Choroba Addisona

[edytuj]

Z Wikipedii

Skocz do: nawigacji, szukaj

Choroba Addisona (przewlekła pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - schorzenie układu dokrewnego, zespół chorobowy charakteryzujący się przewlekłym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.

Po raz pierwszy schorzenie zostało opisane przez brytyjskiego lekarza Thomasa Addisona w pracy z 1855 r. On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules.

Spis treści [ukryj] 1 Epidemiologia 2 Przyczyny 3 Objawy 4 Leczenie 5 Zobacz też

Epidemiologia [edytuj]

Częstość występowania 1-2 przypadki na 100 000 osób.

Przyczyny [edytuj]

1. Autoimmunologiczne zapalenie (55-70%) HLA-DR3

2. Gruźlica (15-30%)

3. Przerzuty

4. Skaza krwotoczna - wylewy krwi do nadnerczy

Objawy [edytuj]

• narastające osłabienie

• osłabienie siły mięśniowej

• utrata apetytu

• spadek masy ciała

• nudności, wymioty

• biegunka

• niedociśnienie tętnicze, też hipotonia ortostatyczna

• przebarwienia skóry znane jakomelasma suprarenale

• drażliwość

• obniżenie nastroju

• hipoglikemia (szczególnie u dzieci)

• zaburzenia miesiączkowania, amenorrhoea

• tężyczka- stan patofizjologiczny, objawiający się nadmiernym skurczem mięśni

• cierpnięcie kończyn

• eozynofilia --to zwiększenia liczby eozynofilów w rozmazie krwi powyżej 4%.

• poliuria ----wielomocz - to medyczny termin określający wydalanie moczu w ilości powyżej 3 litrów na dobę, co zwykle wiąże się z polidypsją.

Leczenie [edytuj]

Uzupełnianie (substytucja) niedoboru hormonów kortyzolu i aldosteronu w postaci leków.

Choroba Addisona

artykuł lekarza rodzinnego Marcina Pustkowskiego

Thomas Addison, angielski lekarz, w 1855 r. opisał objawy tej choroby. Był również pierwszym, który przedstawił opis niedokrwistości złośliwej zwanej niedokrwistością Addisona-Biermera.

Pierwotna i wtórna niewydolność

Nadnercze jest parzystym organem umiejscowionym nad nerką. Zawiera w sobie dwa odrębne składniki. Wewnętrzna część, rdzeń, produkuje adrenalinę, najważniejszy hormon stresu, który w odpowiednich sytuacjach zwiększa częstość akcji serca i poziom cukru we krwi oraz dostosowuje przepływ krwi do zwiększonych przez stres wymagań.

Zewnętrzną częścią nadnerczy jest ich kora, produkująca hormony sterydowe, w tym dwa najważniejsze: kortyzol i aldosteron.

Kortyzol reguluje wiele reakcji biochemicznych organizmu, uczestniczy w metabolizmie białek, węglowodanów i tłuszczów. Aldosteron z kolei reguluje stężenie sodu i tym samym objętość wody w organizmie, co wpływa na objętość i ciśnienie krwi.

Produkcja tych hormonów (zwłaszcza kortyzolu) jest pod kontrolą innego związku wytwarzanego w przysadce mózgowej, zwanego ACTH.

Klasyczna choroba Addisona powstaje w wyniku zniszczenia obu nadnerczy i upośledzenia wydzielania zarówno kortyzolu, jak i aldosteronu. Nazywamy to pierwotną niewydolnością nadnerczy.

Jeśli brakuje ACTH (w wyniku chorób przysadki mózgowej lub innych przyczyn), to spada również produkcja kortyzolu, chociaż poziom aldosteronu może pozostać w granicach normy. Mówimy wtedy o wtórnej niewydolności nadnerczy. Wydzielanie ACTH jest ściśle związane z poziomem kortyzolu we krwi - im wyższy jest poziom kortyzolu, tym niższe jest wydzielanie ACTH i odwrotnie.

Przede wszystkim autoagresja

W czasach doktora Addisona najważniejszą przyczyną opisanej przez niego choroby była gruźlica. Niestety, oprócz płuc niszczyła również inne narządy, w tym nadnercza. Ten stan trwał aż do połowy XX w., kiedy za pomocą antybiotyków znacząco zredukowano częstość gruźlicy.

Od tego czasu najważniejszą przyczyną choroby Addisona jest "zaatakowanie" nadnerczy przez proces autoimmunologiczny, w którym organizm zwraca się przeciwko sobie samemu i produkuje przeciwciała, niszczące powoli korę nadnerczy. Autoagresja odpowiada za około 70% przypadków choroby Addisona. Inne przyczyny to: przewlekłe zakażenia, szczególnie grzybicze czy wirusowe, a także zajęcie nadnerczy przez przerzuty nowotworowe z innych regionów ciała, zwłaszcza z raka sutka czy też krwotok do tych narządów niszczący komórki kory nadnerczy.

Kiedy zostanie zniszczonych ponad 90% komórek, pojawiają się objawy choroby. Ten proces w przypadku autoagresji trwa zwykle całymi latami.

Uważa się powszechnie, że choroba Addisona to schorzenie rzadkie, występujące w liczbie około 1 przypadku na 100 tys. osób. Jeśli wyłączy się przypadki gruźlicy, okazuje się, że kobiety chorują około trzy razy częściej niż mężczyźni.

To nie opalenizna...

Ciągła utrata komórek kory nadnerczy i spadek wydzielania kortyzolu i aldosteronu jest przyczyną przewlekłego zmęczenia, utraty apetytu i wagi ciała. Ciśnienie krwi jest niskie i spada jeszcze bardziej w pozycji stojącej, wywołując zawroty głowy i omdlenia. Częste są również nudności, wymioty i biegunka. Oprócz zmęczenia, charakterystyczne jest osłabienie siły mięśni i ich skurcze, wywołane zmianami stężeń sodu i potasu we krwi. Utrata sodu jest też przyczyną szczególnego upodobania do słonych pokarmów. Częste są również zmiany w psychice chorych, stają się oni rozdrażnieni i przygnębieni.

Jednym z charakterystycznych objawów stwierdzanych przez bliskich i lekarzy jest ściemnienie skóry, wywołane nadmierną produkcją ACTH. To, co wygląda na opaleniznę, jest jednak objawem zaawansowanej choroby Addisona. Objaw ten jest też bezpośrednią przyczyną nazywania choroby Addisona "cisawicą". Ciemniejsze miejsca są szczególnie widoczne w okolicach blizn oraz na błonach śluzowych (np. w jamie ustnej).

Choroba jest na tyle podstępna, że długo przebiega bez uchwytnych, wyraźnych objawów. Dopiero dodatkowe obciążenie organizmu, na przykład w postaci grypy czy operacji chirurgicznej powoduje załamanie się chwiejnej i delikatnej równowagi oraz rozwój groźnych dla życia objawów. Ten stan nazywamy przełomem nadnerczowym. Występuje wtedy gwałtowne odwodnienie, spowodowane wymiotami i biegunką, ciśnienie krwi spada, a chory często traci przytomność.

Jak ją rozpoznać?

Problemy zgłaszane przez pacjentów - razem ze ściemnieniem skóry i innymi objawami widocznymi w czasie badania lekarskiego - nasuwają podejrzenie choroby Addisona. Czasami na ślad rozpoznania naprowadzają nieprawidłowe wyniki badań wykonywanych z innych przyczyn, np. podwyższony poziom potasu czy niski poziom sodu, a także nieprawidłowe wyniki EKG.

W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się wiele testów. Obejmują one pomiar kortyzolu i aldosteronu we krwi i w moczu. Sprawdza się również zdolność nadnerczy do zwiększenia produkcji kortyzolu po podaniu ACTH. W prawidłowych warunkach poziom ten znacznie wzrasta. W chorobie Addisona nie obserwuje się takich zmian. Poziom ACTH jest podwyższony na skutek braku hamującego wpływu kortyzolu (którego jest mało).

W postępowaniu diagnostycznym ważne jest również poszukiwanie przyczyn zniszczenia nadnerczy. Dlatego przeprowadza się badania w kierunku gruźlicy i innych przewlekłych zakażeń.

Hormony z zewnątrz

Objawy choroby Addisona są spowodowane brakiem kortyzolu i aldosteronu, dlatego terapia polega na zastąpieniu tych hormonów podobnymi związkami, dostarczanymi z zewnątrz:

• w przypadku kortyzolu będzie to kortyzon lub hydrokortyzon podawany rano i w godzinach południowych w postaci tabletek;

• w nagłych stanach, przy dużym zapotrzebowaniu organizmu na kortyzol, zastępujący go hydrokortyzon należy podawać dożylnie;

• brak aldosteronu zastępuje z powodzeniem fludrokortyzon, podawany również w tabletkach raz dziennie.

Dawki powyższych hormonów musi dobrać lekarz, opierając się na danych dotyczących ciężaru i wysokości ciała oraz współistniejących chorób pacjenta.

Oprócz leków ważne jest pouczenie pacjenta, że przy dodatkowych obciążeniach, np. przeziębieniach, szczególnie tych przebiegających z gorączką, wymiotami i biegunką, powinien skrupulatnie uzupełniać niedobór wody i soli. Przy utrzymywaniu się tych objawów lub przy ich dużym nasileniu należy od razu zgłosić się do izby przyjęć w szpitalu.

Jak w każdej terapii, ważne są okresowe wizyty kontrolne i okresowe badania laboratoryjne.

Leczeniem choroby Addisona zajmują się endokrynolodzy.

Ponieważ nadnercza są już zniszczone i nie możemy przywrócić ich funkcji, to leczenie choroby Addisona trwa przez całe życie pacjenta.

Inne choroby

Powiązana z chorobą Addisona jest wtórna niewydolność nadnerczy. Jest to taki stan, w którym brakuje stymulatora wydzielania kortyzolu w postaci ACTH, produkowanego przez przysadkę. Dlatego przyczynami tego stanu są choroby przysadki mózgowej, także guzy oraz długotrwałe stosowanie dużych dawek sterydów, które hamują wydzielanie ACTH. Dzieje się tak na przykład przy leczeniu takich przewlekłych chorób, jak astma oskrzelowa czy niektóre choróby reumatyczne.

Częściej niż w ogólnej populacji w chorobie Addisona możemy spotkać się z innymi chorobami autoimmunologicznymi: niewydolnością tarczycy, cukrzycą, niewydolnością przytarczyc czy niedokrwistością złośliwą.

Pomimo zniszczenia nadnerczy, chory przy prawidłowym uzupełnianiu brakujących hormonów może prowadzić w miarę normalne życie. Ważne są rutynowe wizyty lekarskie, unikanie odwodnienia oraz pamiętanie o dodatkowej dawce hormonów w trakcie innej choroby. Szczególną opieką powinny być objęte pacjentki ciężarne. Przy uważnym prowadzeniu ciąży i porodu, rozwiązanie w większości przypadków kończy się pomyślnie.

Objawy choroby Addisona:

• przewlekłe zmęczenie, utrata apetytu i wagi ciała,

• zawroty głowy i omdlenia z powodu niskiego ciśnienia krwi,

• nudności, wymioty i biegunki,

• osłabienie siły mięśni i ich skurcze,

• rozdrażnienie i przygnębienie,

• ściemnienie skóry.

Choroba Addisona

Morbus Addisoni, insufficientia corticis glandularum suprarenalium

Pierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczy, cisawica

Opis / Objawy / Przyczyny / Zapobieganie / Przebieg / Powikłania Badania / Leczenie / Zobacz także

Opis

Choroba charakteryzuje się postępującym zniszczeniem kory nadnerczy - gruczołów dokrewnych, położonych powyżej nerek. W korze nadnerczy produkowane są hormony niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu: warunkują prawidłową równowagę wodno-elektrolitową oraz ciśnienie krwi, regulują przemianę białek i węglowodanów oraz odpowiedź na stres. Choroba Addisona występuje rzadko. Pojawia się u osób w różnym wieku, jednakowo często u mężczyzn i u kobiet. Rozwija się powoli, a objawy stopniowo narastają w ciągu wielu miesięcy.

powrót

Najczęstsze dolegliwości i objawy

 Osłabienie i zmęczenie  Brak apetytu, chudnięcie, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, nadmierny apetyt na sól  Spadki ciśnienia tętniczego krwi, mogące powodować zawroty głowy lub omdlenie, szczególnie po zmianie pozycji z leżącej na stojącą  Ściemnienie skóry, szczególnie na odsłoniętych częściach ciała (twarz, dłonie)  Zbrunatnienie brodawek sutkowych, ciemniejsze zabarwienie piegów i blizn  Wypadanie włosów  Stałe uczucie zimna  Zmiany nastroju i zachowania (depresja, nadpobudliwość nerwowa) Kontaktu z lekarzem wymaga:  Każdy chory z podejrzeniem choroby Addisona, nieleczony dotychczas z tego powodu U osoby z rozpoznaną uprzednio chorobą Addisona:  Objawy infekcji (gorączka, dreszcze, bóle mięśni, bóle i zawroty głowy)  Poważny uraz (złamanie kości, zwichnięcie stawu, uraz narządów wewnętrznych)  Planowana operacja lub konieczność znieczulenia  Pojawienie się objawów ubocznych leczenia farmakologicznego (otyłość brzuszna, cienkie kończyny, zaokrąglona twarz, trądzik, czerwone rozstępy na skórze, nadmierne owłosienie na twarzy i tułowiu, zaburzenia miesiączkowania, nadciśnienie tętnicze) Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga: Przełom nadnerczowy objawiający się gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi, osłabieniem, biegunką, wymiotami, gorączką lub obniżeniem temperatury ciała, omdleniem.

powrót

Przyczyny

Objawy choroby wynikają ze zbyt niskiego stężenia hormonów produkowanych w korze nadnerczy. Przyczyna niewydolności nadnerczy nie jest dokładnie poznana, prawdopodobnie jest to choroba autoimmunologiczna. Uszkodzenie nadnerczy może być także skutkiem gruźlicy, choroby nowotworowej, AIDS lub chorób przysadki. Niewydolność nadnerczy może ujawnić się po odstawieniu przewlekle przyjmowanych leków sterydowych.

powrót

Sposoby zapobiegania

Nie są znane metody zapobiegania chorobie Addisona. Osoby przyjmujące długotrwale leki hormonalne nie powinny przerywać leczenia sterydami lub zmieniać ich dawkowania bez porozumienia z lekarzem.

powrót

Przewidywany przebieg choroby

Odpowiednio wcześnie zdiagnozowana choroba Addisona może być skutecznie leczona uzupełniającymi dawkami hormonów kory nadnerczy. Terapia zastępcza hormonami powoduje ustąpienie objawów i umożliwia choremu normalne funkcjonowanie, jednakże musi być stosowana do końca życia. Nieleczona choroba Addisona prowadzi do przełomu nadnerczowego i jest stanem zagrożenia życia.

powrót

Możliwe powikłania

 Przełom nadnerczowy - gwałtowny spadek ciśnienia krwi, osłabienie, biegunka, wymioty, gorączka lub obniżenie temperatury ciała, omdlenie; najczęściej jest wywołany przez uraz lub chorobę  Błędne zdiagnozowanie u chorego na chorobą Addisona choroby psychicznej  Zmniejszona odporność na infekcje

powrót

Badania dodatkowe

 Stężenia hormonów: kortyzolu (dwukrotnie w ciągu doby) oraz ACTH we krwi  Test z Synacthenem (syntetyczny ACTH) w celu oceny funkcji nadnerczy  Stężenie glukozy i potasu w surowicy

powrót

Cele leczenia

Celem leczenia jest uchronienie chorego przed przełomem nadnerczowym oraz zlikwidowanie objawów choroby, umożliwiające powrót do normalnej aktywności życiowej.

powrót

Leczenie

Zalecenia ogólne Chorobę Addisona leczy się przez całe życie. Niezbędne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich. Chory powinien informować lekarza leczącego oraz stomatologa, że cierpi na chorobę Addisona, oraz orientować się w jaki sposób stres, infekcja, operacja lub uraz mogą wpłynąć na przebieg choroby podstawowej. Chory musi znać również objawy przełomu nadnerczowego, a w razie potrzeby umieć samodzielnie wykonać iniekcję z hydrokortyzonu. Zaleca się noszenie bransolety z informacją o rozpoznanej chorobie Addisona oraz rodzaju i dawce przyjmowanych leków. Wskazane jest przestrzeganie kalendarza szczepień, uwzględniającego szczepienie przeciwko grypie i zapaleniu płuc. Chorzy nie muszą ograniczać aktywności fizycznej. Dieta powinna zawierać dostateczną ilość białka i węglowodanów oraz sodu i potasu. Leczenie farmakologiczne W leczeniu choroby Addisona stosuje się leki sterydowe (preparaty kortyzonu). Niezbędne jest ścisłe przestrzeganie dawkowania, jakie zalecił lekarz. Nie należy przerywać leczenia. W przypadku urazu, infekcji, operacji lub stresu konieczne jest zwiększenie dawki przyjmowanego sterydu, a niekiedy podanie leku w iniekcji dożylnej. U prawidłowo leczonych kobiet możliwe jest macierzyństwo.

powrót

Opracowała
lek. med. Agnieszka Madej-Pilarczyk
Zakład Endokrynologii, Instytut CMDiK

sposoby zapobiegania i leczenia wtórnej

nadczynności przytarczyc u chorych z przewlekłą

niewydolnością nerek

Aneta Czupryniak, Michał Nowicki

Klinika Nefrologii i Dializoterapii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Streszczenie

Celem tego opracowania jest zapoznanie lekarzy

endokrynologów z postępami w zakresie patofizjologii,

zapobiegania i leczenia wtórnej nadczynności

przytarczyc występującej w przebiegu przewlekłej

niewydolności nerek. W zakresie patofizjologii tego

zaburzenia zwrócono szczególną uwagę na praktyczne

konsekwencje opisanego niedawno bezpośredniego

wpływu fosforu na wydzielanie parathormonu przez

komórki przytarczyc a także poznania struktury i roli

receptora wapniowego i regulacji sekrecji parathormonu

przez aktywne metabolity witaminy D. Zwrócono także

uwagę na ograniczoną rolę modyfikacji dietetycznych

w profilaktyce wtórnej nadczynności przytarczyc,

a także na potencjalne niebezpieczeństwa wynikające

z powszechnego obecnie skojarzonego stosowania

preparatów wapnia i aktywnych metabolitów witaminy

D3 tj. rozwoju tzw. osteodystrofii z wolnym obrotem

kostnym oraz powstawania zwapnień w układzie

naczyniowym. Przedstawiono też dotychczasowe

doświadczenia w stosowaniu nowych preparatów

dostępnych do leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc,

w szczególności chlorowodorku sewelameru i analogów

witaminy D, a także perspektywy zastosowania tzw.

kalcymimetyków. W końcowej części ocenie poddano

metodę alkoholizacji przytarczyc, a także przedstawiono

współczesne wskazania do paratyreoidektomii u chorych

z przewlekłą mocznicą.

Słowa kluczowe: wtórna nadczynność przytarczyc,

niewydolność nerek, zwapnienia metastatyczne, witamina

D, hiperfosfatemia

Michał Nowicki

Klinika Nefrologii i Dializoterapii Instytutu Centrum

Zdrowia Matki Polki

ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź

Tel. [phone], faks. [phone], e-mail:

[e-mail]

_

PRACE POGLĄDOWE

196

Wprowadzenie

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

występujące u chorych z zawansowaną niewydolnością

nerek i dializowanych przyczyniają się

do rozwoju chorób kości z szybkim lub wolnym

obrotem kostnym, określanych wspólnym mianem

osteodystrofii nerkowej. Podstawową przyczyną

osteodystrofii jest wtórna nadczynność przytarczyc

(wnp), jedno z najczęstszych i zarazem najbardziej

upośledzających sprawność chorego powikłań

przewlekłej niewydolności nerek [27]. Do najcięższych

zmian kostnych w przebiegu wnp należy

osteitis fibrosa cystica, postać zaliczana do osteodystrofii

z szybkim obrotem kostnym [42]. Inne

postaci zaburzeń kostnych u chorych z mocznicą

obejmują mieszaną osteopatię oraz osteodystrofię

z wolnym obrotem kostnym: osteomalację i adynamiczną

chorobę kości (w tym postać spowodowana

zatruciem solami glinu) [42].

Wiodącymi objawami klinicznymi wnp są bóle

kostne oraz świąd skóry. Złogi soli wapnia, stwierdzane

w tkankach miękkich wokół stawów, mogą

tworzyć bolesne guzy sięgające 20 cm średnicy. Inne

typowe miejsca wytrącania się złogów wapniowych

to ściany naczyń krwionośnych i zastawki serca

[30,42]. Ponadto, ocenia się, że w przebiegu wnp u

10-20% chorych występują patologiczne złamania

kości [42].

Następstwa wnp nie ograniczają się jednak

tylko do zaburzeń kostnych. Analizy przeprowadzone

w ostatnich latach wskazują, że rozwój wnp

wiąże się ściśle ze zwiększonym ryzykiem zgonu

z powodu chorób układu krążenia, stąd zapobieganie

rozwojowi tego zaburzenia i skuteczne leczenie stało

się jednym z najważniejszych elementów opieki nad

chorym dializowanym [2,25].

Patogeneza wnp

W latach 90. nastąpił istotny postęp w zakresie

wiedzy na temat patogenezy i sposobów zapobiegania

wnp, a sposoby leczenia tego powikłania

uległy zmianom.

Wbrew wcześniejszym poglądom zaobserwowano,

że przerost gruczołów przytarczycznych

występuje już w najwcześniejszych stadiach niewydolności

nerek. Jest on spowodowany kilkoma czynnikami,

m.in. retencją fosforanów w ustroju, hipokalcemią

(najczęściej niewielkiego stopnia), niedoborem

aktywnych metabolitów witaminy D (kalcytriolu)

i opornością tkanek obwodowych na działanie

parathormonu. Proces ten początkowo ma charakter

adaptacyjny. W obrębie przytarczyc dochodzi do

poliklonalnej hiperplazji, która jednak w miarę

postępu choroby przeradza się w przerost guzkowy

o charakterze monoklonalnym [8]. Przy postępującej

utracie czynnego miąższu nerek proces ten nabiera

cech błędnego koła i prowadzi do coraz bardziej

zaawansowanej nadczynności przytarczyc [14,19].

Patomechanizm wnp związany jest z zaburzeniem

zarówno wydalniczej, jak i wewnątrzwydzielniczej

funkcji nerek. Sekrecja parathormonu

regulowana jest przez czynniki działające zarówno

natychmiastowo, jak i długofalowo. Główną rolę

w szybkiej regulacji wydzielania parathormonu

odgrywa sprzężenie zwrotne ze stężeniem wapnia

zjonizowanego w płynie pozakomórkowym.

Komórki przytarczyc są bardzo wrażliwe nawet na

niewielkie zmiany stężenia wapnia w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej [45]. Wykazano, że zmniejszenie

stężenia Ca2+ powoduje sekrecję PTH już po

kilku sekundach od zadziałania bodźca [36].

Rola receptora wapniowego

Pobudzenie receptora wapniowego (CaR) jest

podstawowym mechanizmem regulującym

wydzielanie PTH. Receptory te obecne są przede

wszystkim na powierzchni komórek przytarczyc,

ale także komórek C tarczycy, komórek

kanalików nerkowych, mózgu, kości i innych

tkanek [5]. Pobudzenie CaR i zmiana wydzielania

PTH zachodzi poprzez zmiany stężenia wapnia

zjonizowanego w płynie pozakomórkowym i w

konsekwencji np. już niewielki wzrost stężenia

Ca2+ powoduje gwałtowne zwiększenie wydalania

wapnia z moczem. Wykazano, że w przypadku

przerostu przytarczyc ekspresja genu dla CaR

ulega zmniejszeniu i komórki przytarczyc stają się

mniej wrażliwe na zmiany stężenia Ca2+ w osoczu

[21]. Udowodniono też, że na ekspresję genu dla

CaR wpływają niezależnie od Ca2+, stężenie jonów

fosforanowych i aktywnej postaci witaminy D3 -

(1,25(OH)2D3) [29].

Rola retencji fosforanów

Postępująca niewydolność nerek doprowadza do

retencji fosforanów, a upośledzenie ich czynności

wewnątrzwydzielniczej do zmniejszenia aktywności

nerkowej 1-α-hydroksylazy, przekształcającej

25-hydroksywitaminę D3 w postać aktywną.

Powoduje to zmniejszoną syntezę 1,25(OH)2D3

(kalcytriolu) w cewkach bliższych [30,45]. Ponadto

występujące w przebiegu przewlekłej niewydolności

nerek inne zaburzenia ogólnoustrojowe

(np. kwasica metaboliczna, zatrucie glinem)

i miejscowe (np. oporność tkanek na działanie PTH)

mogą wpływać na syntezę, uwalnianie i działanie

tkankowe PTH, dodatkowo przyczyniając się do

postępu wnp [39].

Wpływ fosforu na komórki przytarczyc jest

złożony. Tradycyjnie uważa się, że hiperfosfatemia

wpływa pośrednio na wydzielanie PTH w następujących

mechanizmach: a) wskutek zmniejszenia

stężenia Ca2+ w osoczu w następstwie wytrącania

się fosforanów wapnia w tkankach miękkich, b)

zmniejszenia syntezy kalcytriolu w nerkach oraz c)

indukowania oporności kości na działanie PTH [32].

Wtórna nadczynność przytarczyc Czupryniak A.

PRACE POGLĄDOWE

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54)

197

W ostatnich latach badania doświadczalne przeprowadzone

przez Slatopolsky'ego i wsp. [44,45] oraz

Rodriqueza [40] wykazały, że hiperfosfatemia także

bezpośrednio stymuluje, a hipofosfatemia hamuje

proliferację komórek przytarczyc oraz syntezę

mRNA dla PTH. Taki bezpośredni wpływ hipofosfatemii

na wydzielanie parathormonu wykazano

też w warunkach klinicznych u chorych z zaawansowaną

niewydolnością nerek [37].

Rola witaminy D3

Ważną rolę w patogenezie wnp odgrywają

zaburzenia metabolizmu witaminy D3. Niedobór

aktywnej postaci witaminy D3 - 1,25 (OH)2D3

może przyczynić się do wzrostu wydzielania PTH

na wiele sposobów. Oprócz wspomnianego już

wpływu na ekspresję receptorów wapniowych,

niskie stężenie kalcytriolu zmniejsza wchłanianie

wapnia w przewodzie pokarmowym, zmniejsza

ekspresję genu dla receptora witaminy D (VDR) w

komórkach przytarczyc oraz bezpośrednio pobudza

proliferację komórek przytarczyc. Zmniejszenie

ekspresji genu dla VDR na komórkach przytarczyc

doprowadza do wzrostu „set point” dla wapnia,

czyli stężenia wapnia, przy którym wydzielanie

PTH ulega zahamowaniu [14,36,45].

Wtórna nadczynność przytarczyc a choroby układu

krążenia

Jak już wspomniano, wnp rozwijająca się jako

powikłanie przewlekłej niewydolności nerek nie

tylko powoduje zmiany kostne czyli osteodystrofię

nerkową, ale, jak ostatnio wykazano, może istotnie

przyczyniać się do zwiększenia śmiertelności

z powodu chorób układu krążenia u chorych dializowanych

[4]. Czołową rolę w patogenezie tego

powikłania wydaje się, jak to przedstawiano na

rycinie 1, odgrywać hiperfosfatemia.

W badaniach przeprowadzonych przez Blocka

i wsp. zaobserwowano, że u chorych ze schyłkową

niewydolnością nerek stężenie fosforu większe niż

6,6 mg/dl (2,13 mmol/l) wykładniczo zwiększa

ryzyko zgonu, natomiast brak jest podobnej korelacji

ze stężeniem wapnia w surowicy [4]. Wyniki

innych badań przeprowadzonych w ostatnich

latach wskazują, że hiperfosfatemia i związany z

nią wysoki iloczyn wapniowo-fosforanowy (Ca x P)

stanowią czynniki ryzyka odkładania się związków

wapnia i fosforu w tkankach, zwłaszcza w zastawkach

serca i dużych naczyniach u chorych dializowanych.

Zaobserwowano, że nasilenie zwapnień

oceniane precyzyjną metodą tomografii komputerowej

wiązki fotonu (electron beam computed

tomography - EBCT) wykazywało ścisły związek

z zaawansowaniem miażdżycy tętnic wieńcowych

oraz rozsianych zwłóknień mięśnia sercowego

[2,26,38]. Goldsmith i wsp. w badaniach przeprowadzonych

w grupie chorych hemodializowanych

wykazali, że linijne odkładanie się złogów wapnia

w ścianach tętnic jest obecne u ponad 90% chorych

po 10 latach leczenia [23]. Goodman i wsp. wykazali

metodą EBCT, że zwapnienia naczyń wieńcowych

wykazują bardzo szybką progresję u osób dializowanych,

a ich nasilenie zależy od stężenia fosforu w

surowicy i ilości wapnia wchłanianego z przewodu

pokarmowego [24]. Konsekwencją zwapnień w

naczyniach jest zmniejszenie elastyczności ścian

tętnic, co może przyczyniać się do rozwoju nadciśnienia

tętniczego o dużej amplitudzie, stanowiącego

uznany czynnik ryzyka śmierci z przyczyn

krążeniowych [2]. W badaniach przeprowadzonych

u hemodializowanych wykazano, że obecność

i stopień zaawansowania zwapnień naczyniowych

stanowią niezależny czynnik ryzyka zgonu

z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności

ogólnej chorych dializowanych [2,38].

P

Śmiiertellność

sercowo-naczyniowa

Zwapnienia w

układzie krążenia

PTH

Ca

Ca++

1,25

(OH)2D3

Ca x P

Rycina 1.

Kluczowa rola hiperfosfatemii

w rozwoju powikłań ze strony

układu sercowo-naczyniowego

u chorych z niewydolnością nerek.

PRACE POGLĄDOWE

198

Profilaktyka i leczenie wnp

Zwapnienia tkankowe oraz zmiany powstałe w

tętnicach w przebiegu wnp mają charakter postępujący.

Nie zostało do tej pory natomiast jednoznacznie

określone czy zmiany te mogą ulec odwróceniu,

chociaż ostatnie badania, w których metodą

EBCT oceniano zaawansowanie zwapnień w sercu

i w aorcie u chorych otrzymujących chlorowodorek

sewelameru, po raz pierwszy wykazały, że po

rocznym leczeniu u części chorych nasilenie zmian

zmniejszyło się [7]. Z drugiej strony należy podkreślić,

że zwapnienia nie są wynikiem tylko biernego

odkładania się apatytu w ścianach naczyń czy w

tkankach, ale są procesem czynnym przypominającym

kościotworzenie. Co jednak ciekawe ostatnie

badania potwierdzają tylko obserwacje Virchowa

sprzed 140 lat. W roku 1863 pisał on: „Wapnienie

naczyń jest jak tworzenie kości, a nie tylko zwykłe

wapnienie. Beleczki, widoczne wewnątrz ściany naczynia

są jak beleczki w kościach. Widzimy, że kościotworzenie

w naczyniach zachodzi w ten sam sposób jak formowanie

osteofitu na powierzchniach kostnych - zmiany, które

tam zachodzą są dokładnie takie same”...

Obecnie wiemy, że powstawanie zwapnień

wiąże się z ekspresją szeregu czynników typowych

dla procesów przebudowy kości [35], a czołową rolę

regulacyjną wydają się w tym procesie odgrywać

jony fosforanowe [12]. Stąd niektórzy autorzy

proponują nawet zastąpienie określenia „kalcyfikacja”

terminem „fosyfikacja” [12]. Jeżeli więc proces

ten ma charakter czynny, to należy mieć nadzieję,

że oprócz niezbędnej profilaktyki, w przyszłości

będzie można zaburzenie to aktywnie leczyć

podobnie jak dzisiaj np. leczy się osteoporozę (?).

Współczesne zasady leczenia chorych z wnp

obejmują zapobieganie hiperfosfatemii przez

wiązanie fosforu w przewodzie pokarmowym,

podawanie aktywnych metabolitów witaminy D3,

modyfikację leczenia dializacyjnego, a w najcięższych

przypadkach leczenie zabiegowe.

Podstawowe znaczenie z punktu widzenia

lekarza praktyka ma kontrola bilansu wapniowofosforanowego.

Celem leczenia jest utrzymywanie

stężeń fosforu w surowicy w granicach

4,5 - 6,0 mg/dl (1,45 - 1,94 mmol/l), a wapnia w

pobliżu górnej granicy normy, tak, aby iloczyn

stężeń wapnia i fosforu (Ca x P) nie przekroczył 55

mg2/dl2 (4,4 mmol2/l2) [32]. Ten ostatni wskaźnik,

prosty do wyliczenia, ma również duże praktyczne

znaczenie dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego

u chorego dializowanego [4]. Ponadto inna jest w

populacji chorych z niewydolnością nerek, szczególnie

schyłkową, interpretacja stężenia parathormonu

w osoczu. U tych chorych stężenie PTH

jest podwyższone. Należy pamiętać, że zgodnie z

przyjętymi w nefrologii standardami (np. wytyczne

NKF K/DOQI) należy uznać, że „optymalne” tj.

zapewniające prawidłowy metabolizm (obrót)

kostny stężenie tego hormonu w osoczu mieści się

u tych chorych w granicach 150-250 pg/ml (u osób

zdrowych górna granica normy to 60 pg/ml) [27].

Bywa to przyczyną pomyłek diagnostycznych, co

zostanie omówione w ostatniej części tego opracowania.

Dieta

Ponieważ fosfor stanowi podstawowy składnik

białek, w pierwszej kolejności zaleca się ograniczenie

białka w diecie do 0,8 g/kg m.c. u chorych

niedializowanych i do 1,0-1,2 g/kg m.c. u chorych

dializowanych. Uważa się, że takie postępowanie,

oprócz zmniejszenia stężenia fosforanów w osoczu,

przynosi jeszcze dwojakie korzyści. Po pierwsze,

zmniejszenie ilości przyjmowanego z pokarmem

białka pozwala zmniejszyć nasilenie objawów

klinicznych mocznicy, które w dużej części są

spowodowane gromadzeniem się w organizmie

produktów przemiany białkowej [11]. Po drugie,

wyniki wielu badań pozwalają sądzić, że ograniczenie

białka w diecie zwalnia postęp przewlekłej

niewydolności nerek i opóźnia konieczność rozpoczęcia

leczenia nerkozastępczego [15].

Stosowanie diety ubogobiałkowej w przewlekłej

niewydolności nerek jest jednak krytykowane

przez wielu autorów i klinicystów. Podkreślają oni,

że ograniczenie spożycia białka wraz z charakterystycznym

dla mocznicy zmniejszonym łaknieniem

często może prowadzić do wystąpienia objawów

niedożywienia i wyniszczenia [34]. Wykazano, że

hipoalbuminemia jest istotnym czynnikiem ryzyka

zgonu u osób dializowanych [28]. Wielu autorów

podkreśla też trudności zastosowania tak rygorystycznej

diety, wiążącej się na ogół z koniecznością

zmiany stylu życia. Z tego powodu prawie

zawsze stosowanie samej diety ubogobiałkowej jest

niewystarczające do osiągnięcia zalecanego stężenia

fosforu w osoczu i konieczne staje się przyjmowanie

leków wiążących fosforany w przewodzie

pokarmowym.

Leki wiążące fosforany w przewodzie

pokarmowym

Zasady doboru i stosowania leków zapobiegających

wchłanianiu dostarczanego z pokarmami fosforu

uległy na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat całkowitej

zmianie.

• Wodorotlenek glinowy

Do niedawna podstawowym (i trzeba przyznać

bardzo skutecznym) lekiem stosowanym w celu

wiązania fosforanów w przewodzie pokarmowym

był wodorotlenek glinowy. Wykazano jednak, że

związek ten powoduje gromadzenie się glinu w

ustroju i, w konsekwencji długotrwałego przyjmowania,

doprowadza do zatrucia glinem i rozwoju

encefalopatii, miopatii, niedokrwistości mikrocy-

Wtórna nadczynność przytarczyc Czupryniak A.

PRACE POGLĄDOWE

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54)

199

tarnej i osteodystrofii glinowej. Z tego powodu

lek ten został wycofany z rutynowego stosowania

i zarezerwowany jest jedynie do przypadków

ciężkiej hiperfosfatemii nie poddającej się leczeniu

innymi metodami [20,30,32].

• Węglan/octan wapnia

W ostatnich latach najszerzej stosowanym preparatem

wiążącym fosforany w przewodzie pokarmowym

stał się węglan wapnia (CaCO3). Stosowany

jest też octan wapnia, najpowszechniej w USA (w

Polsce związek ten nie jest dostępny). Octan wapnia

jest prawie dwukrotnie skuteczniejszy w wiązaniu

fosforanów w porównaniu z CaCO3, jest jednak

znacznie droższy i gorzej tolerowany przez chorych,

gdyż ma przykry smak. Korzystne działanie preparatów

wapnia, oprócz wiązania fosforanów, polega

na zwiększaniu stężenia jonów wodorowęglanowych

w surowicy, przez co poprawia się kontrola

kwasicy mocznicowej [16,20]. Ponieważ część

znajdującego się w preparacie wapnia wchłania

się, dochodzi do zwiększenia stężenia wapnia

w surowicy, co z jednej strony może być zjawiskiem

korzystnym, gdyż przyczynia się dodatkowo

do hamowania wydzielania PTH, ale z drugiej

zwiększa iloczyn wapniowo-fosforanowy i ryzyko

zwapnień (z konsekwencjami jak opisano wyżej)

[4,26]. Innym związanym z tym ważnym powikłaniem

stosowania preparatów wapnia może być

nadmierna supresja wydzielania parathormonu

mogąca prowadzić do rozwoju adynamicznej

choroby kości [33].

• Chlorowodorek sewelameru

Jest to nowy lek powszechnie dostępny w Polsce

dopiero od 2002 roku. Pierwsze badania z jego

zastosowaniem pojawiły się w połowie lat 90-tych.

Przesłankami do poszukiwania nowych leków

wiążących fosforany były obserwacje niekorzystnych

działań preparatów zawierających sole glinu,

a potem wapnia. Sewelamer jest niewchłanialnym w

przewodzie pokarmowym polimerem, nie zawierającym

jonów wapnia ani glinu. W przewodzie pokarmowym

wiąże on nie tylko jony fosforanowe, lecz

również kwasy żółciowe, co stanowi o jego dodatkowym

korzystnym działaniu hipolipemicznym [5].

W badaniach Goldberga i wsp. przeprowadzonych

u chorych hemodializowanych oceniano stosowanie

sewelameru przez 8 tyg. Po tym okresie stężenie

fosforu w surowicy było znamiennie niższe niż

przy zastosowaniu węglanu wapnia, znamiennie

rzadziej także obserwowano epizody hiperkalcemii

[22]. Ponadto w tym samym czasie zanotowano

zmniejszenie o 25% stężenia cholesterolu całkowitego

i frakcji LDL [22]. Podobne wyniki uzyskano

w ostatnio opublikowanych randomizowanych

badaniach przeprowadzonych przez Chertow'a

i wsp. na grupie 200 chorych hemodializowanych,

w których porównywano skuteczność działania

sewelameru i związków wiążących fosforany zawierających

wapń (węglan wapnia w Europie i octan

wapnia w USA). Oceniano stężenie wapnia, fosforu

i parathormonu w surowicy, a także nasilenie

zwapnień tętnic wieńcowych i aorty piersiowej

przy użyciu tomografii wiązki elektronów (EBCT).

Po 52 tygodniach obydwa leki zapewniały podobną

kontrolę stężenia fosforu w surowicy, natomiast

stężenie wapnia było znamiennie wyższe w grupie

leczonej preparatami zawierającymi wapń [7].

Epizody hiperkalcemii obserwowano u 16%

chorych przyjmujących preparaty wapnia i tylko

u 5% leczonych sewelamerem. U chorych przyjmujących

węglan/octan wapnia zaobserwowano

natomiast znaczący postęp zwapnień w tętnicach

wieńcowych i aorcie piersiowej. Postęp tych zmian

został natomiast zahamowany w czasie leczenia

sewelamerem, a u niektórych badanych zaobserwowano

nawet częściową regresję zmian. Stężenie

parathormonu było niższe u chorych otrzymujących

preparaty wapnia niż u osób leczonych

sewelamerem [7].

Wyniki tego i innych badań wskazują, że

sewelamer jest bezpiecznym i skutecznym lekiem

zapewniającym lepszą niż przy zastosowaniu

węglanu wapnia kontrolę gospodarki mineralnej

u chorych dializowanych. Ponadto obserwowany

przez wielu autorów korzystny wpływ sewelameru

na profil lipidowy osocza (obniżenie całkowitego

stężenia cholesterolu, frakcji LDL oraz ilorazu

LDL/HDL) dodatkowo sprzyja zahamowaniu

postępu zmian naczyniowych u chorych dializowanych

[3,9,46]. Do czynników ograniczających stosowanie

tego leku należy jednak wysoka cena.

• Aktywne metabolity witaminy D

W świetle przedstawionego wcześniej patomechanizmu

rozwoju wnp istnieją niewątpliwie wskazania

do zastosowania aktywnych metabolitów witaminy

D [27,41]. Do dyspozycji lekarza pozostają preparaty

kalcytriolu (dożylne lub doustne) lub znacznie

tańsze (wyłącznie doustne) preparaty 1_-kalcydiolu

(który w wydolnej wątrobie przekształcany jest do

kalcytriolu). Hormon ten przeciwdziała rozwojowi

nadczynności przytarczyc obniżając „set point” dla

stężenia wapnia w surowicy. Wykazano, że kalcytriol

hamuje również proliferację komórek przytarczyc

[47]. W początkowym okresie wnp skuteczne

jest doustne podawanie aktywnych metabolitów

witaminy D, powodujące zmniejszenie resorpcji

kości oraz ustąpienie bólów kostnych. Do niepożądanych

działań tych leków należy ryzyko hiperkalcemii

i zwiększenia wartości Ca x P (czyli potencjalnie

ryzyka zwapnień naczyniowych jak przedstawiono

wyżej). Należy też pamiętać, że kalcytriol

zwiększa wchłanianie fosforanów w przewodzie

pokarmowym, czyli może nasilać występującą już

u tych chorych hiperfosfatemię. Istnieją rozbieżne

opinie odnośnie większej skuteczności kalcytriolu

PRACE POGLĄDOWE

200

podawanego pulsowo czy dożylnie w porównaniu

do doustnego codziennego dawkowania

tego leku [41]. Dożylna droga podania wydaje się

być skuteczniejsza w zaawansowanych przypadkach

choroby, jednakże leczenie takie jest znacznie

bardziej kosztowne [41]. Niezależnie jednak od

drogi podawania i sposobu dawkowania wydaje

się, że podstawowym czynnikiem ograniczającym

zastosowanie aktywnych metabolitów witaminy D

w leczeniu wnp u chorych z niewydolnością nerek

jest ryzyko wystąpienia hiperkalcemii po skojarzeniu

tych leków z rutynowo dotychczas stosowanymi

preparatami wapnia wiążącymi fosfor w

przewodzie pokarmowym (węglan i octan wapnia)

[4]. Należy zauważyć, że taka konieczność skojarzonego

leczenia wynikająca z patofizjologii tej postaci

wnp powoduje problemy, które są odmienne od

występujących w przypadku innych wskazań do

podawania aktywnych metabolitów witaminy D

(u chorych bez niewydolności nerek).

Wiele nadziei wiązano w związku z tym z zastosowaniem

nowej generacji analogów witaminy

D. W badaniach doświadczalnych wykazano, że

związki te wybiórczo hamują wydzielanie PTH, a

jednocześnie wykazują mniejsze działania hiperkalcemiczne

[43]. Do obecnie stosowanych w Japonii

i Stanach Zjednoczonych analogów należą 22-

oksakalcytriol (różniący się od kalcytriolu jednym

atomem tlenu przy 22 węglu łańcucha bocznego),

19-NOR 1,25(OH)2D3 (różniący się jednym atomem

węgla i budową łańcucha bocznego) i parakalcytol

(1α-hydroksywitamina D2). Skuteczność jednak

tych preparatów i ich wyższość nad „klasycznymi”

metabolitami witaminy D nie zostały jednoznacznie

wykazane [41].

• Kalcymimetyki

Odkrycie roli receptora wapniowego (CaR),

a zwłaszcza możliwości jego klonowania otworzyły

nowe możliwości badań nad patomechanizmem

zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w

przebiegu wnp. Jak już wspomniano, w ostatnich

latach wykazano, że w przypadku przerostu

przytarczyc ekspresja genu dla CaR ulega zmniejszeniu

i komórki przytarczyc stają się mniej

wrażliwe na zmiany stężenia Ca2+ w osoczu. Kalcymimetyki

to nowa grupa związków zwiększających

wrażliwość CaR na stężenie wapnia, co daje potencjalną

możliwość hamowania wydzielania PTH

bez zwiększania stężenia wapnia zjonizowanego

w osoczu. Pierwsze wyniki badań nad lekami z tej

grupy opublikowano w 1998 roku [10,17]. Pierwszy

związek o roboczej nazwie R-568 został wycofany

z dalszych badań ze względu na niezadowalające

właściwości farmakokinetyczne. Obecnie prowadzone

są badania kliniczne nad kalcymimetykami

nowej generacji (np. AMG 073). Wszystkie te obserwacje

potwierdzają, że w czasie leczenia dochodzi

do znacznego spadku stężenia parathormonu

(25-50%), utrzymania wyjściowego stężenia wapnia,

niewielkiego spadku stężenia fosforanów (średnio o

około 15%) i podobnej wielkości spadku wartości

iloczynu Ca x P [17].

Leczenie zabiegowe: alkoholizacja przytarczyc

i paratyroidektomia

Przezskórne ostrzykiwanie przytarczyc roztworem

etanolu jest postępowaniem budzącym wiele

kontrowersji, chociaż mało inwazyjnym. Metoda

ta została zaproponowana jako alternatywa chirurgicznej

paratyreoidektomii w latach 80. przez

nefrologów włoskich i ostatnio rozwinięta przez

zespół Masafumi Fukagawy z Japonii [18]. Zabieg

polega na częściowym niszczeniu przytarczyc

poprzez podanie niewielkiej objętości 90% etanolu

do przerośniętego gruczołu pod kontrolą obrazu

ultrasonograficznego. Konieczne jest zastosowanie

odpowiedniej igły w celu zagwarantowania

równomiernego podania etanolu do przerośniętej

przytarczycy, a także łatwego rozpoznania jej

końcówki w obrazie usg [18]. Jednak ryzyko wystąpienia

ciężkich powikłań (np. uszkodzenia krtani)

i trudności operacyjne w razie nawrotu nadczynności

przytarczyc sprawiają, że jest to metoda

wykorzystywana jedynie przez bardzo doświadczone

zespoły, a powszechne jej stosowanie stoi

wciąż pod znakiem zapytania.

Alternatywnym sposobem leczenia zabiegowego

jest chirurgiczne usunięcie przytarczyc. Jest

to również zabieg wymagający od chirurga dużego

doświadczenia, chociaż wyniki w wyspecjalizowanych

ośrodkach są bardzo dobre. Najczęściej

całkowicie usuwa się przytarczyce, ewentualnie

pozostawia się część gruczołu w miejscu typowym

lub jako autoprzeszczep na przedramieniu. Subtotalne

(7/8 całkowitej masy) usunięcie przytarczyc,

choć mniej okaleczające i dające możliwość łatwiejszego

prowadzenia leczenia chorego po zabiegu

niesie ze sobą ok. 10-20% ryzyko nawrotu [13].

Wydaje się, że niezależnie od rodzaju zabiegu

należy u chorych z wnp w przebiegu niewydolności

nerek ograniczyć wskazania do takiego leczenia

tylko do naprawdę koniecznych przypadków.

Rozważając potrzebę zabiegu należy też pamiętać,

że interpretacja wyników badań biochemicznych u

chorych dializowanych musi być inna niż u osób z

prawidłową czynnością nerek. Prowadzić to może

np. do nieuwzględnienia wystąpienia tzw. adynamicznej

choroby kości, w której pomimo hiperkalcemii

i hiperfosfatemii stężenie PTH jest niskie,

prawidłowe lub tylko miernie podwyższone [33].

Jak bowiem wcześniej wspomniano optymalne z

punktu widzenia metabolizmu kostnego stężenie

PTH w osoczu 2-3 krotnie przekracza normę [27].

Wynika z tego, że w przypadku współistnienia

hiperfosfatemii i hiperkalcemii np. ze stężeniem

PTH 60 pg/ml należy u chorego dializowa-

Wtórna nadczynność przytarczyc Czupryniak A.

PRACE POGLĄDOWE

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 2 (54)

201

nego brać pod uwagę przede wszystkim wystąpienie

osteodystrofii z wolnym obrotem kostnym.

Najczęstszą przyczyną z kolei takiego zaburzenia

jest obecnie skojarzone podawanie dużych dawek

doustnych preparatów wapnia i metabolitów

witaminy D, często dodatkowo u chorych hemodializowanych

połączone ze stosowaniem w czasie

leczenia nerkozastępczego płynu dializacyjnego

o wysokiej zawartości wapnia (1,50-1,75 mmol/l)

[4]. Naturalną interwencją w takiej sytuacji będzie

zmniejszenie dawkowania wymienionych leków

lub zastosowanie sewelameru zamiast węglanu czy

octanu wapnia. Nie zwalnia to oczywiście z konieczności

wykonania w każdym budzącym wątpliwości

przypadku diagnostyki obrazowej celem wykluczenia

gruczolaka przytarczyc.

Zgodnie z zaleceniami [13] współczesne

wskazania do paratyreoidektomii u chorych z

niewydolnością nerek obejmują: i) hiperkalcemię

przy równoczesnym stwierdzeniu wysokich stężeń

PTH w osoczu (najczęściej powyżej 500 pg/ml), ii)

niemożność uzyskania kontroli wtórnej nadczynności

przytarczyc bez powodowania hiperkalcemii

przy stosowaniu leczniczych dawek kalcytriolu lub

alfakalcydolu i standardowych dawek preparatów

wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym

(najczęściej w takiej sytuacji stężenia fosforu w

surowicy przekraczają stale 3 mmol/l), iii) wystąpienie

cech kalcyfilaksji (poprawnie nazywanej

obecnie zwapniającą arteriolopatią mocznicową

- CUA) [31] lub niepohamowany świąd skóry

pomimo restrykcji fosforanów w diecie i podawania

preparatów wiążących fosforany w przewodzie

pokarmowym.

Wnioski

Skuteczne leczenie wnp w przebiegu przewlekłej

niewydolności nerek jest jednym z trudniejszych

zadań stojących przed zespołem opiekującym się

chorym. W zapobieganiu i leczeniu wnp możliwe

jest stosowanie metod niefarmakologicznych

(dieta), farmakologicznych (np. doustne preparaty

wapnia, chlorowodorek sewelameru, aktywne

postaci witaminy D3) i zabiegowych (paratyroidektomia).

Wyniki badań wskazują, że stosowanie

jednej metody leczenia jest zazwyczaj nieskuteczne.

W większości przypadków kontrolę nadczynności

przytarczyc można uzyskać przy leczeniu skojarzonym,

ale niestety przy obecnie stosowanych

preparatach często odbywa się to kosztem zwiększenia

stężenia wapnia w surowicy i nadmiernej

supresji czynności przytarczyc, co może mieć niekorzystne

następstwa w postaci powstania zwapnień

w układzie sercowo-naczyniowym oraz rozwoju

adynamicznej choroby kości.

Piśmiennictwo

1. Antonsen JE, Sherrard DJ, Andress DL. A calcimimetic agent

acutely suppresses parathyroid hormone levels in patients

with chronic renal failure. Kidney Int 1998; 53: 510-511.

2. Blacher J, Guerin AP, Pannier B et al. Arterial calcifications,

arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal

disease. Hypertension 2001; 38: 938-942.

3. Bleyer AJ, Burke SK, Dillon MA et al. A comparison of the

calcium-free phosphate binder sevelamer hydrochloride

with calcium acetate in the treatment of hyperphosphatemia

in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33: 694-701.

4. Block GA Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK.

Association of phosphorus and calcium x phosphate product

with mortality in chronic hemodialysis patients: A national

study. Am J Kidney Dis 1998; 31: 607-617.

5. Braunlin W, Zhorov E, Guo A et al. Bile acid binding to

sevelamer HCl. Kidney Int 2002; 62: 611-619.

6. Brown EM, Gamba G Riccardi D et al. Cloning and

characterization of an extracellular Ca2+-sensing receptor

from bovine parathyroid. Nature 1993; 366: 575-580.

7. Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuates

the progression of coronary and aortic calcification in

hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 245-252.

8. Chudek J, Ritz E, Kovacs G. Genetic abnormalities in

parathyroid nodules of uremic patients. Clin Cancer Res

1998; 4: 211-214.

9. Collins AJ, Peter WL, Dalleska FW et al. Hospitalization risks

between Renagel phosphate binder treated and non-Renagel

treated patients. Clin Nephrol 2000; 54: 334-341.

10. Collins MT, Skarulis MC, Bilezikian JP et al. Treatment of

hypercalcemia secondary to parathyroid carcinoma with a

novel calcimimetic agent. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:

1083-1088.

11. Combe C, Deforges-Lassuer C, Caix J et al. Compliance and

effects of nutritional treatment on progression and metabolic

disorders of chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant

1993;8:412-414.

12. Cozzolino M, Dusso AS, Slatopolsky E. Role of calciumphosphate

product and bone-associated proteins in vascular

calcification in renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2511-

2516.

13. De Francisco ALM, Fresnedo GF, Rodrigo E et al.

Parathyroidectomy in dialysis patients. Kidney Int. 2002; 61

suppl 80: S161-S166.

14. Drueke TB. The pathogenesis of parathyroid gland hyperplasia

in chronic renal failure. Kidney Int. 1995;48:259-272.

15. Fouque D, Wang P, Laville M et al. Low protein diets delay

end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic

renal failure. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1986-.

16. Fournier A, Moriniere P, Sebert JL et al. Calcium carbonate,

an aluminium free agent for control of hyperphosphatemia,

hypocalcemia and hyperparathyroidism in uremia. Kidney

Int 1986; 18: S114-S119.

17. Frazao MJ, Martins P, Coburn JW. The calcimimetic agents:

Perspectives for treatment. Kidney Int 2002; 61(Suppl. 80):

S149-S154.

18. Fukagawa M, Kitaoka M, Tominaga Y et al. Selective

percutaneous ethanol injection therapy (PEIT) of the

parathyroid in chronic dialysis patients - The Japanese

strategy. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2574-2577.

19. Fukagawa M. Cell biology of parathyroid hyperplasia in

uremia. Am J Med Sci 1999; 317: 377-382.

20. Ghazali A, Ben Hamida F, Bouzernidj M et al. Management

of hyperphosphatemia in patients with renal failure. Curr

Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 566-579.

21. Gogusev J, Duchambon P, Hory B et al. Depressed expression

of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients

with hyperparathyroidism. Kidney Int 1997; 51: 328-336.

22. Goldberg DI, Dillon MA, Slatopolsky EA et al. Effect of

RenaGel®, a non absorbed, calcium- and aluminium-free

phosphate binder, on serum phosphorus, calcium, and intact

parathyroid hormone in end-stage renal disease patients.

Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2303-2310.

PRACE POGLĄDOWE

202

23. Goldsmith DJ, Covic A, Sambrook PA, Ackrill P. Vascular

calcification in long-term haemodialysis patients in a single

unit: a retrospective analysis. Nephron 1997; 77: 37-43.

24. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD et al. Coronary-artery

calcification in young adults with end-stage renal disease

who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000; 342: 1478-

1483.

25. Goodman WG. Vascular calcification in chronic renal failure.

Lancet 2001; 358: 1115-1116.

26. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F. Arterial

stiffening and vascular calcifications in end-stage renal

disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1014-1021.

27. Horl WH. Secondary hyperparathyroidism: present and

future therapeutic implications. Nephrol Dial Transplant

2002; 17: 732-733.

28. Iseki K., Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong

predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney int

1993,44,115.

29. Kifor O, Moore FD, Wang P et al. Reduced immunostaining

for the extracellular Ca2+-sensing receptor in primary and

uremic secondary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol

Metab 1996; 81: 1598-1606.

30. Kokot F, Ficek R. Regulacja gospodarki wapniowej. Nowe

aspekty patofizjologiczne. Pol Arch Med Wewn 2000; 104:

621-630.

31. Llach F. Calcific uremic arteriolopathy (calciphylaxix): an

evolving entity? Am J Kidney Dis 1998; 32: 514-518.

32. Locatelli F, Cannata-Andia JB, Drueke TB et al. Management

of disturbances of calcium and phosphate metabolism in

chronic renal insufficiency, with emphasis on the control of

hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 723-

731.

33. Malluche HH, Faugere MC. Risk of adynamic bone disease in

dialysed patients. Kidney Int 1992; 42: suppl 38, S62-S67.

34. Mehrotra R, Nolph KD. Treatment of advanced renal failure:

low protein diets or timely iniciation of dialysis? Kidney Int.

2000; 58: 1381-1388.

35. Moe SM, O'Neill KD, Duan D et al. Medial artery calcification

in ESRD patients is associated with deposition of bone matrix

protein. Kidney Int 2002; 61: 638-647.

36. Naveh-Many T, Silver J. Regulation of parathyroid hormone

gene expression by hypocalcemia, hypercalcemia, and

vitamin D in the rat. J Clin Invest 1990; 86: 1313-1319.

37. Nowicki M, Kokot F, Surdacki A. The influence of

hyperinsulinaemia on calcium-phosphate metabolism in

renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2566-2571.

38. Raggi P, Boulay A, Chasan-Taber S et al. Cardiac calcification

in adult hemodialysis patients. A link between end-stage

renal disease and cardiovascular disease? J Am Coll Cardiol

2002; 39: 695-701.

39. Rodriguez M, Canalejo A, Garfia B et al. Pathogenesis of

refractory secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2002;

61: S155-S160.

40. Rodriquez M. Direct effect of phosphate on parathyroid

function. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl.1): 70-75.

41. Schoemig M, Ritz E. Management of disturbed calcium

metabolism in uraemic patients. 1. Use of vitamin D

metabolites. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Suppl.5): 18-

24.

42. Sherrard DF, Hercz G, Pei Y et al. The spectrum of bone

disease in end-stage renal failure - An evolving disorder.

Kidney Int 1993; 43: 436-442.

43. Slatopolsky E, Dusso A, Brown AJ. Control of uremic bone

disease: Role of vitamin D analogs. Kidney Int 2002; 61 suppl

80: S143-S148.

44. Slatopolsky E, Finch J, Denda M et al. Phosphate restriction

prevents parathyroid cell growth in uremic rats. High

phosphate directly stimulates PTH secretion in vitro. J Clin

Invest 1996; 97: 2534-2540.

45. Slatopolsky E. The role of calcium, phosphorus and

vitamin D metabolism in the development of secondary

hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 1998; 3: 3-8.

46. Wilkes BM, Reiner D, Kern M, Burke S. Simultaneous

lowering of serum phosphate and LDL-cholesterol by

sevelamer hydrochloride (RenaGel) in dialysis patients. Clin

Nephrol 1998; 50:381-386.

47. Wilson L, Felsenfeld A, Drezner MD, Llach F. Altered

divalent ion metabolism in early renal failure:Role of

1,25(OH)2D3. Kidney Int 1985; 27: 565-570.

Wtórna nadczynność przytarczyc Czupryniak A.

---