako osobna zmiana, znaleziony np. w ognisku dysplazji;

• Tis - rak przedinwazyjny

• T1 - guz o średnicy 2 cm, nie zrośnięty ze skórą

• T2 - guz o średnicy 2-5 cm, zrośnięty ze skórą

• T3 - guz średnicy 5 cm, zrośnięty z klatką piersiową

• T4 - guz szerzące się bezpośrednio na skórę lub ścianę klatki piersiowej

• N0 - węzły niewyczuwalne

• N1 - węzły pachowe powiększone, pojedyncze, ruchome, po tej samej stronie

• N2 - węzły pachowe zrośnięte ze sobą lub podłożem

• N3 - węzly pod- i nadobojczykowe powiększone

• M0 - nie ma odległych przerzutów

• M1 - są przerzuty odległe

Stopnie klinicznego zawansowania - staging

• Stopień I - T1 lub T2, N0, M0

• Stopień II - T1 lub T2, N1, M0

• Stopień III - T1, T2, N1, M0

• Stopień IV - T3, T4, N2, lub N3, M1

• Przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego jest rak stopnia IV

9. Wymień typy i podaj histoklinikę raków inwazyjnych sutka o mniejszej inwazyjności

Uzasadnić dla wszystkich typów dlaczego rokują lepiej oraz podać cechy morfologiczne.

• Rak śluzotwórczy (ca mucinosum)

Śluz ogranicza dostępność do naczyń komórkom neo w nim zatopionym, większość zawira ER i jest diploidalna.

Makroskopowo:

- miękki, dobrze odgraniczony

- powierzchnia przekroju śliska, połyskująca, śluzowata

Mikroskopowo:

- rozległe jeziorka śluzu, w których pływają komórki rakowe

- pozakomórkowy śluz wnika w podścielisko sutka

- zawiera ER i jest diploidalny - stąd niższa inwazyjność

Klinika:

- rozwija się powoli, przerzuty daje po kilku lub kilkunastu latach

- tworzą się w im torbiele rzekome, dochodzi do wylewów

* raki śluzotwórcze w przewodzie pokarmowym są bardzo złośliwe - sutek jest wyjątkiem

• Rak rdzeniasty (medullare)

Duży naciek kom. jednojądrzastych świadczy o odpowiedzi komórkowej organizmu, co dobrze rokuje

Makroskopowo:

- dobrze odgraniczony od otoczenia, wzrost rozpychający, miękka konsystencja

Mikroskopowo:

- bogatokomórkowy

- nacieki z komórek jednojądrzastych na obwodzie guza i w tkance neo

- syncytialny typ wzrostu

- liczne mitozy i duży stopień atypii jąder (jądra duże, różnej wielkości i kształtu)

- ulega martwicy, ale nie wapnieje

Klinika:

- rozwija się powoli, późno daje przerzuty

• Rak cewkowy (ca tubulare)

Tworzenie struktur cewkowych utrudnia naciekanie, ER, diploidalność.

Makroskopowo:

- na przekroju wyraźny, nieregularny, gwiaździsty obrys

- wymaga różnicowania z blizną gwiaździstą

Mikroskopowo:

- zbudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przez jedną warstwę komórek rakowych, cewki te nie są otoczone komórkami mioepitelialnymi

- odczyn desmoplastyczny z promienistym układem włóknistego, obfitego zrębu

Klinika:

- rzadki, rozwija się powoli

- dość późno daje przerzuty

- towarzyszy mu ponad 50% DCIS, rzadziej LCIS.

• Rak brodawkowy (ca papillare invasium) - badanie szypuły by ocenić naciekanie podścieliska

- rzadki, zdarza się po menopauzie

- nieduży, dobrze odgraniczony

- utkanie o charakterze brodawkowym, wylewy krwotoczne

- komórki nabłonkowe z atypią

- przerzuty daje rzadko i późno

• Rak gruczołowo-torbielowy (tzw. oblak, ca adenoides cysticum)

- b. rzadki w sutku (częstszy w śliniankach)

- złośliwość powolna i późna, b. rzadko daje przerzuty do węzłów, czasem do płuc

- charakterystyczna zdolność do naciekania wzdłuż nerwów

- zwykle niewielki, dość spoisty

• Rak młodzieńczy = wydzielający (ca iuvenile, secretans)

- dobrze rokuje - rzadko i późno daje wznowy i przerzuty, w środku szkliwienie

- komórki neo wykazują wakuolizację

- diagnostyka: białko S-100, α-laktoalbumina, CEA

- niewielki, przypomina makroskopowo włókniakogruczolaka

• Rak apokrynowy

• Rak z metaplazją typu płaskonabłonkowego lub wrzecionowatokom. lub typu chrzęstnego i kostnego

rzadko spotykany rak (mniej niż 5%), w którym nabłonek rakowy ulega metaplazji.

Metaplazja heterologiczna ma gorsze rokowanie.

10. Wymień czynniki ryzyka raka sutka i podaj objawy kliniczne

rak hormonozależny

CZYNNIKI RYZYKA RAKA SUTKA

1. Płeć 99% to kobiety

2. Wiek - rzadko przed 25 r.ż. - rośnie szybko w wieku rozrodczym

3. Czynniki genetyczne

• obciążony wywiad rodzinny rakiem sutka - [babka/matka/siostra/ ciotka - przy 1 osobie ryzyko 3x; 2 osoby 9x]

• obciążony wywiad rodzinny rakiem jajnika i macicy

• obciążony wywiad rodzinny innymi nowotworami;

Uwarunkowanie genetyczne raka sutka stanowi do 10%

Może występować z innymi nowotworami poza rakiem sutka jak:

jajnika, trzonu macicy , jelita grubego

Odpowiedzialnością obarcza się mutacje genów:

BRCA-1, BRCA-2, p53, ATM

Rak sutka może występować również w różnych zespołach uwarunkowanych genetycznie;

dziedziczny rak piersi /site specific/,

zespół rak piersi-rak jajnika,

zespół Lynch II,

zespół Peutz-Jaeghersa,

zespół Klinefeltera,

ataxia-teleangiectasia;

4. Czynniki hormonalne

A/ endogenne - większe ryzyko, gdy:

Pierwsza miesiączka wystąpiła wcześniej /<12rz/, wzrost ryzyka o 50%

Późne klimakterium />55rż/, wzrost 3x

Wiek pierwszej donoszonej ciąży /ryzyko wzrasta 3x u kobiet które rodziły po raz pierwszy po 30 roku życia/

• Nieródki zapadają częściej niż wieloródki

• Poronienia i brak karmienia piersią

B/ egzogenne

hormonalne środki antykoncepcyjne - dotyczy kobiet przyjmujących środki progesteronowo- estrogenne przez okres dłuższy niż 8 lat

Hormonoterapia zastępcza - stosowana w okresie przekwitania, zwiększa ryzyko o ok. 6% / stosowana przez 10 lat do ok. 30%/

5. Obciążony wywiad własny chorobami sutka

6. U kobiet niezamężnych i zakonnic

7. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w toku leczenia zapalenia połogowego sutka

8. Otyłość, nadciśnienie, niedoczynność tarczycy,

9. Wysoki standard warunków społeczno-ekonomicznych

OBJAWY KLINICZNE

• Bóle, uczucie ucisku lub napięcia w piersi - 20%

- do 1 cm wyczuwalny jako niebolesne stwardnienie w głębi miąższu sutka

- najczęściej w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu sutka

• Zmiany skórne

• „skóra pomarańczowa”- ok. 8%, - zaciągnięcia w miejscu torebek włosowych, zaczerwienienie i zgrubienie;

• Owrzodzenie skóry

• Obrzęk skóry nad guzem lub w obrębie całego sutka - w wyniku zaczopowania komórkami neo głębokich naczyń limfatycznych - ocena ww. chłonnych

• Większe guzy o charakterze włóknistym powodują wciągania brodawki sutkowej w wyniku naciekania i włóknienia przegród międzypłacikowych oraz zaciągania skóry nad guzem - 6%

• Poszerzenie żył skóry sutka

• Wyciek z brodawki

Zaczopowanie komórkami neo powierzchownych naczyń krwionośnych i limfatycznych - prowadzi do obrzęku i zaczerwienienia oraz wzrostu temperatury skóry sutka - Rak zapalny sutka /carcinoma inflammatorium vel mastitis carcinomatosa/ ( u młodych kobiet, w okresie karmienia)

Nie leczony rak - prowadzi do rozległego nacieku skóry, owrzodzenia, nacieka mięsień piersiowy większy i ścianę klatki piersiowej - unieruchomienie guza w stosunku do podłoża

Rozległy naciek może powodować zbliznowacenie i całkowite zaciągnięcie sutka - nazywa się to autoamputacją sutka lub nacieka rozlegle - rak opancerzony

W zaawansowanych rakach bóle spowodowane odległymi przerzutami

Receptory hormonalne

• Stan ER jest bardziej odzwierciedleniem stopnia proliferacji guza, niż jego zdolności do przerzutów

• Raki ER (+) częściej u kobiet po menopauzie

• Brak receptorów oznacza gorsze rokowanie

• Wykrycie ER i PGR pozwala na leczenie przeciwestrogenowe - np. tamoksyfenem i przeciwprogesteronowe - np. mifeprostonem

• Uważa się, że brak receptorów progesteronowych rokuje gorzej niż brak receptorów estrogenowych

Rak zapalny sutka - Carcinoma inflammatorium

-jest to określenie kliniczne raka, w którym skóra nad guzem jest zaczerwieniona (rumień),

-naczynia chłonne ( i prawdopodobnie nacz. włosowate)w warstwie brodawkowatej i siateczkowatej skóry są wypełnione przez zatory z komórek niskozróżnicowanego raka przewodowego sutka.

-nie posiadają one rec. estrogenowego, a wykazują nadekspresję HER - 2 i akumulację p53.

11. Czynniki rokownicze w raku sutka z uwzględnieniem najnowszych technik

1. prognostyczne

1. pozwalają na ocenę ryzyka wznowy lub zgony u chorych nie poddanych leczeniu

2. głównym celem jest identyfikacja chorych bez przerzutów do węzłów pachowych (Na) i z guzami małymi o dobrym rokowaniu nie wymagającym żadnego leczenia uzupełniającego oraz chorych o złym rokowaniu wymagających leczenia systemowego

2. predykcyjne

1. umożliwiają ocenę wrażliwości na zastosowane leczenie systemowe (np. ocena stanu receptorów odpowiadających na leczenie hormonalne)

3. rokownicze

1. typ histologiczny guza

2. rozmiar guza

3. stopień histopatologicznej złośliwości (Grading)

4. stan węzłów chłonnych pachowych (ocena liczby ww. zajętych przez przerzuty, ocena węzła wartowniczego)

5. stopień proliferacji komórek rakowych (ocena liczby mitoz za pomocą cytometrii przepływowej)

6. wiek chorej (chemioterapia u młodych - lepsze wyniki)

7. receptory sterydowe czynników wzrostu EGFR, c-erbB/HER2

8. ploidia DNA - w cytometrii przepływowej; raki aneuploidalne zawierają nieprawidłową ilość DNA, mają gorsze rokowanie

9. białko kodowane przez gen p53

10. angioinwazje

11. mikroprzerzuty w szpiku

12. biomarkery przerzutów wisceralnych (mózgu, płuc, wątroby - rak ER - z nadekspresją HER2 i ekspresją wimentyny w komórkach rakowych)

13. biomarkery inwazyjności (wysoki poziom Katepsyny D daje złe rokowanie)

14. czas operacji względem cyklu miesiączkowego kobiety

12. Podaj histoklinikę raka Pageta sutka

• wyst. u 1% kobiet z rakiem sutka w wieku od 26 do 88 r.ż.

Morfologia

• jest to szczególna postać przewodowego raka sutka ,w której komórki rakowe naciekają naskórek brodawki sutkowej, a czasem tez otoczkę sutka

• zmiany te manifestują się makroskopowo obecnością przewlekłego odczynu zapalnego naskórka brodawki i jej otoczki, a czasem także otaczającej skóry

• obraz wyprysku z pęcherzykami i sączącymi drobnymi powierzchownymi nadżerkami

• zmianom brodawki towarzyszy obecnośc tylko śródprzewodowego lub śródprzewodowego i inwazyjnego raka przwodowego sutka,

• w około 40%- mammografia wykrywa współistniejący guz w piersi,

• najczęściej występuje współistnienie NOS.

Mikroskopowo:

• obecność kom. neo zwanych KOM. PAGETA w naskórku brodawki i otoczki brodawki sutka (rozpoznanie na podstawie zeskrobin ze zmienionej brodawki),

• obfita, jasna cytoplazma

• jądra wykazują cechy histologicznej złośliwości, szczególnie duże jąderka,

• w warstwie podstawnej naskórka kom. Pageta tworzą gniazda , a w wyższych warstwach występują raczej pojedynczo.

• w cytoplazmie kom. można stwierdzić obecność śluzu.

• w błonie komórkowej- ekspresja EMA i c-erb-B2.

• jednocześnie z obecnością kom. Pageta w 95 % w dużych przewodach sutka stwierdza się obecność raka śródprzewodowego (zwykle szopiasty) lub inwazyjnego(NOS)

Klinika:

• w skórze brodawki sutka i w jej otoczeniu stwierdza się obraz przewlekłego odczynu zapalnego naskórka z powstawaniem pęcherzyków i drobnych, sączących ubytków zbliżonych do wyglądu wyprysku;

• mogą pojawić się zmiany sączące, krwawiące i wrzodziejące

• ból i swędzenie

• rokowanie w raku Pageta zależy od tego, czy współistnieje on z rakiem inwazyjnym czy też tylko ze śródprzewodowym (nieinwazyjnym).

• w drugim przypadku rokowanie jest b. dobre-100% wyleczeń w 10 lat po amputacji sutka,

przy raku inwazyjnym - rokowanie zależy od cech tego raka.

13. Wymień nowotwory nienabłonkowe (złożone) sutka i omów najczęstszy

1) włókniakogruczolak (fibroadenoma) - opisany w pytaniu 5

2) guz liściasty (tumor phyllodes)

3) naczyniak mięsakowy (angiosarcoma)

Nowotwory nienabłonkowe:

1.Mięsaki

-angiosarcoma,

-fibrosarcoma,

-liposarcoma,

-leiomyosarcoma

2.Chłoniak złośliwy nieziarniczy

3.Nowotwory nienabłonkowe łagodne:

-fibromatosis,

-leiomyoma,

-lipoma,

-haemangioma,

-myofibroblastoma.

Nowotwory Mezenchymalno-nabłonkowe:

1.Włókniako-gruczolak(Fibroadenoma), NAJCZĘSTSZY

2.Guz liściasty(tumor phyllodes).

14. Podaj histoklinikę guza liściastego sutka tumor phyllodes

• Jest to nowotwór sutka posiadający makroskopowo liściastą strukturę

• Złożony z tkanki łącznej i elementów nabłonkowych analogicznych do włókniakogruczolaka, ale wykazujący większą komórkowość elementów łącznotkankowych

• Występuje pomiędzy 13-92 r.ż.; 2/3 guzów występuje między 40 a 50 r.ż.

• powstaje zwykle po 40r.ż, przeważnie 10 lat później niż włókniakogruczolak

• U mężczyzn występuje bardzo rzadko

• Nie jest związany z wywiadem rodzinnym, płodnością, liczbą porodów i laktacją

• Jest guzem miejscowo złośliwym;

• Występuje w 3 postaciach-łagodnej, złośliwej i o granicznej złośliwości.

• w postaci łagodnej ryzyko wznowy jest niewielkie ,a przerzuty nie występują.

• w guzach o granicznej złośliwości ryzyko wznowy jest duże (więcej niż 25 %), ale prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów małeok.5 %.

• guz złośliwy związany jest z dużym ryzykiem wznowy i przerzutów odległych (1/4 przypadków),

Makroskopowo :

• guz dobrze odgraniczony, ale nie posiadający torebki,

• na przekroju przypomina przeciętą główkę kapusty zawierający półksiężycowate szczeliny z brodawkowatymi, palczastymi tworami (liście kapusty)

• w szerszych szczelinach galaretowaty płyn nadający przekrojowi lepkości

• ponad pow. przekroju uwypuklają się guzki barwy szarawej,

• w złośliwych - ogniska martwicy

• rozmiary: od 1 do więcej niż 20 cm( średnio 4- 5 cm),

• złośliwe z reguły sa większe od łagodnych;

Budowa mikroskopowa

• Tkanka łączna zbudowana z różnokształtnych fibroblastów - od wrzecionowatych do kleksowatych, mogących ulegać metaplazji kostnej i chrzęstnej.

• Tkanka nabłonkowa - nabłonek odpowiadający wyściółce przewodów mlecznych - może ulegać przerostowi, atrofii, metaplazji płaskonabłonkowej, apokrynowej lub przemianie złośliwej

Mikroskopowo

guzy łagodne

• podścielisko o dużej komórkowości i niewielkim polimorfizmie,

• mogą występować pojedyncze mitozy1/10 DPW,

• dobrze odgraniczony (z reguły),

• rozrost podścieliska mniej więcej równomierny w całym guzie,

• wyścielone nabłonkiem przewody wykazują łączące się ze sobą rozgałęzienia,

w złośliwych guzach

• znaczny rozrost podścieliska o znacznej komórkowosci.

• komórki wykazują duży polimorfizm,

• liczba mitoz zwykle przekracza 5/10DPW.

• stopień komórkowości moż ebyc różny w różnych częściach guza,

• na obwodzie widoczne naciekanie sąsiadujących tkanek,

• można zauważyć też pewien rozrost nabłonka przewodów.

guzy o granicznej złośliwości

• średnia komórkowość podścieliska,

• liczba mitoz nie przekracza 5/10 DPW

• na obwodzie widac naciekanie tkanek.

• Złośliwe trudno odróżnić od innych mięsaków ,zaś łagodne od włókniako-gruczolaków..

Klinika:

• twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz,

• ruchomy wobec skóry i podłoża

• bolesność od 14 do 30%

• szybki wzrost,

• w 40 % stwierdza się współwystępowanie włókniako-gruczolaków

• daje nawroty po wyłuszczeniu /guzki satelitarne/

• wznowy zwykle w trakcie 3 pierwszych lat po usunięciu guza.

• leczenie- całkowite wycięcie guza,

• do miejscowej wznowy predysponują naciekający wzrost i niepełne usunięcie guza,

• guzy nawrotowe mają wyższy stopień złośliwości,

• przerzuty najczęściej do: płuc, kości i serca.

15. Wymień i podaj krótką charakterystykę neo łagodnych sutka

NOWOTWORY ŁAGODNE SUTKA

1. Nabłonkowe

1. Brodawczak

2. Mnogie brodawczaki

3. Gruczolak cewkowy

4. Gruczolak brodawki piersiowej

5. Gruczolak mlekotwórczy

2. Nienabłonkowe i mezenchymalno-nabłonkowe

1. Hamartoma

2. Gruczolako-włókniak

3. Tłuszczak

4. Mięśniak gładkokomórkowy

Brodawczak śródprzewodowy - jest nowotworem łagodnym nabłonka przewodów sutka, który częściej rośnie w dużych wyprowadzających przewodach sutka. Może być pojedynczy (częściej) lub mnogi, może również rosnąć do światła torbieli.

Klinika : pojedyncze brodawczaki - szósta dekada życia. Mnogie u kobiet młodych. Jednym z pierwszych objawów jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie). Jest to palpacyjnie wyczuwalny guzek w mammografii - mikrozwapnienia.

Mnogie brodawczaki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem późniejszego rozwoju raka piersi

Gruczolak brodawki sutkowej - nowotwór kobiet, pojedyncze przypadki u mężczyzn, najczęściej w 4 - 5 dekadzie życia, ujawnia się podbarwioną krwią, wydzieliną z brodawki, która pokryta jest strupkiem i ma cechy stanu zapalnego (podobna do raka Pageta)

Makro: dobrze ograniczony guzek w okolicy brodawki, dochodzi do naskórka i powoduje jego zanik, po urazie lub zakażeniu może powstać zakażenie

Mikro: składa się z cewek o dwóch warstwach komórek, bez atypii

Gruczolak cewkowy - pojawia się u młodych kobiet, jest zbudowany z regularnych cewek gruczołowych z minimalną ilością podścieliska, nie ma związku z rozwojem raka

Hamartoma - makroskopowo przypomina gruczolako-włókniaka, jest zbudowany z włóknistego podścieliska, zawierającego struktury zrazikowe i przewodowe

1

---