Zatrucia ostre

artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie i kierownika Stołecznego Ośrodka Ostrych Zatruć, napisany w styczniu 2001 dla serwisu RES MEDICA

Substancje toksyczne

Ostre zatrucia substancjami chemicznymi, w tym także biologicznymi (naturalnymi) toksynami, zdarzają się współcześnie bardzo często (prawdopodobnie znacznie częściej niż w przeszłości), choćby z tej prostej przyczyny, że liczba tych substancji - związków i preparatów chemicznych (ciał stałych, płynnych i gazowych), rozmaitych produktów roślinnych i zwierzęcych (toksyn i jadów), współtworzących bezpośrednie i dalsze otoczenie człowieka - jest ogromna, wynosi bowiem kilkanaście milionów, a dostęp do bardzo wielu z nich jest łatwy, często niczym nieograniczony.

Warto wiedzieć, że tak naprawdę nie ma substancji biologicznie doskonale obojętnej dla człowieka, a więc zupełnie nietoksycznej. Każda może w jakimś zakresie negatywnie oddziaływać na ludzkie zdrowie; kwestią pozostaje tylko jej dawka lub stężenie, nasilenie czy czas trwania ekspozycji.

• Na przykład zwykła woda, pochodząca z głębokiej studni, nieskażona niebezpiecznymi chemikaliami gromadzącymi się zwykle w płytkich warstwach gruntu, wypita w krótkim czasie w dużych ilościach, może spowodować wystąpienie istotnie negatywnych dla ludzkiego zdrowia zjawisk.

• Także życiodajny tlen jest, w określonych sytuacjach i warunkach, prawdziwie niebezpieczną toksyną. Powietrze, szczególnie w wielkich miastach, jest zanieczyszczone wieloma toksycznymi substancjami, czasem osiągającymi stężenia zagrażające zdrowiu, a nawet - życiu.

• Toksyczna może być powszechnie dostępna i używana sól kuchenna (chlorek sodu), a nawet glukoza, oczywiście jeśli zostaną one spożyte w odpowiednio dużej ilości. Bogata w sole (szczególnie właśnie w sól kuchenną) woda morska zupełnie nie nadaje się do picia, bo jest, ze względu na te sole, po prostu wysoce toksyczna.

• Bardzo niebezpieczna dla zdrowia jest także woda destylowana. Paradoks polega na tym, że jest ona z kolei wyjątkowo "czysta", tj. pozbawiona jakichkolwiek dodatkowych, potrzebnych dla życia składników.

• Idealnie obojętne chemicznie gazy szlachetne teoretycznie nie są dla człowieka toksyczne, podobnie jak nie jest toksyczny azot (główny składnik powietrza) czy wodór, albo - gaz ziemny zawierający proste węglowodory alifatyczne, takie jak metan, etan czy propan. Gdy jednak człowiek przebywa w źle wentylowanych pomieszczeniach, do których wydziela się gaz chemicznie nieczynny, może - wskutek narastania jego stężenia w atmosferze pomieszczeń i przez to wypierania z niej tlenu - dojść do wystąpienia objawów typowych dla ostrego niedotlenienia organizmu. A więc - substancja teoretycznie całkowicie nietoksyczna staje się w tej szczególnej sytuacji dramatycznie oddziałującą na organizm ludzki "toksyną".

Pojęcie toksyczności rozmaitych substancji jest, zgodnie ze współczesną wiedzą, rozumiane znacznie szerzej niż w przeszłości. Lista środków niebezpiecznych dla zdrowia nie ogranicza się dziś do powszechnie znanych, "historycznych" trucizn (toksyn), takich jak arszenik, cyjanki, strychnina, kurara, alkaloidy cykuty (szaleju), jady węży, toksyny obecne w niektórych grzybach. Jest uzupełniona o liczne substancje, które w dokładnie określonych sytuacjach i warunkach są "w miarę" bezpieczne, czyli "nietoksyczne", w innych zaś mogą stanowić zagrożenia dla zdrowia, a nawet dla życia człowieka.

• Najlepszym przykładem takich właśnie substancji są: spożywany powszechnie i w różnych formach alkohol etylowy oraz rozmaite farmaceutyki, w tym - szczególnie - leki zażywane doustnie. Stosowane w ściśle określonych dawkach, zarówno alkohol etylowy jak i najrozmaitsze środki lecznicze są dla większości osób bezpieczne. Zażywane w dawkach większych niż dopuszczalne lub zalecane, albo stosowane częściej niż jest to potrzebne, łączone z innymi farmaceutykami lub innymi chemicznymi substancjami, mogą, wskutek niekorzystnych interakcji oraz tzw. niepożądanych oddziaływań (de facto działań toksycznych), spowodować wystąpienie niekiedy bardzo poważnych objawów chorobowych, wynikających z uszkodzeń narządów i układów oraz ich nieprawidłowej funkcji.

• Warto wspomnieć, że są osoby z genetycznie określoną patologiczną podatnością na oddziaływania substancji powszechnie uznanych za nietoksyczne. Spektakularnym tego przykładem jest występowanie u niektórych ludzi tzw. "fawizmu", którego istotą jest niedobór jednego z enzymów w krwince czerwonej. Defekt genetyczny przejawia się u tych osób dramatyczną hemolizą, czyli gwałtownym rozpadem krwinek czerwonych z uwolnieniem hemoglobiny, między innymi po zjedzeniu ziaren bobu, pospolitej rośliny strączkowej (Vicia fava - stąd nazwa "fawizm"), zawierających chemiczne związki, które dla większości ludzi są zupełnie nietoksyczne, a dla nielicznych - tych z niedoborem enzymu w ich krwinkach czerwonych - bywają czasem śmiertelnie niebezpiecznymi toksynami.

Trudno orzec, czy stały kontakt człowieka z toksyną "uodparnia" go na jej działanie. Na pewno w określonych warunkach mogą się ujawnić i rozwinąć adaptacyjne mechanizmy obronne (np. szybszy i sprawniejszy metabolizm wątrobowy wchłoniętych trucizn, szybsze i bardziej wydajne ich wydalanie nerkowe), które mają ewolucyjne podłoże.

Obserwuje się też często zjawisko wytwarzania się tolerancji ustroju na pewne substancje chemiczne zażywane przewlekle, np. na niektóre leki, zwłaszcza środki psychotropowe, czy na narkotyki (opioidy, kokaina, amfetamina i pochodne), wreszcie - na alkohol etylowy. To zjawisko przejawia się między innymi występowaniem słabo klinicznie wyrażonych objawów ostrego zatrucia (czy znaczącego przedawkowania) tymi substancjami. Ale przecież biologiczna tolerancja też ma swoje granice, a poza tym dotyczy zapewne tylko nielicznych substancji oraz związków chemicznych, na których oddziaływanie człowiek został w pewnym zakresie genetycznie, a więc de facto ewolucyjnie przygotowany (np. interesujące jest wyposażenie człowieka w enzym, który metabolizuje alkohol etylowy oraz inne niskocząsteczkowe alkohole, które przecież nie są mu do życia potrzebne, a przeciwnie - mogą, jak wiadomo, stanowić poważne zagrożenie dla jego zdrowia).

Prawdy i mity

Wiedza społeczeństwa o tym, co jest niebezpieczne dla zdrowia człowieka, co jest trucizną, a co nie stanowi dla niego poważnego zagrożenia, wyraźnie pogłębia się i poszerza, ciągle jednak jest niewystarczająca, zwłaszcza w niektórych środowiskach i warstwach społecznych, a czasem, niestety, bywa wręcz bałamutna.

• Na przykład rozpowszechniony jest pogląd, także wśród lekarzy, że metaliczna rtęć jest wyjątkowo niebezpieczną trucizną. Często rodzice, których małe dziecko przegryzło termometr rtęciowy, obawiają się najgorszego i wpadają w panikę, tymczasem wiadomo, że to wcale nie metaliczna rtęć, lecz jej pary są naprawdę niebezpieczne dla zdrowia, podobnie jak niektóre, zwłaszcza nieorganiczne związki tego płynnego metalu.

• Toksyczność niektórych produktów, zwłaszcza roślinnych, jest przez wiele osób określana i oceniana w sposób całkowicie niekompetentny, na przykład na podstawie ich walorów smakowych, zapachu czy wyglądu. Bardzo wielu ludzi jest przekonanych, że zbierane przez nich grzyby są zupełnie nietoksyczne, bo nie są gorzkie w smaku, albo dlatego, że spody ich kapeluszy nie ciemnieją na skutek ucisku czy pod wpływem światła. W rzeczywistości to, czy grzyb jest gorzki czy nie jest, czy ciemnieje pod wpływem światła czy nie, z toksykologicznego punktu widzenia - nie ma większego znaczenia. Toksyczność grzybów zależy od obecności w nich substancji trujących, których organoleptycznie albo innymi prostymi metodami nie można wykryć.

• Niejednokrotnie zdarzyło się niektórym osobom pomyłkowo wypić przelany do butelki po "mazowszance" słodki (przypominający w smaku likier) płyn hamulcowy, zawierający glikol etylenowy, który jest bardzo niebezpieczną trucizną. Niemal w każdym przypadku osoba pijąca była przekonana o nietoksyczności spożywanego przez siebie płynu, między innymi właśnie dlatego, iż miał on przyjemne dla podniebienia walory smakowe.

• Z kolei denaturat, postrzegany niemal symbolicznie jako jedna z najgorszych i najniebezpieczniejszych dla człowieka trucizn, ostrzegawczo zabarwiony, zawierający odpychające substancje zapachowe i smakowe, naprawdę jest w takim samym stopniu toksyczny co inne postaci alkoholu etylowego.

• Wspomniany wcześniej gaz ziemny, powszechnie dziś używany w kuchenkach i łazienkowych grzejnikach, jest uważany za wysoce toksyczny, tymczasem dopiero jego niepełne spalanie z uwalnianiem tlenku węgla (czadu) czyni go rzeczywiście niebezpiecznym dla zdrowia i życia. Gaz ziemny jest naprawdę z innego powodu pierwotnie niebezpieczny - nagromadzony w pomieszczeniu zamkniętym, poza wypieraniem zeń tlenu, może nagle eksplodować z ogromna siłą. Nieprzyjemny jego zapach, który wzbudza lęk i skłania do fałszywych sądów na temat jego rzekomej toksyczności, wynika z obecności "dodatków" ostrzegawczych, które, notabene, nie są wcale toksyczne! Co ciekawe, niewiele osób wie, że uwalniający się podczas niepełnego spalania gazu ziemnego czad jest, w przeciwieństwie do gazu ziemnego, całkowicie bezwonny i przez to dodatkowo niebezpieczny!

Mimo wielu niedociągnięć, niedostatków w zakresie wiedzy, którą dysponuje nowoczesne społeczeństwo na temat zagrożeń wynikających z toksyczności różnych substancji obecnych w otoczeniu człowieka, mimo utrzymywania się niekiedy błędnych sądów i mitów w tej dziedzinie, widać jednak stały postęp w gruntowaniu się ekologicznej i toksykologicznej świadomości tych społeczeństw. Rozpoznanie zagrożeń jest coraz lepsze i obrona przed działaniem toksyn, zarówno w ludzkim mikrośrodowisku, jak i w najszerzej pojętym otoczeniu człowieka, wydaje się być coraz bardziej skuteczna.

Podstawowe pojęcia

W celu ochrony człowieka przed działaniem substancji, które mogą być dla niego niebezpiecznie toksyczne, bada się je intensywnie we właściwych laboratoriach i odpowiednio na koniec tych badań klasyfikuje oraz wydaje odpowiednie rozporządzenia, które dotyczą zasad postępowania (obchodzenia się) z tymi substancjami: sposobu przechowywania, dystrybucji, oraz metod postępowania w przypadku ostrego zatrucia.

Współcześnie toksyczność większości substancji chemicznych jest określana w sześciostopniowej skali: 1-6. Tak więc, substancja może być:

1. nadzwyczaj toksyczna (pierwszy stopień),

2. silnie toksyczna (drugi stopień),

3. średnio toksyczna (trzeci stopień),

4. słabo toksyczna (czwarty stopień),

5. praktycznie nietoksyczna (piąty stopień), wreszcie -

6. nieszkodliwa (szósty stopień).

Oprócz dokonywania kategoryzacji substancji, określania stopnia ich toksyczności, laboratoria często podają przybliżoną wielkość dawki trucizny, która może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka. Są to tzw. dawki toksyczne i dawki śmiertelne.

W przypadku ciał stałych lub ciekłych są to wartości wagowe w przeliczeniu na masę ciała człowieka. W przypadku gazów lub par podawane są ich stężenia w powietrzu (dopuszczalne, toksyczne i śmiertelne) w określonej jego objętości. I tak, okazuje się, że w przypadku nadzwyczaj toksycznej substancji (pierwszy stopień toksyczności) wystarczy zażyć jej szczyptę, by narazić się na utratę życia. Przypuszczalnie śmiertelna dawka substancji silnie toksycznej (drugi stopień toksyczności) wynosi ok. 4-5 gramów, czyli tyle, ile się jej zmieści w łyżeczce do herbaty; dawka śmiertelna substancji średnio toksycznej jest odpowiednio wyższa i wynosi ok. 30 g., a słabo toksycznej - 500 g.

Trucizny w różny sposób mogą oddziaływać na ustrój. Mogą to być trucizny działające miejscowo i tzw. trucizny ogólnoustrojowe.

Ten dychotomiczny podział ma swoje ograniczenia, ponieważ są liczne substancje toksyczne, które, oddziałując początkowo miejscowo, mogą następnie, po wchłonięciu się do krwiobiegu, zadziałać ogólnoustrojowo. To, czy trucizna oddziałuje lokalnie czy systemowo, zależy w znacznym stopniu od jej dawki, możliwości absorpcyjnych, siły penetracji tkankowej i podatności tkanek na tę penetrację. Wchłanianie się substancji toksycznych (np. z przewodu pokarmowego, czy przez skórę), a także ich dystrybucja w organizmie, określana przez takie parametry jak: stężenie we krwi i w innych płynach ustrojowych, stopień nagromadzenia się w tkankach i narządach, zależą w znacznym stopniu od różnych jej właściwości chemicznych, takich jak wielkość cząsteczki, zjonizowanie (występowanie w postaci jonowej), rozpuszczalność w wodzie, rozpuszczalność w tłuszczach, wiązanie się z białkami osocza.

Substancje nierozpuszczalne w wodzie i tłuszczach mają znikomą szansę wchłonąć się z przewodu pokarmowego i zadziałać toksycznie ogólnoustrojowo. Związki chemiczne rozpuszczalne w tłuszczach stosunkowo łatwo penetrują tkanki bogate w lipidy, szczególnie tkankę nerwową. Substancje zjonizowane, zwłaszcza związki chemiczne o małej masie cząsteczkowej, charakteryzują się ogromnymi możliwościami penetracji tkankowej.

Bardzo ważne znaczenie dla oddziaływań ogólnoustrojowych substancji pierwotnie miejscowo toksycznych ma jakość i sprawność barier biologicznych, przez które przechodzą te trucizny. Skóra stanowi większą (skuteczniejszą) barierę dla bardzo wielu toksyn niż błony śluzowe, czy pęcherzyki płucne. Na przykład wylany na skórę eter może spowodować jedynie niegroźne jej podrażnienie i zaczerwienienie, połknięty, a zwłaszcza zaś wdychany (w postaci par), łatwo przenika do krwi i gromadząc się w mózgu może wywołać narkozę. Mechaniczne uszkodzenie barier czyni je niesprawnymi i w związku z tym szczególnie podatnymi na penetrację wielu trujących substancji, łatwiejszy jest bowiem ich dostęp do krwioobiegu.

Charakter zatrucia, jego przebieg: ostrość początku, szybkość ujawniania się pełnego obrazu klinicznego, dalsza progresja i ewentualne powikłania, szybkość ustępowania poszczególnych objawów, czas powrotu do pełnego zdrowia, utrwalanie się powikłań, zależy od bardzo wielu czynników, przede wszystkim jednak - od rodzaju trucizny, od dawki przyjętej, od jej siły negatywnego oddziaływania na ustrój, zwłaszcza od wpływu na podstawowy metabolizm organizmu i od jej oddziaływania na kluczowo ważne narządy (szczególnie: oddziaływania destrukcyjnego, powodującego ich niesprawność), oraz od możliwości samoistnej autodetoksykacji ustroju (szczególnie ważna jest sprawność czynnościowa narządów, w których zachodzi detoksykacja, oraz dzięki którym możliwe jest ostateczne wydalenie trucizny: wątroby, płuc i nerek), wreszcie, last but not least - od szybkości i sprawności działań ratunkowych.

Do innych czynników, które bez wątpienia mają wpływ na charakter i przebieg ostrego zatrucia, należą takie zmienne osobnicze, jak wiek osoby zatrutej (dzieci są na ogół bardziej podatne na działanie trucizn, choć są od tej generalnej zasady wyjątki; podobnie ludzie starzy są bardziej podatni na powikłania, wyraźnie z większym trudem znoszą zatrucie), ogólny stan jej zdrowia przed zatruciem (zatrucia osób ciężko chorych mają z reguły powazniejszy przebieg), podatność genetyczna (np fawizm), wcześniejsze uzależnienia (alkoholicy są bardziej podatni na oddziaływania toksyczne wielu substancji).

Losy trucizny w ustroju są zróżnicowane, zależą od wielu czynników, w większości już wcześniej wymienionych. Po wchłonięciu się (z przewodu pokarmowego, przez skórę, płuca) trucizny utrzymują się przez jakiś czas we krwi, na ogół w połączeniu z tzw. białkami transportowymi. Trucizny nie związane z białkami ani innymi wielkoczasteczkowymi nośnikami, szczególnie te o małej masie cząsteczkowej, bardzo szybko są "filtrowane" w nerkach i wydalane z moczem. Przeciwnie - substancje toksyczne o dużej masie cząsteczkowej, szczególnie białka, nie mogą być w pierwotnej postaci usunięte przez nerki. Także substancje niskocząsteczkowe, lecz silnie związane z białkami, nie są w stanie przekroczyć bariery filtracyjnej nerek i w związku z tym nie mogą być wydalone z moczem.

Wiele trucizn szybko przedostaje się z krwi do poszczególnych narządów, gromadzi się w nich, po czym jest z nich stopniowo z powrotem uwalniana do krwiobiegu, skąd przechodzi do nerek i jest wydalana z moczem lub do wątroby, gdzie dalej ulega przemianom. Dystrybucja narządowa trucizn jest bardzo zróżnicowana.

Na przykład do mózgu docieraja tylko te substancje, które są w stanie przekroczyć barierę krew-mózg. Zwykle są to związki niskocząsteczkowe. Substancje rozpuszczalne w tłuszczach mają większą szansę niż inne związki skumulować się w ośrodkowym układzie nerwowym.

Niektóre substancje kumulują się w narządach silniej i na dłużej, inne słabiej i na krótko. Są takie trucizny, które mogą przez lata tkwić w określonych narządach i układach. Miejscem trwałych depozytów trucizn jest najczęściej układ kostny, włosy, paznokcie (są to głównie metale ciężkie, szczególnie ołów).

W wątrobie i w pewnym zakresie także w nerkach dokonuje się biochemiczna "obróbka" większości trucizn. Są one tam metabolizowane; na ogół jest to proces wielostopniowy, z udziałem licznych enzymów "detoksykacyjnych" i degradujących. Zdarza się, że niektóre metabolity są jeszcze bardziej toksyczne niż substancja wyjściowa (np. glikol etylenowy, którego toksyczność jest porównywalna z toksycznością alkoholu etylowego, jest metabolizowany do bardzo niebezpiecznych i wysoce toksycznych kwaśnych metabolitów). Bywa i tak, że substancja pierwotna jest całkiem nieszkodliwa, a toksyczny jest dopiero jej metabolit. Przedstawicielem takich "trucizn" jest paracetamol (acetaminofen), powszechnie dostępny lek przeciwbólowy. Substancje toksyczne, zmienione w przebiegu metabolizmu wątrobowego czy nerkowego w ostatecznie nietoksyczne produkty metabolizmu są wydalane z moczem, albo ze stolcem. Substancje lotne (np. rozpuszczalniki) mogą przechodzić z krwi wprost do światła pęcherzyków płucnych i stamtąd być wydalane wraz z powietrzem wydechowym.

Jak działają trucizny

Najbardziej "klasyczne" i jednocześnie najbardziej niebezpieczne spośród trucizn są te, które wpływają na życiowo ważne szlaki oraz mechanizmy enzymatyczne wszystkich bez wyjątku komórek ustroju powodując upośledzenie podstawowych ich funkcji, a w rezultacie - ich obumarcie. Noszą one nazwę trucizn protoplazmatycznych. Należą do nich substancje o bardzo zróżnicowanej budowie chemicznej i zróżnicowanych właściwościach: np. są to cyjanki, siarkowodór, związki arsenu (arszenik), niektóre pestycydy, szczególnie niektóre herbicydy (środki chwastobójcze), kolchicyna, związki rtęci (sublimat), sole żelaza.

Także znaczna część trucizn działających miejscowo, szczególnie zaś substancje drażniące i żrące, mają cechy trucizn protoplazmatycznych ze względu na powodowane przez nie uszkodzenia elementów komórkowych, tak strukturalnych jak i enzymatycznych. Dzieje się tak na skutek takich ich chemicznych oddziaływań, jak oksydacja, denaturacja białek, dehydratacja (odwodnienie) czy rozpuszczanie błon komórkowych zewnętrznych oraz błoniastych struktur wewnątrzkomórkowych.

Toksyny protoplazmatyczne oddziałujące ogólnoustrojowo są, ze zrozumiałych powodów (niszczenie anatomicznej tkanki ustroju), niezwykle niebezpieczne. Szczególnie toksyczne jednak są te związki chemiczne, które rozregulowują czy dezorganizują (niszczą) enzymatyczne układy oddychania komórkowego i pozyskiwania źrodeł energii. Należą do nich między innymi cyjanki (szczególnie cyjanowodór ze względu na szybkość i gwałtowność oddziaływań) oraz siarkowodór.

Są też inne toksyny, które, choć pierwotnie nie uszkadzają komórek (błon zewnętrznych i komórkowych struktur wewnętrznych, szczególnie zaś ważnych układów enzymatycznych), wpływają wyjątkowo silnie negatywnie na ustrój jako całość. Na przykład wdychany tlenek węgla (czad), gaz powstający podczas nieprawidłowego - niepełnego wskutek niedoboru tlenu - spalania węgla, szczególnie łatwo przenika barierę pecherzykowo-włośniczkową w płucach wypierając we krwi tlen z połączeń z hemoglobiną (tworzy się wówczas całkowicie bezwartościowa tzw. karboksyhemoglobina, HbCO). Istotą zatrucia czadem jest tkankowy (komórkowy) niedobór tlenu (karboksyhemoglobina w przeciwieństwie do hemoglobiny nie transportuje tlenu do tkanek), z wszystkimi najpoważniejszymi narządowymi i ogólnoustrojowymi tego faktu konsekwencjami. Niedotlenienie dotyczy wszystkich narządów, jednak najsilniej jest odczuwane przez mózg.

Silne środki utleniające, jeśli tylko przenikną do krwiobiegu, mogą spowodować reakcję utlenienia żelaza, wchodzącego w skład hemoglobiny, z dwu- do trójwartościowego. W wyniku tej reakcji hemoglobina zamienia się w methemoglobinę, która nie jest zdolna do transportowania cząsteczek tlenu z płuc do tkanek. Konsekwencją tego zatrucia także jest niedotlenienie narządów, zwłaszcza mózgu. Zatrucie związkami azotowymi (np. saletrami) jest najczęstszym powodem tworzenia się methemoglobiny. Woda pobierana z płytkich warstw gruntu, do których łatwo przedostają się gromadzone w nieodpowiedni sposób, nieopodal studni, nawozy azotowe, jest niebezpiecznie toksyczna. Podanie noworodkowi czy niemowlęciu mieszanki mlecznej opartej na takiej wodzie grozi zatruciem, przebiegającym nierzadko dramatycznie ciężko.

Niektóre trucizny wykazują wyraźnie zwiększone powinowactwo do określonych narządów czy układów oddziałując najczęściej poprzez rozmaite mechanizmy receptorowe (receptory są rozmieszczone w błonach komórkowych). Spośród nich bardzo ważną grupę stanowią substancje, które negatywnie wpływają na rozmaite funkcje układu nerwowego, szczególnie zaś na czynność kory mózgowej, a także na układy podkorowe, zawiadujące między innymi oddychaniem i krążeniem krwi.

Tkanka mózgowa, jak i cały zresztą układ nerwowy (ośrodkowy, obwodowy i autonomiczny) jest wyjątkowo "naszpikowana" rozmaitymi receptorami, na które oddziałują substancje przekaźnikowe, tzw. neurotransmitery: acetylocholina, dopamina, endorfiny, noradrenalina, serotonina, kwas gamma-aminomasłowy i inne. Bardzo wiele egzogennych substancji wpływa na czynność układu nerwowego właśnie poprzez te receptory. Należą do nich także leki. Ich przedawkowanie lub zatrucie nimi jest związane z nasileniem, albo z hamowaniem receptorowej aktywności tkanki nerwowej. Wpływ egzogennych substancji na receptory jest z reguły odwracalny, co oznacza, że zatrucia nimi na ogół nie pozostawiają żadnych istotnych późnych następstw w czynności narządu (receptory ulegają w pewnym momencie odblokowaniu lub są na nowo odtwarzane) - oczywiście, o ile nie doszło w przebiegu zatrucia do poważnych powikłań, nie związanych bezpośrednio z oddziaływaniem trucizny na receptor.

Do grupy środków oddziałujących na układ nerwowy, zwłaszcza na tkankę mózgową, należą przede wszystkim leki psychotropowe, szczególnie zaś środki uspokajająco-nasenne, oraz specyfiki stosowane w leczeniu psychoz (grupa neuroleptyków). Także rozmaite środki odurzające, zwłaszcza narkotyki opioidowe, jak morfina czy heroina, środki pobudzające, jak amfetamina i jej pochodne, kokaina, wreszcie preparaty psychohalucynogenne, jak LSD, kanabinole (toksyczne związki marihuany) - są toksynami silnie oddziałującymi na ośrodkowy układ nerwowy.

Szczególne powinowactwo do tkanki nerwowej wykazują alkohole, w tym alkohol etylowy, oraz najrozmaitsze rozpuszczalniki organiczne, takie jak chloroform, eter, terpentyna, benzen, ksylen, toluen, trójchloroetylen. Niektóre z nich w przeszłości znalazły zastosowanie w anestezji ogólnej (eter, chloroform); większość - to niebezpieczne trucizny. Alkohole, w tym alkohol etylowy, wykazują wybitne powinowactwo do tkanki nerwowej. Wszystkie te substancje są rozpuszczalne w tłuszczach (lipidach), a tkanka nerwowa jest szczególnie bogata w lipidy!

Toksyczność niektórych substancji polega na hamowaniu lub nadmiernym pobudzaniu autonomicznego układu nerwowego (wegetatywnego). Jedne oddziałują na jego część współczulną, inne na przywspółczulną. W każdej sytuacji te substancje wchodzą w toksyczne związki z układem autonomicznym poprzez wiązanie się z określonymi jego receptorami stanowiąc, w pewnym sensie, "konkurencję" dla naturalnych neurotransmiterów. Układ autonomiczny, jak wiadomo, steruje funkcjami narządów wewnętrznych, jego aktywność w znaczym stopniu zapewnia środowisku wewnętrznemu ustroju homeostazę. Wpływ substancji toksycznych na układ wegetatywny ma, siłą rzeczy, wielonarządowy charakter. Objawy zatrucia są tu szczególnie urozmaicone, często tworzą charakterystyczne zespoły kliniczne, których rozpoznanie nie jest trudne.

Bardzo wiele substancji oddziałuje na układ wegetatywny. Należą do nich przede wszystkim najrozmaitsze związki chemiczne pochodzenia roślinnego - alkaloidy. Ich wpływ na układ autonomiczny jest bardzo zróżnicowany. Na przykład połknięte nasiona pospolitego chwastu, bielunia dziędzierzawy (łac. Datura stramonium), zawierające znany alkaloid - atropinę, mogą spowodować wystąpienie ostrego zatrucia, którego istotą jest tzw. zespół antycholinergiczny, czyli porażenie przywspółczulnej części układu wegetatywnego. Podobne antycholinergiczne objawy "atropinowe" występują po zjedzeniu owoców pokrzyku wilczej jagody (łac. Atropa belladonna). Inny roślinny alkaloid - skopolamina, obecny np. w szaleju jadowitym, cykucie, jest trucizną podobnie jak atropina hamującą przywspółczulną część autonomicznego układu nerwowego. Obydwa te alkaloidy oddziałują na receptory, dla których naturalnym neurotransmiterem jest acetylocholina.

Bardzo silnie toksycznie wpływa na układ wegetatywny nikotyna, koleiny roślinny alkaloid, obecny w liściach tytoniu. Nikotyna silnie pobudza ten układ, najpierw część współczulną, potem - przeciwnie - część przywspółczulną. Wpływ nikotyny na układ nerwowy także ma receptorową naturę. Nikotyna oddziałuje na specyficzne receptory nikotynowe oraz cholinergiczne receptory muskarynowe.

Zatrucia alkaloidami sporyszu (ergotu), grzyba pasożytującego w kłosach żyta (Clavices purpurea), w przeszłości bardzo powszechne, dzisiaj rzadsze (dzięki stosowaniu odmian opornych na zakażenie grzybem), są wynikiem oddziaływań gromadzonych w nich toksyn (ergotaminy, ergotoksyny) na układ wegetatywny, a także na centralny układ nerwowy.

W naturalnym otoczeniu człowieka dostępne są rozmaite neurotoksyny, które mogą oddziaływać na transmisję nerwowo-mięśniową. Np. kurara, kolejna substancja pochodzenia roślinnego, poraża przewodnictwo w tzw. płytce nerwowo-mięśniowej, która stanowi styk (złącze) zakończenia nerwu ruchowego i włókna mięśniowego. Kurara jest konkurentem acetylocholiny w płytce nerwowo-mięśniowej, skutecznie poraża mięśnie, w tym najważniejszy mięsień oddechowy - przeponę. Jest w związku z tym trucizną, której działanie kończy się śmiercią.

Inna znana trucizna - strychnina, roślinny alkaloid kulczyby, zaburza transmisję nerwową poprzez wpływ na receptory glicynowe powodując wystąpienie dramatycznych skurczów mięśni, w tym - czasem śmiertelnego - skurczu tężcowego.

Niektóre wyprodukowane przez człowieka związki chemiczne, między innymi należące do pestycydów tzw. związki fosforo-organiczne i karbaminiany, a także pewna grupa gazów bojowych zwanych gazami paralityczno-drgawkowymi (sarin, soman), oddziałując na ludzki ustrój powodują poważne, nierzadko śmiertelne zaburzenia czynności układu nerwowego, szczególnie jego części wegetatywnej. Powodem tych zaburzeń jest blokowanie enzymu, który fizjologicznie unieczynnia aktywność acetylocholiny. Zespół objawów spowodowany zatruciem tymi substancjami nosi nazwę ostrego zespołu cholinergicznego, którego istotą jest dramatyczne (bo długo utrzymujące się, niczym nie hamowane) pobudzenie receptorów podatnych na działanie acetylocholiny, między innymi receptorów muskarynowych, nikotynowych, rozmieszczonych nie tylko bezpośrednio w tkance ośrodkowego układu nerwowego, ale przede wszystkim w rozmaitych innych narządach (jelitach, płucach, sercu), których czynność jest sterowana przez przywspółczulną część układu wegetatywnego. Zatrucie ma wielonarządowy charakter, symptomatologia jest więc urozmaicona.

Bardzo wiele trucizn może uszkadzać narządy miąższowe, szczególnie wątrobę i nerki. Jest to zrozumiałe, bowiem, jak wcześniej zostało powiedziane, w tych właśnie narządach, szczególnie w wątrobie, trucizny ulegają znaczącej koncentracji, a następnie biotransformacji, czyli przemianie do substancji pochodnych na ogół mniej toksycznych lub niemal całkiem nieszkodliwych i dających się swobodnie wydalić. Do trucizn silnie uszkadzających wątrobę (tj. wykazujących tzw. hepatotoksyczność) należą między innymi amanityny, związki obecne w muchomorze sromotnikowym, czterochlorek węgla i inne rozpuszczalniki organiczne.

Wiele leków działa hepatotoksycznie, szczególnie gdy są zażywane w większych dawkach. Szczególnie hepatotoksyczny jest paracetamol (acetaminofen), a dokładniej jeden z jego metabolitów powstający w wątrobie. Nerki bardzo silnie uszkadza sublimat (chlorek rtęci), glikol etylenowy, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, niektóre antybiotyki.

Toksyczne uszkodzenia narządów miąższowych, szczególnie wątroby i nerek (cewek nerkowych) są w większości odwracalne, w przeciwieństwie do zapalnych uszkodzeń tych narządów. Bardziej tyczy się to wątroby, która może całkowicie się zregenerować, w mniejszym stopniu nerek, których toksyczne uszkodzenie może pozostawić ślady na całe życie.

Wśród wielu toksyn obecnych w najbliższym otoczeniu człowieka są liczne substancje drażniące i żrące. Są to rozmaite kwasy, zasady oraz częściej dostępne i używane na co dzień środki silnie utleniające. Wchodzą między innymi w skład preparatów czyszczących, antykorozyjnych (odrdzewiaczy), wybielaczy. Kwas siarkowy jest obecny w akumulatorach samochodowych. Niektóre kwasy i zasady są szczególnie niebezpieczne wówczas, gdy występują w postaci bezwodników, takich jak chlorowodór, dwutlenek siarki, tlenki azotu, amoniak, tworzących pary lub aerozole, zwłaszcza gdy są w dużym stężeniu w powietrzu wdychanym. Dwutlenek siarki oraz tlenki azotu są stałymi toksycznymi składnikami powietrza wielkich aglomeracji miejskich. Ich okresowe dramatyczne zagęszczenie, smog, może być powodem dramatycznych zatruć, szczególnie u osób uwrażliwionych na działanie tych lotnych toksyn; zwłaszcza dotyczy to astmatyków.

Jako stężone ciecze kwasy i zasady również są niezwykle toksyczne. Do szczególnie niebezpiecznych substancji żrących należą kwasy nieorganiczne, np. siarkowy, solny, azotowy, fosforowy, zasady (ługi - zwłaszcza ług sodowy i potasowy, amoniak), substancje utleniające, takie jak nadtlenek wodoru, nadmanganian potasu czy podchloryn sodu.

Silnie drażniące są niektóre gazy, takie jak fosgen, chlor, fluor czy aldehyd mrówkowy.

Substancje żrące mają, jak już wspomniano, charakter toksyn protoplazmatycznych, działających jednak miejscowo, a nie ogólnoustrojowo. Bezpośrednie skutki ich miejscowych oddziaływań mogą mieć jednak ogólnoustrojowy charakter, np. perforując przewód pokarmowy mogą doprowadzić do wstrząsu. Dramatyczne uszkodzenie płuc przez wdychane pary prowadzić może do ciężkiej niewydolności oddechowej i do zgonu.

Przebieg ostrych zatruć

Przebieg ostrych zatruć jest zróżnicowany; może być łagodny, lekki, średnio-ciężki i dramatycznie ciężki, śmiertelny. Wszystko zależy od patomechanizmów, które trucizna uruchamia oddziałując na ustrój, z jaką siłą to czyni, od kluczowego narządu czy układu, na który oddziałuje trucizna, także od sprawności i szybkości reakcji mechanizmów obronnych.

Bardzo ważna jest droga wchłaniania substancji toksycznej. Trucizny wziewne działają znacznie szybciej niż wchłaniające się inną drogą, ich dynamika działania jest większa. Wdychany cyjanowodór zaczyna działać w ciągu kilkudziesięciu sekund, połknięte cyjanki (sodowy, potasowy) musza ulec dysocjacji pod wpływem kwasu, wchłonąć się do krwiobiegu. Ten proces trwa w czasie osłabiając dynamikę zatrucia.

Trucizny podane dożylnie - działają szczególnie szybko i dramatycznie.

Substancje oddziałujące na kluczowe mechanizmy homeostazy (oddychanie tkankowe, równowaga kwasowo-zasadowa środowiska wewnętrznego), powodują, że przebieg zatruć jest niemal od początku ciężki i prawdopoodbieństwo fatalnego jego zakończenia jest duże.

Jeśli substancja trująca wpływa na kluczowe funkcje bardzo ważnego narządu, np. na czynność elektryczną serca sterującą jego pracą, to przebieg zatrucia bywa szczególnie dramatyczny. Niektóre zaburzenia rytmu serca są, jak wiadomo, śmiertelne. Substancje depresyjnie działające na ośrodkowy układ nerwowy, w znaczącej większości nie uszkadzają go (barbiturany mają nawet - w pewnym sensie - oszczędzający wpływ na neurony), jednak mogą być niebezpieczne dlatego, iż powodują śpiączkę, zwiotczenie mięśni i stąd wynikającą niewydolność oddechową.

Początek wielu ostrych zatruć często bywa raptowny z szybkim rozwijaniem się pełnego obrazu klinicznego (wziewne zatrucia silnych trucizn - np. cyjanków, siarkowodoru, tlenków azotu), może być jednak powolny, a czasem utajony (pacjent nie wie, że uległ zatruciu), ze stopniowym pojawianiem się kolejnych objawów i/lub wyraźnym zaznaczaniem się fazowości zatrucia (typowy fazowy przebieg ze skrytym początkiem ma zatrucie muchomorem sromotnikowym).

Objawy zatrucia mogą utrzymywać się różnie długo, w różnym tempie ustępować, niektóre z nich mogą się utrzymywać się długo, kilka tygodni, albo bardzo długo - czyniąc zatrucie schorzeniem przewlekłym (np zatrucie herbicydem - parakwatem). Zdarza się to jednak bardzo rzadko.

W przebiegu ostrych zatruć mogą wytępić tzw. "zespoły z odstawienia", których istota polega na pojawieniu się rozmaitych objawów chorobowych, wynikających z szybkiej eliminacji trucizny z ustroju (np. w zatruciu baklofenem, lekiem oddziałującym centralnie, środkiem rozluźniającym mięśnie). Zespoły „odstawienne” nie są objawami zatrucia, tworzą całkiem nową patologiczną jakość.

Epidemiologia zatruć

Zatrucia przypadkowe

Najczęściej zdarzają się zatrucia niezamierzone, przypadkowe, do których zwykle dochodzi w miejscu zamieszkania. W dużej mierze dotyczą one małych dzieci, do 5-6 roku życia. Produktami, którymi chętnie interesują się dzieci, są oczywiście najłatwiej dostępne artykuły gospodarstwa domowego: szczególnie kolorowe kosmetyki, pachnące środki toaletowe (mydła, szampony), a także płyny i proszki do prania (detergenty), środki do czyszczenia urządzeń sanitarnych (detergenty i substancje żrące), pasty do podłóg i do obuwia, rozpuszczalniki, wreszcie leki, szczególnie te w kolorowej polewie przypominające słodkie drażetki lub kolorowo opakowane. Są to z reguły leki przeciwbólowe, witaminy, preparaty żelaza, także leki uspokajające i nasenne. Te bowiem najczęściej znajdują się w domu, na ogół nie schowane w apteczkach, lecz pozostawione na półkach i stołach.

Poza domem dzieci najczęściej ulegają zatruciu toksynami obecnymi w owocach (jagodach) i nasionach roślin trujących. Warto pamiętać, że większość produktów gospodarstwa domowego na szczęście nie stanowi istotnego toksycznego zagrożenia. Na dodatek większość z nich jest w opakowaniach nieprostych do otworzenia.

To stwierdzenie nie odnosi się do leków, które niestety w polskich domach (wynika to z licznych badań i indywidualnych doświadczeń toksykologów klinicznych) z reguły są łatwo dla dzieci osiągalne. Zatrucia lekami stanowią ponad 40% wszystkich przypadkowych zatruć zdarzających się u małych dzieci i aż w 75% mogą mieć one, niestety, niebezpieczny dla życia przebieg.

Przypadkowe zatrucia u dorosłych nie zdarzają się tak często jak u dzieci, ale za to ich przebieg nierzadko bywa dramatyczny. Osoby dorosłe często ulegają zatruciu pod wpływem wypitego w większej ilości alkoholu, gdy ich zdolności poznawcze ulegają istotnemu ograniczeniu. Dawka zażytej trucizny bywa zwykle w takich razach duża.

Dorośli przypadkowo ulegają zatruciu płynnymi detergentami, pestycydami, rozpuszczalnikami i alkoholami "niespożywczymi", przede wszystkim glikolem etylenowym, dwuetylenowym, rzadziej - alkoholem metylowym. Zatrucia tymi alkoholami dotyczą najczęściej osób uzależnionych od etanolu, pochodzących z reguły z bardzo biednych środowisk, szczególnie z tzw. marginesu społecznego.

Do przypadkowych zatruć często dochodzi w miejscu pracy, z reguły w rezultacie popełniania błędów w obchodzeniu się z rozmaitymi środkami chemicznymi, które mogą działać toksycznie. Nieprzestrzeganie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy nierzadko prowadzi do dramatycznych incydentów.

W miejscu pracy może dojść do ostrego zatrucia w wyniku wydobywania się trucizny z nieszczelnego lub uszkodzonego pojemnika. Często niestety bywa, że pracownicy używają rozmaitych niebezpiecznych substancji bez jakichkolwiek zabezpieczeń (masek, odzieży ochronnej, zwłaszcza rękawic). Niejednokrotnie dochodzi do ostrych zatruć wziewnych rozpuszczalnikami do farb podczas malowania ścian w małych niewietrzonych pomieszczeniach.

Zdarza się, że na opakowaniach substancji potencjalnie trujących nie ma odpowiednich znaków ostrzegawczych, zdecydowanie jednak częściej osoby mające kontakt z toksynami nie zwracają uwagi na ich obecność, nie czytają instrukcji dotyczących sposobu obchodzenia się z potencjalną trucizną i w związku z tym niejednokrotnie popełniają kardynalne błędy, stanowiące zagrożenie dla ich zdrowia i życia.

Do przypadkowych zatruć czasem dochodzi w wyniku pomyłkowego spożycia niebezpiecznej substancji wcześniej bezmyślnie przeniesionej (na ogół - przelanej) z chroniącego przed zatruciem firmowego opakowania do pojemników (butelek) po produktach spożywczych. Z reguły takie zatrucia mają także, niestety, poważny przebieg.

W dobie ogromnego rozwoju farmakologicznych metod leczenia chorób, osobnym, niezwykle ważnym problemem, mającym światowy dziś zasięg, są przedawkowania środków farmaceutycznych. Na ogół dotyczą one starszych ludzi, którzy z reguły stale, codziennie zażywają liczne leki, w tym takie, które w większej dawce są niebezpieczne dla zdrowia.

Najczęstsze są zatrucia doustne i przez skórę, znacznie rzadsze są zatrucia wziewne, a najrzadziej zdarzają się zatrucia parenteralne (szczególnie - dożylne).

Osobną grupę ostrych zatruć stanowią ukąszenia zwierząt, zwłaszcza owadów i węży. Są to także zatrucia przypadkowe i zdarzają się dość często.

Osobne zagadnienie stanowią zatrucia masowe, które najczęściej są wynikiem katastrof ekologicznych, lub - co się coraz częściej zdarza - działań grup przestępczych lub terrorystycznych.

Zatrucia zamierzone

W przeciwieństwie do zatruć przypadkowych - zatrucia zamierzone (intencjonalne), na ogół dokonywane w celach samobójczych w okresie załamania psychicznego człowieka, są znacznie rzadsze. Najczęstsze są zamierzone zatrucia lekami, szczególnie środkami przeciwbólowymi oraz lekami nasennymi i psychotropowymi. Leki przeciwbólowe oraz nasenne są bardzo często zapisywane przez lekarzy i znajdują się niemal w każdym domu. Szczególnie częste i czasem niebezpieczne są ostre zatrucia paracetamolem. Ten lek jest bardzo łatwo dostępny: nie potrzeba recepty lekarza, by go nabyć.

Ostre zatrucia mogą mieć także kryminalne podłoże. W Polsce znane są liczne przypadki podawania przez przestępców środków usypiających (a także leków obniżających ciśnienie tętnicze) rozpuszczonych w rozmaitych napojach współpasażerom podróży w przedziałach pociągów jadących międzynarodowymi trasami.

Statystyki
Trudno ustalić, ile osób rocznie ulega ostremu zatruciu. Opierając się na statystykach prowadzonych przez ośrodki ostrych zatruć można przyjąć, że rocznie dochodzi do kilkudziesięciu tysięcy przypadków. Oczywiście mają one zróżnicowany przebieg, najczęściej niegroźny. Jedynie około 5% ofiar ostrego zatrucia wymaga leczenia szpitalnego. 10% chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii to osoby z ostrym zatruciem. Aż 30% nagłych przyjęć do szpitali psychiatrycznych to przyjęcia z powodu ostrego samobójczego zatrucia.

Zatrucia w celach samobójczych przebiegają z reguły najciężej i część z nich kończy się śmiercią.

Śmiertelne bywają zatrucia czadem, jednak do zgonów w tych zatruciach z reguły dochodzi jeszcze przed przyjęciem do szpitala. Większość śmiertelnych zatruć lekami to zatrucia środkami psychotropowymi, zwłaszcza antydepresantami trójcyklicznymi oraz niektórymi lekami nasennymi. Śmiertelne bywają przedawkowania heroiny i kokainy. Spośród ostrych zatruć substancjami chemicznymi, które zdarzają się najczęściej i kończą zgonem, są zatrucia tzw. alkoholami niespożywczymi, przede wszystkim glikolem etylenowym i alkoholem metylowym.

Jak rozpoznać ostre zatrucie

Stwierdzenie, czy istotnie doszło do przypadkowego zatrucia substancją chemiczną u dorosłej trzeźwej osoby nie nastręcza większych trudności ani kłopotów, o ile znana jest nazwa tej substancji. Jeśli na firmowym opakowaniu nie ma znaków ani napisów ostrzegawczych, prawdopodobnie ta substancja nie jest toksyczna. Żeby upewnić się, czy istotnie ma się do czynienia z trucizną - warto porozumieć się z najbliższym ośrodkiem ostrych zatruć, w którym są gromadzone obszerne bazy danych z opisami większości substancji, które mogą być toksyczne. Zdarza się jednak, że nazwa substancji nie jest znana, wtedy konieczne jest zebranie bardzo dokładnych wywiadów (czasem jest to prawdziwie detektywistyczne dochodzenie), przeprowadzenie szczegółowego badania przedmiotowego oraz wykonanie rozmaitych badań laboratoryjnych, w tym toksykologicznych identyfikujących obecność trucizny w ustroju (we krwi, w moczu, w popłuczynach żołądka) lub/i analiz wykazujących morfologiczne i biochemiczne skutki jej działania.

Znacznie trudniej rozpoznać ostre zatrucie u małego dziecka, szczególnie wówczas, gdy dziecko w chwili zatrucia było poza kontrolą rodziców lub opiekunów. Nie ma wówczas żadnych obiektywnych danych, na których można byłoby się oprzeć podczas stawiania wstępnej diagnozy.

Poważne kłopoty diagnostyczne pojawiają się w przypadku, gdy ostre zatrucie imituje inną chorobę, a osoba zatruta nie bardzo jest zorientowana co do rzeczywistej możliwości jej kontaktu z substancją trującą. Szczególnie dotyczy to małych dzieci, które niedostatecznie pilnowane miały dostęp do leków. Objawy zatrucia środkami psychotropowymi przypadkowo zażytymi przez dziecko najczęściej sugerują choroby ośrodkowego układu nerwowego (szczególnie neuroinfekcje). Dopiero szeroko zakrojona diagnostyka daje szanse postawienia trafnego rozpoznania.

W wykrywaniu ostrego zatrucia jako przyczyny złego stanu chorego jak zwykle bardzo ważną rolę odgrywają dobrze zebrane wywiady. Jeśli osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i kontakt z nią jest utrudniony, albo w ogóle nie można go nawiązać, konieczne jest uzyskanie maximum informacji od rodziny, sąsiadów, współpracowników, wreszcie - od osoby, która pierwsza udzieliła pomocy osobie zatrutej, szczególnie od lekarza pogotowia ratunkowego. Doświadczenie uczy, że w przypadku zatruć niezidentyfikowaną substancją każda informacja, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio dotycząca zatrucia, nawet z pozoru nieistotna, może okazać się ważna. Istotne są wszelkie dane na temat okoliczności, w jakich doszło (lub mogło dojść) do zatrucia; ważny jest opis miejsca, w którym przebywała ofiara zatrucia (kuchnia, łazienka, garaż), konieczne jest sporządzenie listy substancji potencjalnie toksycznych, szczególnie powszechnie uznawanych za niebezpieczne, o budzącym podejrzenie zapachu (rozpuszczalniki, środki ochrony roślin,) i wyglądzie, także leków, które mogły się znaleźć w otoczeniu osoby zatrutej, bliższym i dalszym (puste opakowania po lekach sugerują ich zażycie). Duże znaczenie mogą mieć rozmowy z rodziną, zwłaszcza gdy osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i kontakt z nią jest trudny, lub gdy nie chce ona, z różnych powodów, rozmawiać z lekarzem na temat swojego stanu oraz wszystkich okoliczności zatrucia. Wywiady z rodziną powinny dotyczyć przeszłości zdrowotnej osoby zatrutej; szczególnie ważne są ustalenia dotyczące ewentualnej choroby psychicznej. Nie mniej istotne są dodatkowe informacje dotyczące stosunków rodzinnych, pożycia małżeńskiego, ewentualnych kłopotów w pracy, problemów finansowych, a w przypadku młodzieży - kłopotów wynikających z patologicznych relacji z rodzicami lub opiekunami, problemów w szkole (trudności w nauce, konflikt z nauczycielem, narkotyki). Różne są bowiem przyczyny podejmowania prób samobójczych. Często są to desperackie próby "poradzenia" sobie z problemem alkoholowym współmałżonka. W przypadku ludzi młodych (statystycznie częściej kobiet) sięgnięcie po "truciznę" (zwykle są to leki, zwłaszcza środki przeciwbólowe) jest reakcją sytuacyjną na silny czynnik stresowy. Jest to tzw. "wołanie o pomoc". Kobiety bite przez życiowych partnerów często w desperacji w celach samobójczych sięgają po leki.

Lekarz badający osobę, u której podejrzewa ostre zatrucie, powinien koniecznie ustalić, czy była ona dotychczas zdrowa. Nagłe wystąpienie "dziwnych" objawów chorobowych, szczególnie ze strony ośrodkowego układu nerwowego, może nasunąć podejrzenie ostrego zatrucia.

Oczywiście jak najszybciej należy ustalić, kiedy doszło do zatrucia, jaka była droga wchłaniania trucizny (doustna, wziewna, przezskórna, parenteralna), ile czasu upłynęło od momentu wystąpienia pierwszych objawów zatrucia i jakie były te objawy, jak bardzo się nasilały w czasie, czy zastosowano jakieś wstępne leczenie.

Badanie osoby zatrutej

W badaniu osoby zatrutej najważniejsza jest wstępna ocena czynności kluczowych narządów i układów. Szczególnie istotna jest ocena stanu psychicznego i nerwowego. Wpływ substancji toksycznych na ośrodkowy układ nerwowy bywa zróżnicowany, zależy od rodzaju trucizny, jej dawki, podatności osoby zatrutej na jej działanie. Chory może mieć zaburzenia świadomości od niewielkiej senności, niewielkich zaburzeń orientacji - po głęboką śpiączkę z brakiem jakiejkolwiek reakcji na ból. Zaburzenia świadomości są najczęstszym i najsilniej wyrażonym objawem zatrucia lekami psychotropowymi, szczególnie - uspokajająco-nasennymi. Zdarzają się też inne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, Pobudzenie, agresja, halucynacje (wzrokowe i słuchowe), a także zespoły urojeniowe bywają objawami ostrego zatrucia, a nie endogennej choroby psychicznej. Pacjent może mieć zawroty głowy, zaburzenia równowagi i bełkotliwą mowę, mogą wystąpić zaburzenia motoryki ruchów przypominające chorobę Parkinsona lub pląsawicę.

Oprócz oceny stanu neurologicznego (zawsze należy przeprowadzić podstawowe badanie neurologiczne, m.in. w celu wykluczenia organicznego uszkodzenia mózgu, np. udaru), konieczne jest określenie częstości pracy serca, sprawdzenie jej rytmiczności. Trzeba szybko zmierzyć ciśnienie tętnicze, ustalić, jaka jest częstość oddechów; istotna jest temperatura ciała. Na układ krążenia maja bezpośredni wpływ leki "nasercowe", antyarytmiczne, obniżające ciśnienie tętnicze, ale także leki psychotropowe (szczególnie przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne).

Ważne jest badanie źrenic: czy są równe, czy nadmiernie zwężone, albo - przeciwnie - poszerzone. Zwężenie źrenic może sugerować zatrucie narkotykami opiatowymi. Zdarza się też czasem w ciężko przebiegających zatruciach lekami nasennymi, albo w zatruciach związkami fosforoorganicznymi. Poszerzenie źrenic jest częstym objawem zatrucia rozmaitymi środkami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy (atropina i pochodne, niektóre leki psychotropowe, środki antyhistaminowe).

Konieczne jest zbadanie powłok, skóry (na przykład u osób uzależnionych od narkotyków można dostrzec liczne ślady po wkłuciach igieł, często ropiejące), śluzówek jamy ustnej i gardła.. Liczne nacięcia na skórze, lub blizny po nacięciach, tzw. "sznyty", są często spotykane u narkomanów. Sinica śluzówek i skóry może nasunąć podejrzenie zatrucia środkami methemoglobinotwórczymi. Nadżerki, płytkie owrzodzenia śluzówek, często krwawiące, mogą sugerować wypicie substancji żrącej.

W badaniu toksykologicznym istotne znaczenie ma ustalenie rodzaju zapachu powietrza wydychanego przez osobę zatrutą. Bardzo charakterystyczny zapach dają nie tylko alkohole (notabene nie sposób odróżnić zapachu alkoholu metylowego od zapachu alkoholu etylowego), zwłaszcza jednak najrozmaitsze lotne rozpuszczalniki organiczne (benzyna, ksylen i toluen, trójchloroetylen, terpentyna). Dość charakterystyczny jest zapach butaprenu, szczególnie często używanego przez tzw. "wąchaczy".

Rezultaty badania przedmiotowego są podstawą do ustalenia stopnia ciężkości zatrucia. Poszczególne parametry stanu chorego, takie jak np. głębokość śpiączki, częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze, obecność lub brak odruchów neurologicznych, obecność objawów patologicznych (szczególnie objawu Babińskiego) i inne - ostatecznie są ujmowane w odpowiednich skalach wyrażonych liczbowo, tzw. skoringach (score), które są użyteczne w formowaniu zbiorczej oceny ogólnego stanu osoby zatrutej oraz służą w prognozowaniu przebiegu zatrucia i stanowią podstawę do zastosowania odpowiedniego leczenia.

Osoba nieprzytomna, z podejrzeniem ostrego zatrucia, powinna być poddana diagnostyce wykluczającej organiczne uszkodzenie mózgu, zwłaszcza udar czy uraz (krwotok śródczaszkowy), wreszcie - guz mózgu. W ostrych zatruciach na ogół nie występują neurologiczne objawy ogniskowe, typowe dla udaru czy urazu głowy (może z wyjątkiem zatrucia czadem - tlenkiem węgla); błędem jest jednak unikanie badań różnicujących, szczególnie badań obrazujących (tomografii komputerowej), zwłaszcza gdy nie ma dużej pewności co do przyczyn złego stanu chorego, bowiem w przypadku udaru mózgu, a zwłaszcza urazu głowy z wewnątrzczaszkowymi zmianami (np. krwotokiem), każda minuta zwłoki może dramatycznie odbić się na zdrowiu i życiu chorego, tymczasem w przypadku ostrego zatrucia, np. środkami psychoptropowymi, może się nic szczególnego w najbliższym czasie i w dalszej perspektywie czasowej nie wydarzyć.

Zdarza się, że nawet najlepiej zebrane wywiady i najbardziej skrupulatnie przeprowadzone badanie przedmiotowe nie przynoszą diagnostycznych rozstrzygnięć. W takich razach ostateczne rozpoznanie można postawić można dopiero po wykonaniu kilku, a czasem kilkunastu badań dodatkowych.

Ważne są przede wszystkim podstawowe badania laboratoryjne, które są pomocne w określeniu stanu ogólnego; szczególnie idzie o takie analizy, jak morfologia krwi, stężenie elektrolitów we krwi, szczególnie jonów sodu, potasu i wapnia, gazometria, za pomocą której można dokładnie ocenić tkankowe skutki zaburzeń oddychania oraz określić tzw. równowagę kwasowo-zasadową we krwi. Zdecydowane przesunięcie odczynu krwi w kierunku kwaśnym (tzw. kwasica) może sugerować zatrucie glikolem etylenowym lub alkoholem metylowym. W przypadku stwierdzenia kwasicy często jest konieczne oznaczenie stężenia glukozy we krwi, ponieważ nadmiar cukru we krwi (hiperglikemia) także może być przyczyną ciężkiego stanu ogólnego, kwasicy i zaburzeń świadomości. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno być rutynowym badaniem w każdym przypadku zaburzeń świadomości, niezależnie od tego, czy przyczyną wyjściową tego stanu było zatrucie czy nie. Oznaczanie stężenia glukozy we krwi służy do rozpoznania hipoglikemii, czyli obniżenia się stężenia glukozy we krwi. Najczęstszą jej przyczyną jest przedawkowanie przez cukrzyka insuliny, albo niezjedzenie przez niego posiłku po jej wstrzyknięciu. Ale hipoglikemia może wystąpić także w niektórych ostrych intencjonalnych, samobójczych zatruciach doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, rzadziej - w zatruciach salicylanami (aspiryną). Ciężkie zatrucie alkoholem etylowym może spowodować wystąpienie hipoglikemii. Ostatnio obserwuje się wzrost liczby samobójczych wstrzyknięć, podskórnych albo dożylnych, bardzo dużych dawek insuliny. Niestety, te zatrucia na ogół są śmiertelne! Głęboka, dwu-trzygodzinna hipoglikemia powoduje nieodwracalne uszkodzenie mózgu, którego głównym "paliwem" jest glukoza.

Hiperglikemia także czasem zdarza się w ostrych zatruciach , ale ten objaw, w przeciwieństwie do hipoglikemii, nie ma istotnego znaczenia klinicznego, może z wyjątkiem przypadków zatrucia glikolem etylenowym, w których występowanie tego objawu może niedoświadczonemu lekarzowi zasugerować całkiem inne rozpoznanie niż ostre zatrucie glikolem, np. śpiączki cukrzycowej z kwasicą.

W ostrych zatruciach istotnym badaniem dodatkowym jest elektrokardiogram (ekg), pozwalający ocenić wpływ toksyny na serce, szczególnie na jego układ bodźco-przewodzący. Nie ma jednak typowych zapisów EKG dla określonego zatrucia (z wyjątkiem zatrucia glikozydami naparstnicy, w tym znanym lekiem - digoksyną). Nie jest to badanie swoiste, bowiem na rytm i sprawność przewodzenia bodźca elektrycznego w sercu mają wpływ rozmaite leki nasercowe, np. betablokery, takie jak propranolol, metoprolol i inne, blokery kanału wapniowego, jak werapamil, wymienione już glikozydy naparstnicy, jak digoksyna, niektóre leki psychotropowe, zwłaszcza proarytmiczne (sprzyjające arytmii) leki przeciwdepresyjne z grupy antydepresantów trójcyklicznych, takich jak amitryptylina, imipramina, czy doksepina, wreszcie niektóre insektycydy fosforo-organiczne. Zatrucia wszystkimi tymi lekami i substancjami mogą spowodować wystąpienie niebezpiecznych zaburzeń rytmicznej pracy serca (m.in. częstoskurczu komorowego, a nawet - migotania komór) oraz zwolnień pracy serca (bradykardii) i bloków serca, w tym bloków II i III stopnia, niekiedy wymagających zastosowania stymulacji wewnątrzkomorowej serca.

W diagnostyce ostrych zatruć przydatne bywają zdjęcia rentgenowskie. Konieczne są w przypadku wziewnych zatruć substancjami drażniącymi, które w ciągu 24 godzin od ekspozycji mogą spowodować wystąpienie toksycznego obrzęku płuc. W niektórych ciężko przebiegających zatruciach, u osób nieprzytomnych może dojść do przedostania się wymiocin do dróg oddechowych i w konsekwencji - do wystąpienia ciężko przebiegającego zachłystowego zapalenia płuc. Zdjęcie rentgenowskie płuc ma w takich razach dużą wagę diagnostyczną, jest dość czułe i swoiste. Połknięcie substancji wykrywalnych przez promienie rentgenowskie (sole wapnia, metale ciężkie, niektóre leki) powinno być wskazaniem do wykonania potwierdzającego zatrucie zdjęcia żołądka i dwunastnicy.

Ostatecznym krokiem w diagnozie ostrego zatrucia jest laboratoryjne potwierdzenie obecności trucizny (substancji chemicznej, leku lub ich metabolitów) w płynach ustrojowych: w popłuczynach żołądkowych, we krwi i w moczu. Do tych badań stosuje się coraz bardziej precyzyjne metody analizy zarówno jakościowej, jak i ilościowej. Coraz więcej oznaczeń dokonuje się za pomocą łatwych w użyciu i szybko dostarczających wynik testów paskowych.

Laboratoryjne badanie toksykologiczne ma ogromne znaczenie w sytuacji, gdy wywiady i badanie przedmiotowe nie dają żadnej szansy postawienia ostatecznego rozpoznania. Szczególne duże znaczenie mają oznaczenia toksykologiczne wykonywane u osób nieprzytomnych lub odmawiających podania jakiejkolwiek informacji na temat domniemanego zatrucia, zwłaszcza przebiegającego z nietypowymi objawami lub - co jest częstsze - skąpoobjawowo. Zdarza się także, że wstępne objawy ostrego zatrucia substancją chemiczną sugerują ostrą chorobę organiczną. Wtedy proste i tanie badania laboratoryjne potwierdzające lub wykluczające zatrucie jest niezwykle cenne.

Niestety, nie zawsze można wykryć toksyczną substancję we krwi, czy w moczu. Nie zawsze takie oznaczenia są w ogóle konieczne. Często ważniejsze są analizy pozwalające ocenić biochemiczne i morfologiczne skutki oddziaływań trucizny na ustrój niż wykrywające obecność trucizny w ustroju. Na przykład w zatruciu tlenkiem węgla (czadem) nie poszukuje się wolnego gazu - tlenku węgla - we krwi i nie określa sie jego rzeczywistego w niej stężenia, lecz oznacza się odsetek powstałej w wyniku jego biologicznego oddziaływania hemoglobiny tlenkowęglowej (karboksyhemoglobiny). W zatruciach związkami methemoglominotwórczymi z reguły jedynie oznacza się odsetek methemoglobiny we krwi, a nie obecność i stężenie samej substancji toksycznej. W zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi ocenia się stopień hamowania przez truciznę aktywności enzymu, zwanego acetylocholinesterazą, a nie stężenie tych związków w płynach ustrojowych.

Oznaczanie obecności trucizny w płynach ustrojowych ma oczywistą wartość, jednak nie zawsze potrzebne są badania ilościowe, dokładnie precyzujące stężenie substancji we krwi, czy w moczu. Często zdarza się, że jest ono bardzo małe, za to w tkankach, do których dociera trucizna - duże. W takiej sytuacji, która nota bene w ostrych zatruciach zdarza się bardzo często - nie można, posługując się wartościami stężeń trucizny we krwi, określić stopnia zatrucia, czy stopnia zagrożenia chorego. Liczy sie bowiem zawartość trucizny w tkankach (narządach), a nie we krwi.

Badanie jakościowe potwierdza zatrucie (obecność toksyny w ustroju). Badanie ilościowe, szczególnie określenie stężenia trucizny we krwi, szczególnie potrzebne jest wówczas, gdy się chce dokładnie śledzić dynamikę przebiegu zatrucia i na tej podstawie podejmować decyzje o zastosowaniu szczególnych metod leczniczych, których celem jest przyspieszenie eliminacji trucizny z ustroju.

Interpretacja wyników toksykologicznych badań laboratoryjnych bywa trudna, zwłaszcza gdy znajdą się one w rękach lekarzy bez odpowiedniego doświadczenia, a zwłaszcza wiedzy w zakresie toksykokinetyki, która w konkretnych liczbach określa losy trucizny, która dostała się do ustroju.

Do badań toksykologicznych używa się różnych metod identyfikacyjnych, takich jak chromatografia, badania kolorymetryczne, spektrometria, badania enzymatyczne i radioimmunologiczne. Niektóre z nich są metodami wyrafinowanymi, pozwalającymi wykryć nawet śladowe ilości trucizny. Nowoczesne laboratorium jest w stanie w krótkim czasie zidentyfikować nawet kilkaset lub kilka tysięcy najważniejszych trucizn.

Niezwykle ważna jest ścisła współpraca lekarzy i pracowników laboratoriów. Dzięki niej można wybrać najbardziej precyzyjną metodę identyfikacyjną w bardzo konkretnym zatruciu. Oczywiście lekarz musi mieć konieczną do takiej ścisłej współpracy wiedzę i doświadczenie.

Ostre zatrucie można czasem rozpoznać ex post - po skutecznym zastosowaniu określonej odtrutki specyficznej dla domniemanej substancji trującej. W przypadku, gdy osoba jest przypuszczalnie zatruta środkami depresyjnie oddziałującymi na ośrodkowy układ nerwowy i gdy nie ma możliwości wykonania badania laboratoryjnego, potwierdzającego podejrzenie zatrucia tymi środkami, warto zastosować taką odtrutkę, nawet jeśli podejrzenie zatrucia nie jest zbyt pewne, jeśli jest oparte na skąpych przesłankach. Wstrzyknięcie dożylne naloksonu, antagonisty opioidów, jak heroina, morfina, czy flumazenilu - antagonisty benzodwuazepin (diazepamu, oksazepamu i innych) może w bardzo krótkim czasie (nawet w ciągu 1-2 minut) przywrócić świadomość osobie ostro zatrutej, często wcześniej głęboko nieprzytomnej i z zaburzeniami oddychania (w przypadku zatrucia opioidami). Zatrucia benzodwuazepinami, najczęściej używanymi lekami uspokajająco-nasennymi zdarzają się bardzo często. Podobnie przedawkowanie heroiny - więc zastosowanie ad hoc odtrutki jest w pełni uzasadnione. Ma ono podwójny walor: diagnostyczny i terapeutyczny.

Kliniczny przebieg zatrucia czasem bywa na tyle charakterystyczny, że badanie laboratoryjne nie jest potrzebne, by trafnie postawić ostateczne rozpoznanie. Niemniej to badanie wykonuje się z czysto prawnych, a nie medycznych powodów. Czasem jednak zdarza się odwrotna sytuacja: mimo braku objawów wyraźnie sugerujących zatrucie wykonuje sie badanie laboratoryjne. Wiadomo bowiem, że nieobecność typowych objawów wcale nie wyklucza zatrucia. Zdarza się tak w jego wczesnym, ale w bardzo ważnym okresie dla dalszego przebiegu zatrucia. Wtedy właśnie badania laboratoryjne mają dużą wartość.

Leczenie

Przed rozpoczęciem leczenia ostrego zatrucia konieczne jest jak najszybsze wyznaczenie priorytetów w podejmowaniu działań ratunkowych. Ostre zatrucia przebiegają bardzo różnie, jedne lżej, inne ciężej, w każdym razie najważniejsza jest precyzyjna ocena stanu ogólnego chorego. Idzie o to, by szybko i dokładnie rozpoznać najpoważniejsze zaburzenia czynności ustroju, związane z upośledzeniem funkcjonowania takich narządów i układów, jak ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy, układ krążenia, wątroba i nerki - i leczyć je od razu skutecznie, niezależnie od tego, w jakim miejscu i w jakiej sytuacji jest osoba zatruta (w domu, w pracy, na ulicy, wreszcie - w szpitalu). To leczenie nosi nazwę leczenia podtrzymującego. Jest ono wielokierunkowe z zastosowaniem wszystkich dostępnych technik i metod używanych w intensywnej terapii, w szpitalu wspierane rozmaitymi badaniami analitycznymi sprawdzającymi jego skuteczność.

Pacjent, u którego podejrzewa się poważne zatrucie, nawet jeśli jest początkowo w dobrym stanie, powinien jednak znaleźć się pod obserwacją lekarską, najlepiej w Izbie Przyjęć najbliższego szpitala, mieć jak najszybciej założony dostęp do żył, być monitorowanym w zakresie podstawowych parametrów życiowych. Kluczowe znaczenie ma 24 godzinna obserwacja, ponieważ jest to okres czasu, kiedy powinny ujawnić się wszystkie, w tym najcięższe, charakterystyczne objawy dla zatrucia.

Część osób, które miały kontakt z „podejrzaną” substancją chemiczną, lekiem, preparatem, owocem nieznanej rośliny, może nie wymagać obserwacji szpitalnej, ani nawet wstępnego leczenia, jeśli tylko w krótkim czasie (do 1 godziny) zostało ponad wszelką wątpliwość ustalone, że jest ona praktycznie nietoksyczna . Decyzję o zaniechaniu obserwacji, a także o niepodejmowaniu szczegółowszej diagnostyki toksykologicznej oraz leczenia, nawet wstępnego, powinien podjąć lekarz mający doświadczenie w toksykologii klinicznej. Warto w każdej, nawet wydawałoby się najmniej wątpliwej sytuacji, zasięgnąć jego rady, najlepiej telefonicznie - łącząc się z regionalnym ośrodkiem ostrych zatruć.

Po uzyskaniu wstępnej oceny ogólnego stanu chorego, uwzględniającej takie ważne parametry życiowe, jak stan przytomności, częstość i regularność oddechu, częstość i miarowość akcji serca, wysokość ciśnienia tętniczego, temperatura ciała, stan nawodnienia - należy niezwłocznie podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia podtrzymującego, jeśli jest ono w ogóle konieczne oraz o zastosowaniu innych procedur leczniczych, nastawionych na eliminację trucizny z ustroju (prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, hemodializa, hemoperfuzja) lub /i zmniejszenie jej toksycznych oddziaływań (podanie węgla aktywowanego, zastosowanie odtrutek). Należy szybko odpowiedzieć na pytanie, czy takie leczenie jest potrzebne i kiedy trzeba będzie je zastosować.

Wybór sposobu leczenia ostrego zatrucia jest zasadniczo uzależniony przede wszystkim od rodzaju substancji toksycznej, jednej lub kilku (bywają zatrucia mieszane, szczególnie zatrucia lekami, pomiędzy którymi niemal zawsze zachodzą interakcje), od jej toksyczności (podanej przez laboratoria), od dawki przyjętej i prawdopodobnie wchłoniętej (ważny jest czas, jaki upłynął od momentu pierwszego kontaktu z trucizną), od miejsca jej pierwotnego oddziaływania (nagromadzenia) i wchłaniania (skóra, żołądek, płuca).

Jeśli trucizna została już rozpoznana, należy koniecznie uzyskać odpowiedź na pytanie, jaka jest jej toksykokinetyka, którą określają takie parametry jak szybkość, stopień, zakres wchłaniania, czas osiągania szczytowego stężenia we krwi oraz jego wartość, dystrybucja tkankowa, metabolizm (miejsce, rodzaj i szybkość), wydalanie (drogi, szybkość, rodzaj substancji wydalanej). Znajomość parametrów toksykokinetyki pozwala zastosować właściwe metody leczenia swoistego.

We wczesnym okresie zatrucia, gdy jego kliniczne objawy są jeszcze słabo wyrażone, zasadniczym zagadnieniem staje się usunięcie trucizny. W przypadku zatrucia przez skórę i spojówki sprawa jest dość prosta, gdyż niemal każdą truciznę można zmyć używając bieżącej wody; spojówki zawsze trzeba przepłukiwać fizjologicznym roztworem chlorku sodowego.

Połknięta trucizna, o ile jeszcze pozostaje w żołądku, powinna być z niego jak najszybciej usunięta. Najprostszą metodą pozbywania się jej są prowokowane wymioty albo płukanie żołądka. Współczesne badania wykazują, że warto prowokować wymioty lub/i wykonywać płukanie żołądka, jeśli połknięta trucizna pozostaje w nim nie dłużej niż jedną godzinę. Jeśli jednak od zażycia trucizny upłynęło więcej czasu, to w większości przypadków ani wymioty ani płukanie żołądka nie przyniosą spodziewanych korzyści.

Niejednokrotnie zdarza się stwierdzić obecność jakichś pozostałości substancji toksycznej w popłuczynach uzyskanych w czasie dłuższym niż jedna godzina od zatrucia. Z reguły nie jest to substancja czynna, lecz resztki jej nietoksycznego nośnika, np. masy tabletkowej.

Niestety, nawet najlepiej wykonane płukanie żołądka nie jest szczególnie efektywne. Badania eksperymentalne wykazały, że za jego pomocą można odzyskać co najwyżej ok. 10% połkniętej trucizny.

Płukanie żołądka polega na podawaniu do wypicia kilku, jedna po drugiej, stosunkowo niedużych porcji wody pitnej (ok 300 ml - 5 ml/kg wagi ciała), a następnie na wymuszaniu wymiotów. Można osobie zatrutej wprowadzić (najlepiej przez nos) sondę do żołądka i wlewać przez nią małe porcje wody, a potem za pomocą dużej strzykawki odsysać popłuczyny. Płukanie żołądka, choć wydaje się proste i bezpieczne, czasami bywa jednak ryzykowne, zwłaszcza gdy osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i nie jest w stanie współpracować z ratownikiem. W przypadku, gdy osoba jest przytomna, płukanie żołądka można wykonać w domu; jeśli są zaburzenia świadomości - w domu płukać żołądka nie wolno!

Jeśli osoba zatruta ma poważne zaburzenia świadomości, należy przed płukaniem żołądka wykonać tzw. intubację, czyli wprowadzić odpowiednią, dobrze uszczelnioną rurkę do tchawicy, pozwalająca na swobodne, niczym nie zakłócone oddychanie. Rurka dotchawicza chroni przed zachłyśnięciem i aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych. Niestety, statystyki dowodzą, że w czasie płukania żołądka do zachłyśnięcia dochodzi aż w ok. 10% przypadków.

Osoba zatruta pobudzona psychoruchowo - powinna być przed płukaniem żołądka uspokojona (jest to zresztą jedno z ważnych działań stabilizujących); w takich sytuacjach zwykle stosuje się środki trankwilizujące, takie jak diazepam, czy oksazepam.

Płukanie żołądka u małego dziecka, szczególnie u niemowlęcia, bywa niebezpieczne, bowiem grozi perforacją przełyku. To powikłanie zdarza się w ok. 1% przypadków, dlatego decyzja o płukaniu powinna być podjęta tylko przez lekarza; najbezpieczniej byłoby je wykonać w warunkach szpitalnych pod okiem anestezjologa..

Są szczególne ostre zatrucia, w których płukanie żołądka jest bezwzględnie przeciwwskazane. Nie wolno go wykonywać w przypadku zatruć kwasami, zasadami i innymi silnie drażniącymi oraz żrącymi substancjami. Szczególnie w tych właśnie zatruciach zachodzi ogromne niebezpieczeństwo perforacji przełyku i żołądka, których ściana jest pierwotnie uszkodzona przez truciznę.

W zatruciach substancjami żrącymi poleca się ich dylucję - czyli zmniejszenie ich stężenia w przewodzie pokarmowym (szczególnie w żołądku) przez podawanie do picia płynów, zwłaszcza wody; w przypadku kwasów może to być mleko. Pacjent powinien wypić wodę w ilości 5 ml/kg masy ciała. Dylucja nie jest polecana w zatruciach lekami, ponieważ sprzyja uwalnianiu się substancji czynnej z kapsułek lub twardych polew.

Także w zatruciach rozpuszczalnikami płukanie żołądka bywa niebezpieczne i nie jest polecane. Zachłyśnięcie się rozpuszczalnikiem (w tym benzyną) może spowodować poważne uszkodzenie płuc i ciężką niewydolność oddechową!

W lżej przebiegających zatruciach, mniej niebezpiecznymi truciznami, wskazane jest jedynie prowokowanie wymiotów. W niektórych krajach stosuje sie w tym celu syrop ipekakuany, substancji, która pobudza do wymiotów. Większość toksykologów uważa, że stosowanie ipekakuany nie ma żadnej przewagi nad mechanicznym drażnieniem jamy ustnej i gardła pobudzającym wymioty.

Płukanie żołądka jest, jak już wspomniano, procedurą o ograniczonych możliwościach dekontaminacyjnych. Znacznie większe możliwości w zakresie usuwania trucizn, szczególnie w zakresie zmniejszania stopnia ich wchłaniania, przynosi stosowanie doustne węgla aktywowanego (tzw. węgla lekarskiego). Na powierzchni węgla może się w krótkim czasie osadzić (zaadsorbować) znacząca ilość trucizny, w niektórych przypadkach w 75%, czasem a nawet w większym odsetku. Są jednak substancje, szczególnie zjonizowane związki chemiczne, takie jak kwasy nieorganiczne, zasady, sole cyjanowe, sole żelaza oraz inne związki nieorganiczne, które źle adsorbują się na węglu. Węgiel aktywowany podaje się doustnie w postaci gęstej zawiesinie wodnej, często z dodatkiem substancji przeczyszczającej (najlepiej - sorbitolu) w dawce 1-2 g/kg masy ciała. Dzieciom węgiel można podać w postaci zawiesiny w coca-coli.

Warto po jednorazowym podaniu węgla aktywowanego wykonać płukanie żołądka i po ostatnim jego opróżnieniu z wody - warto podać nieco większą porcję węgla i pozostawić ją w żołądku. Ten pozostawiony węgiel będzie się przemieszczać wzdłuż przewodu pokarmowego, a na jego powierzchni będą się w tym czasie adsorbować resztki niewchłoniętej trucizny.

Podawanie węgla musi być zawsze wykonywane pod kontrolą. Źle kontrolowane wymioty lub niesprawne odsysanie treści żołądkowej u osoby z zaburzeniami świadomości zagrażają zarzuceniem zawiesiny węgla do dróg oddechowych i wystąpieniem uszkodzeń tkanki płucnej oraz infekcji. U osób głębiej nieprzytomnych podawanie przez sondę zawiesiny węgla musi być, tak jak w płukaniu żołądka, poprzedzone dotchawiczą intubacją.

W przypadku zatrucia substancjami żrącymi nie powinno się podawać węgla, ponieważ jego zawiesina może zasłonić poszukiwane za pomocą esofagoskopu zmiany nadżerkowe lub owrzodzenia powstałe w wyniku zatrucia. U osób nieprzytomnych podanie przez sondę węgla musi być, tak jak w płukaniu żołądka, poprzedzone intubacją.

Truciznę można usuwać stosując środki wywołujące biegunkę (siarczan magnezu, sorbitol), jednak trzeba pamiętać, że te środki nie zmniejszają wchłaniania się trucizny. Uważa się, że główna zaleta środków biegunkotwórczych polega na zmniejszaniu zaparć, które mogą się pojawić wskutek zażycia większej ilości węgla aktywowanego. Ograniczeniem tej metody są przede wszystkim nudności, czasem wymioty oraz kurczowe bóle brzucha. Zbyt intensywna biegunka może doprowadzić do niebezpiecznego odwodnienia, szczególnie u małych dzieci i osób starszych.

Do usunięcia trucizny z przewodu pokarmowego można w szczególnych sytuacjach zastosować technikę endoskopową, albo/i - zabieg chirurgiczny. Te metody, zwłaszcza endoskopię, stosuje się do usuwania preparatów związków metali ciężkich (arsenu, żelaza, rtęci), zażytych w dawkach śmiertelnych, a także toksycznych ciał stałych, miedzy innymi bardzo niebezpiecznych baterii do drobnych elektronicznych urządzeń. Te baterie mają w składzie silne zasady. Ich wyciek może spowodować perforację jelita.

W niektórych zatruciach można zastosować metody przyspieszające eliminacje trucizny z ustroju. Jedna z nich jest łatwo dostępna i polega na wielokrotnym (co 2-4 godziny) podawaniu węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg masy ciała. Za pomocą tej metody można skutecznie zwiększyć eliminację z ustroju bardzo wielu substancji, szczególnie leków, oczywiście tych, które węgiel skutecznie adsorbuje na swojej powierzchni.

Do innych metod przyspieszonej eliminacji należą - forsowana diureza oraz hemodializa i hemoperfuzja. Forsowana diureza polega na dożylnym podawaniu osobie zatrutej dużej ilości izotonicznych płynów. Idzie o to, by tą drogą uzyskać duże ilości moczu, a wraz z nim - duże ilości trucizny. Ta metoda ma sens tylko wówczas, gdy trucizna pierwotnie w dużej ilości wydala się przez nerki. Forsowana diureza jest zupełnie nieskuteczna w zatruciach substancjami metabolizowanymi w wątrobie i wydalanymi głównie ze stolcem.

Hemodializa polega na usuwaniu trucizny za pomocą sztucznej nerki, takiej samej, jakiej używa się do nerkozastępczego leczenia przewlekłej niewydolności nerek. Ta metoda jest tylko wówczas skuteczna, gdy stężenie trucizny we krwi jest bardzo duże, a stopień jej związania z narządami mały. Na dodatek taka trucizna, by mogła być skutecznie usunięta z krwi, nie powinna być związana z jej białkami, bowiem będąc z nimi w kompleksie nie byłaby w stanie przemieścić się przez zbyt drobne pory w półprzepuszczalnych błonach dializacyjnych dializatorów. Jeśli trucizna jest jednak w znaczącym stopniu związana z białkami krwi, można ją usunąć z ustroju stosując zabieg hemoperfuzji. Ta metoda polega na przepuszczaniu krwi osoby zatrutej przez specjalne kolumny zwierające węgiel aktywowany lub sztuczne żywice o dużych możliwościach adsorpcyjnych. Hemoperfuzja jest bardziej wydajną metodą niż hemodializa, jednak jest znacznie od niej droższa.

Leczenie podtrzymujące

Celem tego leczenia jest utrzymanie fizjologicznej homeostazy do momentu zniknięcia trucizny z ustroju, albo do osiągnięcia takiego jej stężenia we krwi i w narządach, które już nie zagraża osobie zatrutej. Chodzi także o to, by uchronić ofiarę zatrucia przed wtórnymi powikłaniami zatrucia, takimi jak niedotlenienie tkanek, szczególnie mózgu, zapalenie płuc, obrzęk płuc i mózgu, niewydolność nerek, zakrzepica żylna, rabdomioliza, posocznica i - wreszcie - uogólniona dysfunkcja narządów.

Szczególnie ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. W warunkach przedszpitalnych osoba z zaburzeniami oddychania, których przyczyną jest głęboka śpiączka i zwiotczenie mięśni, brak odruchu kaszlowego - powinna, szczególnie w czasie transportu do szpitala, być ułożona w tzw. pozycji bezpiecznej, na boku, uniemożliwiającej zapadanie się języka i zamykanie przezeń wejścia do krtani. Najlepiej jednak byłoby tę osobę jak najszybciej zaintubować. Ten ważny zabieg jest potrzebny po to, by czynność oddechowa ofiary zatrucia była bardziej skuteczna oraz żeby nie doszło do zachłyśnięcia. Niekiedy w zatruciach środkami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie na ośrodki pnia mózgu kontrolujące oddychanie, dochodzi do ciężkiej niewydolności oddechowej. Wtedy jest konieczne natychmiastowe zapewnienie osobie zatrutej sztucznej (zastępczej) wentylacji z zastosowaniem nowoczesnych respiratorów. Sztuczna wentylacja jest możliwa w karetkach R oraz w szpitalach posiadających oddziały intensywnej terapii (OIT).

W przypadku bardzo znacznego pobudzenia chorego, które może być zarówno wynikiem działania trucizny na ośrodkowy układ nerwowy, jak i ostrego niedotlenienia, należy choremu podawać środki uspokajające; czasem nawet konieczna jest ogólna narkoza i zwiotczenie mięśni, a po zaintubowaniu - sztuczna wentylacja.

Głębokie uspokojenie, a nawet uśpienie bardzo pobudzonego chorego może zapobiec poważnym powikłaniom, takim jak rabdomioliza (czyli rozpad mięśni), kwasica, hipertermia (wysoka ciepłota ciała nie związana z zakażeniem).

W przebiegu wielu ostrych zatruć, szczególnie z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego występują drgawki, zwykle uogólnione. Konieczne jest więc podawanie środków przeciw drgawkowych, a w szczególnych sytuacjach, podobnie jak w przypadkach skrajnego pobudzenia z zaburzeniami oddychania, także zachodzi konieczność zastosowania głębokiej narkozy i zwiotczenia oraz - podłączenia do respiratora.

Chorzy z zaburzeniami oddychania, szczególnie - sztucznie wentylowani powinni mieć dostatecznie często wykonywaną gazometrię, badanie krwi określające ciśnienia tlenu i dwutlenku węgla we krwi.

Pacjenci nieprzytomni powinni otrzymywać dożylnie płyny izotoniczne, powinna być kontrolowana co godzinę ilość oddawanego moczu. Ważna jest kontrola ciśnienia tętniczego; w przypadku jego dramatycznego obniżenia należy szybko interweniować za pomocą zwiększenia ilości płynów podawanych dożylnie, oraz leków podwyższających ciśnienie tętnicze (katecholamin).

Zaburzenia rytmu serca, powodowane bezpośrednio przez środki działające kardio toksycznie, powinny być skutecznie tłumione. Nie jest to wcale takie proste - zważywszy, że same leki antyarytmiczne paradoksalnie mogą wykazywać działania proarytmiczne. Przyspieszona czynność serca oraz rozmaite zaburzenia rytmu serca bywają wtórne do niedotlenienia organizmu, więc skuteczna wentylacja może być wystarczającym sposobem na zwolnienie czynności serca i wygaszenie arytmii.

Znaczące zwolnienie czynności serca (bradykardia), bloki serca czasem występujące w zatruciach, szczególnie lekami stosowanymi w chorobach serca (beta-blokery, glikozydy naparstnicy) muszą być także leczone, albo za pomocą środków farmaceutycznych, albo za pomocą wewnątrzkomorowej stymulacji elektrycznej z użyciem czasowego zewnętrznego rozrusznika.

Odtrutki

Bardzo ważnym sposobem leczenia niektórych ostrych zatruć jest podawanie specjalnych odtrutek.
Są bardzo różne odtrutki i różne są mechanizmy ich oddziaływania na trucizny i na ustrój. Niektóre z nich działają strukturalnie antagonistycznie w stosunku do substancji toksycznej, np. wypierając ją z połączeń receptorowych (np. nalokson jest takim właśnie antagonistą dla heroiny czy morfiny, flumazenil - antagonistą receptorowym dla benzodiazepin - diazepamu, oksazepamu i innych); inne są antagonistami czynnościowymi, jak witamina K w zatruciu środkami przeciwzakrzepowymi, czy glukoza w zatruciu lekami hipoglikemizującymi. Inne odtrutki mają charakter "regenerujący", np. - odnawiający straty naturalnych, wytwarzanych przez ustrój substancji niezbędnych do neutralizacji trucizny (N-acetylocysteina w zatruciu paracetamolem). Kolejną grupę odtrutek stanowią substancje silnie wiążące trucizny. Przez na ogół dość trwałe związanie powodują, ze trucizny tracą możliwości oddziaływań narządowych (np. odtrutki używane w zatruciach metalami ciężkimi).

Należy pamiętać, że choć odtrutki zmniejszają siłę oddziaływania trucizny i na pewno wpływają na spadek śmiertelności w ostrych zatruciach, same mogą być niebezpieczne ze względu na potencjalną toksyczność. Powinny więc być stosowane przez lekarzy z dużym doświadczeniem toksykologicznym.

Profilaktyka

Czy można ustrzec się przed ostrymi zatruciami? Działania prewencyjne w zasadzie dotyczyć mogą jedynie zatruć przypadkowych, ale są bezwzględnie konieczne - zważywszy, jak wiele osób całkiem przypadkiem staje się ofiarą ostrego zatrucia. Wydaje się, że szeroko pojęta profilaktyka zatruć jest coraz lepsza. Dorośli uzyskują coraz więcej informacji o możliwych toksycznych oddziaływaniach rozmaitych chemikaliów, z którymi na co dzień mogą się zetknąć - w domu i w pracy. Bardzo dynamicznie rozwija się edukacja ekologiczna i toksykologiczna.

W coraz szerszym zakresie firmy produkujące substancje potencjalnie toksyczne podejmują działania profilaktyczne. Wynika to z nakazów instytucji rządowych tworzących odpowiednie przepisy prawne i standardy. Pojemniki, w których przechowywane są niebezpieczne dla zdrowia substancje, mają coraz lepszą konstrukcję, chroniącą przed wypadkiem, a także odpowiednią trwałość i ułatwienia w posługiwaniu się nimi. To miedzy innymi zmniejsza liczbę przypadków przenoszenia (przelewania) substancji do innych "poręczniejszych" opakowań, z reguły pozostałych po artykułach spożywczych. Na opakowaniach różnych preparatów są umieszczone wyraźne, łatwo wpadające w oko znaki ostrzegawcze i dodatkowe opisy toksyczności poszczególnych składników. Niektóre bardzo toksyczne preparaty są specjalnie ostrzegawczo barwione i mają w swym składzie dodatki, które czynią je całkowicie nie nadającymi się do konsumpcji (np. do wielu płynnych środków chemicznych dodaje się bardzo gorzki bitreks). W niektórych preparatach dodawane są środki przeczyszczające lub wymiotne.

Leki są wydawane w opakowaniach coraz bardziej bezpiecznych z zamknięciami trudnymi do sforsowania przez małe dziecko. Coraz mniej jest leków dostępnych bez recept, a te, które są jeszcze obecne na rynku, sprzedawane są w niewielkiej liczbie w małych opakowaniach.

Większość działań prewencyjnych podejmowana powinna być przez osoby najbardziej zainteresowane profilaktyką, np. przez rodziców małych dzieci. Te działania są rozmaite, ale wcale nie trzeba wielkiego wysiłku (konieczna jest jednak wyobraźnia), by skutecznie zabezpieczyć dzieci przed rozmaitymi domowymi "wynalazkami". Leki powinny być trzymane w trudno dostępnych dla małego dziecka apteczkach, artykuły gospodarstwa domowego, zwłaszcza rozmaite środki czyszczące, rozpuszczalniki, farby, itp. powinny być w szafce pod kluczem.

W domach ogrzewanych piecami, z łazienkami z wodą ogrzewaną przez osobne gazowe piecyki, powinny być w miarę często czyszczone kanały wyprowadzające spaliny. Dobra wentylacja powinna być zapewniona w garażach.

Bardzo ważną rolę w szeroko rozumianej profilaktyce toksykologicznej powinny odgrywać regionalne ośrodki ostrych zatruć. Epidemiologia zatruć prowadzona przez te ośrodki powinna docierać do odpowiednich instytucji rządowych i być wykorzystywana do opracowywania ważnych rozwiązań i regulacji prawnych.

Uwaga. Leczeniem osób, które uległy ostrym zatruciom, wykonywaniem badań toksykologicznych oraz udzielaniem informacji na temat toksyn i zasad udzielania pomocy osobom zatrutym - zajmuje się w Polsce 9 wyspecjalizowanych ośrodków ostrych zatruć.

• Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ
  Krakowski Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera
  Osiedle Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków
  Tel./fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: małopolskim i świętokrzyskim

• I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć
  Instytut Chorób Wewnętrznych AM
  ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
  Tel.: [phone]
  Fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: pomorskim i warmińsko-mazurskim

• Stołeczny Ośrodek Ostrych Zatruć
  Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego
  Al. Solidarności 67, 03-401 Warszawa
  Tel.: [phone]
  Fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: mazowieckim i podlaskim.

• Klinika Ostrych Zatruć
  Instytut Medycyny Pracy
  ul. Sw. Teresy 8 90-950 Łódź
  Tel.: [phone]
  Fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: łódzkim i kujawsko-pomorskim.

• Ośrodek Toksykologiczny
  Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy
  ul. Mickiewicza 2, 60-833 Poznań
  Tel.: [phone] w. 265
  Fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: wielkopolskim, lubuskim i zachodniopomorskim.

• Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć
  Specjalistyczny Szpital im. T. Marciniaka
  ul. R. Traugutta 112, 50-420 Wrocław
  Tel.: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie dolnośląskim.

• Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć
  Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego
  ul. Kościelna 13, 41-200 Sosnowiec
  Tel.: [phone]
  Fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie śląskim i opolskim.

• Oddział Toksykologii
  Wojewódzki Szpital Zespolony
  ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin
  Tel.: [phone]
  Fax: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie lubelskim.

• Oddział Intensywnej Terapii i Anestezji z Ośrodkiem Toksykologicznym
  Szpital Wojewódzki nr 2
  ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów
  Tel.: [phone]
  Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie podkarpackim.

---