nazwa i adres pracodawcy

miejscowość i data

Numer REGON-u

NIP

EKD

Numer banku i numer konta

POWIATOWY URZĄD PRACY

w

WNIOSEK

o skierowanie / ilość bezrobotnych /

bezrobotnych

do prac interwencyjnych na okres / ilość miesięcy /

miesięcy.

I. Dane dotyczące zakładu pracy .

1. Nazwa i adres zakładu pracy

- forma prawna

- pracodawca

- osoba reprezentująca zakład

- data rozpoczęcia działalności

2. Ogólna liczba aktualnie zatrudnionych pracowników w zakładzie pracy na podstawie:

- umowy o pracę na czas nie określony

na dzień

- umowy o pracę na czas określony

na dzień

- umowy - zlecenia

na dzień

3. Czy zakład pracy w okresie ostatnich 6-ciu miesięcy dokonał zmniejszenia zatrudnienia pracowników , wynoszącego lub przekraczającego 10% stanu załogi, oraz czy jest w stanie

likwidacji, upadłości.

4. Stan zatrudnienia ogółem w ostatnich 6-ciu miesiącach przedstawiał się następująco:

- m-c

osób

- m-c

osób

- m-c

osób

- m-c

osób

- m-c

osób

- m-c

osób

5. Sytuacja ekonomiczna zakładu pracy i perspektywa jego rozwoju:

6. Wpływ prac interwencyjnych na sytuację ekonomiczną zakładu pracy:

7. Wysokość zobowiązań wobec innych podmiotów gospodarczych i banków:

8. Czy w zakładzie pracy były już organizowane prace interwencyjne?

/ jeśli TAK - to kiedy, w jakim okresie i dla ilu bezrobotnych

Ile osób zatrudniono na stałe

Przyczyna nie zatrudnienia

9. Czy zakład pracy obecnie zatrudnia osoby finansowane z:

a/ Funduszu Osób Niepełnosprawnych - ilość osób

b/ Funduszu Pracy / Aktywizacja Zawodowa Absolwentów / - ilość osób

II. Dane dotyczące prac interwencyjnych.

1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia ogółem -

w tym

kobiet na okres

a/ na pełnym etacie -

b/ na ¾ etatu -

c/ na ½ etatu -

2. Rodzaj wykonywanych czynności i miejsce ich wykonywania:

3. Pożądane kwalifikacje skierowanych bezrobotnych: / zawód, poziom wykształcenia, /

4. Przewidziane wynagrodzenie dla skierowanych bezrobotnych: / wynagrodzenie zasadnicze, dodatki, premie , itp. /

5. Jako pracodawca po ukończeniu prac interwencyjnych zobowiązuję się do zatrudnienia na czas nie

określony ogółem

bezrobotnych, w tym kobiet

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych / art. 233 kk / oświadczam, że Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

/ pieczęć i podpis kierownika zakładu /

Do wniosku załączam: 1. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub wyciąg z krajowego rejestru sądowego. 2. zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach / z Urzędu Skarbowego / zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach i o stanie zatrudnienia za ostatnie 6 miesięcy Informacja o otrzymanej pomocy publicznej dla przedsiębiorstw / Dz.U. Nr 60 poz. 704 / oraz z Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lutego 2001 r. w sprawie sposobu przeliczania pomocy publicznej udzielonej w różnych formach na równą jej wartość dotacji / Dz. U. Nr 28 poz. 308 /.

---