Sposoby podawania leków w stanach nagłych

.

W stanach nagłych - ostrych stanach zagrożenia życia - najistotniejsze znaczenie ma zapewnienie podstawowych czynności życiowych wg zasady ABC oraz niedopuszczenie do pogorszenia stanu zdrowia poprzez natychmiastowe leczenie objawowe i przyczynowe powstałych zaburzeń.

Szpitalny Oddział Ratunkowy jest miejscem, gdzie kontynuuje się, rozpoczętą przez zespoły wyjazdowe Pogotowia Ratunkowego, terapię ostrych stanów zagrożenia życia.

Często w takich sytuacjach pierwszeństwo mają zabiegi ratujące życie

udrożnienie dróg oddechowych i utrzymanie ich drożności,

zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc,

masaż pośredni serca,

odbarczenie odmy opłucnej czy tamponady osierdzia.

Jednym z podstawowych elementów postępowania w stanach nagłych jest farmakoterapia.

Zasadą jest podawanie silnie i szybko działających leków najczęściej drogą dożylną.

W wybranych sytuacjach wykorzystuje się inne drogi (dotchawicza,doszpikowa).

Wybór konkretnego leku, jego dawka , sposób podania ( bolus, wlew ciągły) zależy od decyzji lekarza podjętej po ocenie stanu chorego (wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe) i postawieniu rozpoznania.

Cele farmakoterapii w resuscytacji :

poprawa ukrwienia narządów podczas akcji reanimacyjnej (szczególnie OUN)

ułatwienie defibrylacji elektrycznej

zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór)

Zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyarytmii lub asystolii

wyrównanie zaburzeń metabolicznych

DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI

Żyły obwodowe- najczęściej wykorzystywana droga podawania leków :

żyły przedramienia, żyła odłokciowa, przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do żyły centralnej

po podaniu leku należy podać 20 ml płynu ( woda do wstrzyknięć, sól fizjologiczna), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic

Żyła szyjna zewnętrzna

NIE PODAWAĆ LEKÓW REANIMACYJNYCH DO ŻYŁ NADGARSTKA I DŁONI: LEKI SŁABO PRZENIKAJĄ DO KRĄŻENIA CENTRALNEGO

2. Żyły centralne: żyła szyjna zewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa

uzyskuje się najwyższe stężenia leku po ich podaniu do żyły centralnej

wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę

żyła centralna jest optymalną drogą podania leków podczas resuscytacji:

wymaga to przerwania czynności reanimacyjnych,

istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycznym,

trudno zachować zasady aseptyki

Żyła szyjna zewnętrzna Vena (jagularis externa)

Powstaje z połączenia żyły usznej tylnej z żyłą zażuchwową. Biegnie po stronie bocznej szyi na powięzi powierzchniowej szyi pod mięśniem szerokim szyi, na mięśniu mostkowo-obojczykowo- sutkowym .Uchodzi najczęściej do żyły podobojczykowej. Przebieg jej wyznacza linia biegnąca od kąta żuchwy do mniej więcej połowy długości. obojczyka

Kaniulaja żyły szyjnej zewnętrznej

Żyła szyjna zewnętrzna jest dobrze widoczna, gdyż przebiega płytko pod skórą .Obniżenie głowy o 25° pomaga w lepszym jej wypełnieniu i uwidocznieniu. Wprowadzić do niej można kaniule stosowane do wkłuć obwodowych jak i kaniule z prowadnicą, która ułatwia przejście przez zastawkę w miejscu przejścia żyły szyjnej zew. w podobojczykową

Ułóż chorego płasko na plecach, z głową pochyloną o 25°do do łu (pozycję taką uzyska się podkładając pod łopatki niewielki wałek)

Zwróć głowę chorego w stronę przeciwną do miejsca wkłucia

U Ułóż ręce chorego wzdłuż ciała

Przygotować skórę do nakłucia

Ucisnąć żyłę palcem bezpośrednio nad obojczykiem

Skórę punktować jak najwyżej na szyi, wprowadzając cewnik do światła żyły. Mocno naciągnąć skórę, gdyż żyła ta jest bardzo ruchoma.

Wypływ krwi wskazuje na prawidłowe położenie igły; wprowadzić cewnik jednocześnie wycofując igłę. Podłączyć wlew kroplowy.

PRZY BRAKU ODPOWIEDNIEGO SPRZĘTU I WYSZKOLONEGO PERSONELU KANIULUJE SIĘ ŻYŁY OBWODOWE

3.  Droga dotchawicza przez rurkę intubacyjną

szczególnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły

leki stosowane dotchawiczo: adrenalina, atropina, lidokaina, , nalokson

podaje się 2-3 razy większą dawkę niż przy podaniu dożylnym rozpuszczoną w 10 ml soli fizjologicznej lub wody do wstrzyknięć po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów

4. Droga doszpikowa

szczególnie wykorzystywana u małych dzieci (do 6 roku życia) przy braku dostępu do żyły

doszpikowo można podawać wszystkie leki i płyny

miejsce wkłucia : bliższa przednio-przyśrodkowa część piszczeli 2 cm poniżej wyniosłości piszczelowej

Droga doszpikowa

Sprzęt:

Igła z mandrynem- najlepiej do tego przeznaczona 15-18G

Strzykawki, zestaw do przetoczeń, płyn infuzyjny

1% lignokaina

Jałowe gaziki i rękawiczki, płyn odkażający, plaster

Sposób wykonania:

Ułóż dziecko na plecach z nogami lekko zgiętymi w kolanach

Wybierz miejsce nakłucia- polecany jest punkt około 3-5 cm poniżej guzowatości piszczelowej.

Inne miejsca:

dolna część kości udowej 3-5 cm powyżej rzepki zalecana gdy niemożliwe jest nakłucie kości piszczelowej

Odkaż skórę w miejscu wkłucia

U dzieci przytomnych znieczul skórę 1-2 ml 1% lignokainy

Wkłuj igłę rotując ją jednocześnie pod kątem prostym do powierzchni przyśrodkowej trzonu kości piszczelowej lub nieznacznie w dół kąt 60-90 stopni. O prawidłowym położeniu igły świadczą ;

Nagłe zniknięcie oporu jaki stawia przy przebijaniu blaszka kostna

Utrzymywanie się igły w jednej pozycji bez podparcia

Aspiracja szpiku kostnego do strzykawki podłączonej do igły

Swobodny wlew płynu infuzyjnego bez objawów przedostawania się jego do tkanki podskórnej

Leki podawane do jamy szpikowej:

Podajemy w dawkach i stężeniu takim samym jak przy drodze dożylnej. Wyjątek: hipertoniczny 8,4% wodorowęglan sodu- po rozcieńczeniu

Prędkość wlewu nieco mniejsza niż do żyły obwodowej

Można wykorzystywać pompy infuzyjne

Przy dużych objętościach należy wykorzystać obie kości piszczelowa

Powikłania:

-Zapalenie kości i szpiku- najgroźniejsze powikłanie- przestrzegać zasad aseptyki, podawanie leków do 24 godzin, unikanie wkłucia przez zakażone tkanki,

-Uszkodzenie chrząstki nasadowej

- Złamanie igły

- Zatkanie światła igły szpikiem kostnym

-Przedostanie się leku do tkanki podskórnej

Uwagi

NIE podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie i domięśniowo

NIE podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono cewnik sięgający powyżej przepony

NIE podaje się leków dosercowo :

możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,

podania leku do mięśnia sercowego,

wytworzenia odmy opłucnowej,

krwiaka opłucnej czy krwiaka osierdzia;

Konieczność przerwania czynności reanimacyjnych (masażu serca i wentylacji)

Wyliczanie ilości leku

% roztworu x 10 = ilość miligramów leku w 1 ml tego roztworu

Przykłady przeliczania dawek wybranych leków

 

1 g = 1000 mg

0,1 g = 100 mg

0,01 g = 10 mg

0,001 g = 1 mg

1 mg = 1000 mikrogramów ( mcg)

0,1 mg = 100 mcg 0,01 mg = 10 mcg

Wyliczanie ilości leku

0,1 % adrenaliny=roztwór 1: 1000 =1 mg w 1 ml

0,01 % adrenaliny=roztwór 1:10 000 =0,1mg w 1ml =1mg w 10ml

0,001% adrenaliny=roztwór 1: 100 000 =0,01mg w 1 ml=0.1mg w 10 ml

Amiodaron (Cordarone)-wlew w 5%Glukozie

Niezgodności leków i płynów

Sól fizjologiczna niezgodna z:

• Noradrenalina

• Aminofilina

• labetalol

Glukoza niezgodna z:

• Adrenalina

• Chlorek wapnia

Płyn Ringera niezgodny z:

• Dwuwęglan sodu

• Adrenalina

• Noradrenalina

• Nitrogliceryna

• Nitroprusydek sodu

• Propranolol

• Labetalol

• Prokainamid

• Solu-medrol

Adrenalina

Działa pobudzająco na receptory alfa1 i alfa2 oraz beta1 i beta2

Działanie adrenaliny powoduje:

wzrost oporu obwodowego

zapobieganie zapadaniu żył,

wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie przepływu mózgowego i wieńcowego

wzrost siły skurczu mięśnia sercowego,

poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie bodżcoprzewodzącym serca

Zwiększenie amplitudy migotania komór

Stosowana w: migotaniu komór, aktywności elektrycznej bez tętna oraz w asystolii

Adrenalina

Dawkowanie : 1 mg co 3 min dożylnie

poprzednio stosowane były zwiększane dawki : 1mg, następnie 3 mg, następnie 5 mg oraz duże dawki: 0,1 mg/kg (śr.5-10 mg) co 3 min - obecnie takie dawkowanie nie jest polecane

Preparaty:

Injectio Adrenalini 0,1%, 1amp. =1ml=1mg

• działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy

Atropina

Ma działanie parasympatykolityczne : blokuje pobudzenie nerwu błędnego

Działanie polega na zwiększeniu częstości pobudzeń zatokowych i poprawie przewodnictwa i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego

Stosuje się ją w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna ( dawniej: rozkojarzenie elektromechaniczne) i asystolii

Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego ( zatrzymanie odruchowe)

Atropina

Dawkowanie : jednorazowo 3 mg dożylnie

uwaga! Dawka mniejsza niż 0,5 mg może spowodować paradoksalną bradykardię

Preparaty:

Atropinum sulfuricum 0,5 mg/1ml, 1ml

1,0 mg/1ml, 1ml

Działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca:

tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią ,

suchość w jamie ustnej,

zaburzenia akomodacji oczu

Amiodaron

Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylację

dawkowanie 300 mg = 2 amp rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach

• Preparaty:

Cordarone 0,15g/3ml

Lidokaina

Stosowana w migotaniu komór opornym na defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron

Działanie:

zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego,

tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu,

podwyższa próg migotania komór

Działanie poprzez stabilizację błon komórkowych, zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg defibrylacji

Lidokaina

Dawkowanie :

1-1,5 mg/kg w bolusie (średnio 100 mg) ,

następna dawka po 8-10 min 0,5 mg/kg(średnio50mg) tak, aby nie przekroczyć 3 mg/kg; po powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4 mg/min

          1 ml 2% lidokainy = 20 mg

          5 ml 2% lidokainy = 100 mg

Preperaty:

Lignocainum Hydrochloricum 1%,2% 10mg/1ml, 20mg/1ml

Wodorowęglan sodu

Istnieją kontrowersje co do stosowania wodorowęglanów w resuscytacji

Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy resuscytacja krążeniowo - oddechowa przedłuża się ponad 10 minut

Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu lekami , antydepresyjnymi trójcyklicznymi

Dawkowanie : 1 mmol/kg (50mmol ), następne dawki co 10 min 0,5 mmol/kg

Natrium bicarbonicum 8,4%

1 ml 8,4% NaHCO3 = 1 mmol

Konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO2 (sprawna wentylacja). Przy przedawkowaniu - możliwa alkaloza metaboliczna

Magnez

Szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze magnezu

Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu Torsades de pointes

Preparaty:

Injectio Magnesii sulfurici 2g/10ml, 5g/20ml

Dawkowanie we wlewie 1-2g magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min

10 ml 20% MgSO4 = 2 g

Tlen

W opracowaniu nie uwzględniono osobno TLENU jako leku rozumiejąc, że w każdym stanie nagłym podaje się choremu do oddychania wysokie stężenia tlenu przez maskę tlenową (także Venturiego), wąsy tlenowe, cewnik donosowy czy rurkę intubacyjną

Dziękuję

---