/ Pieczęć zakładu pracy/

KARTA WYPADKU NR 63 / 2000

W DRODZE Z PRACY

1.	Nazwa i adres zakładu pracy:					KWK ,,Marcel" Ruch ,,1 Maja"
2.	Imię i nazwisko pracownika poszkodowanego w wypadku:
	Janusz Pawliczek
	Data i miejsce urodzenia:					20.02.1966 r. Rydułtowy
	Stan cywilny:			żonaty		zawód wykonywany:				nadsztygar górniczy
	Adres:		44-361 Syrynia ul. Wolności 47
3.	Data wypadku:				23.09.00 r.		godzina:		0.30
4.	W dniu wypadku poszkodowany:
	a/	miał rozpocząć pracę o godz.
	b/	zakończył pracę o godz.					0.15
5.	Wypadek zdarzył się: */
	1/	w drodze z domu do pracy,
	2/	w drodze z pracy do domu,
	3/	w drodze do miejsca lub z miejsca;
		a/	innego zatrudnienia,
		b/	zwykłego wykonywania funkcji lub zadań politycznych, zawodowych
			lub społecznych,
		c/	zwykłego spożywania posiłków,
		d/	odbywania nauki lub studiów dla pracujących na podstawie
			skierowania zakładu pracy.
6.	Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku:
	W dniu 23.09.00 r. p. J. Pawliczek po ukończeniu pracy na zm. „B” i opuszczeniu zakładu pracy wsiadł do samochodu i odjechał do miejsca zamieszkania. Podczas jazdy drogą, pomiędzy miejcowościami Kokoszyce i Zawada nastąpił wystrzał w prawym, tylnym kole. Po zatrzymaniu samochodu w miejscu słabo oświetlonym, pośliznął się i spadł ze skarpy w dół doznając obrażeń jak podano w pkt. 7. nin. karty. Z doznanym urazem dojechał do domu. Rano, tego samego dnia, z powodu potęgującego się bólu poszkodowany został odwieziony do Szpitala nr 1 w Wodzisławiu Śl., gdzie udzielono mu pomocy lekarskiej. Dalsze leczenie kontynuował w Przychodni Rejonowej nr 4 w Wodzisławiu Śl.
7.	Rodzaj obrażeń doznanych przez poszkodowanego wskutek wypadku:
	„Skręcenie stopy lewej”

8.

Wypadek spowodował u poszkodowanego :

1/

śmierć

-

xxx

,

nie

*/

2/

niezdolność do pracy od:

25.09.2000 r.

do:

06.10.2000 r.

Nr statystyczny choroby:

------------

9.

Świadkowie wypadku:

1/

Ob.

Karina Pawliczek

zam.

44-361 Syrynia, ul. Wolności 47

2/

Ob.

Tomasz Pawliczek

zam.

44-361 Syrynia, ul. Wolności 47

10.

Czy w sprawie wypadku prowadzone jest - było dochodzenie przez

Prokuraturę lub MO - xxx, nie */

11.

Wypadek jest wypadkiem w drodze z pracy */

Wypadek nastąpił z powodu umyślnego lub wynikającego z rażącego

niedbalstwa naruszenia przepisów o ochronie życia lub zdrowia */

Do wypadku przyczynił się w sposób istotny sam pracownik będąc

w stanie nietrzeźwości */

nie dotyczy

12.

Miejscowość i data sporządzenia karty wypadku:

Wodzisław Śl. 28.02.2001 r.

13.

Do egzemplarza karty wypadku, przeznaczonego dla organu rentowego,

załącza się następujące dokumenty:

opinia lekarska,

zeznanie poszkodowanego,

zeznania świadków

Data i podpis osoby otrzymującej Kartę Wypadku:

Podpis i pieczątka służbowa pracownika sporządzającego Kartę Wypadku:

data podpis podpis

ZEZNANIE POSZKODOWANEGO

dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu		23.09.00 r.	o godz.	0.30	pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.	Janusz Pawliczek
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
W dniu 22.09.2000r. pracowałem na zm. II, tj. od godz.14.00 nadzorując całość robót na zakładzie na tej zmianie. W związku z utrzymaniem ruchu na kopalni, po wystąpieniu awarii, zmuszony byłem przedłużyć swoją pracę na zakładzie. Około północy, po zakończeniu pracy, opuściłem teren kopalni. Podczas jazdy własnym samochodem ok. godz. 0.30, na drodze pomiędzy Kokoszycami a Zawadą, doszło do pęknięcia opony (wystrzału) w prawym, tylnym kole mojego samochodu. Podczas wymiany tego koła, nie widząc dokładnie terenu, pośliznąłem się na poboczu i utraciwszy równowagę zsunąłem się ze skarpy w dół wpadając w wykroty. W wyniku upadku doznałem urazu lewej stopy. Pomimo bólu dojechałem do domu, gdzie o zdarzeniu poinformowałem żonę. Następnie rano wraz z moim bratem pojechałem do Szpitala nr 1 w Wodzisławiu Śl., gdzie lekarz stwierdził skręcenie stopy. Ze szpitala otrzymałem skierowanie na dalsze leczenie w Przychodni Zakładowej, gdzie zgłosiłem się w poniedziałek 25.09.00r. a lekarz dyżurny wystawił stosowną opinię.

Wodzisław Śl. dnia

26.02.2001 r.

( czytelny podpis )

44-361 Syrynia ul. Wolności 47

( adres zamieszkania )

Autentyczność podpisu potwierdzam:

Wodzisław Śl. dnia

28.02.2001 r.

ZEZNANIE ŚWIADKA

dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu		23.09.00 r.	o godz.	0.30	pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.	Janusz Pawliczek
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
W sobotę dnia 23.09.2000r. bratowa obudziła mnie z zapytaniem czy nie podwiózłbym jej męża - mojego brata - do szpitala, gdyż coś ma z nogą i nie może chodzić. Zawiozłem go do nowego szpitala w Wodzisławiu . Po drodze dowiedziałem się od brata, że chyba połamał sobie lewą kostkę gdy wymieniał koło w samochodzie. Pomogłem mu dojść do Izby Przyjęć, gdzie lekarz, po prześwietleniu, stwierdził skręcenie stopy. Po badaniu i założeniu opatrunku odwiozłem brata do domu.

Wodzisław Śl. dnia

26.02.2001 r.

( czytelny podpis świadka )

Nazwisko i imię świadka	Pawliczek Tomasz
Adres zamieszkania	44-361 Syrynia, ul. Wolności 47

Autentyczność podpisu świadka
potwierdzam:

Wodzisław Śl. dnia

28.02.2001 r.

ZEZNANIE ŚWIADKA

dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu		23.09.00 r.	o godz.	0.30	pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.	Janusz Pawliczek
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
W dniu 22.09.2000r.- z piątku na sobotę w nocy - mój mąż Janusz Pawliczek wrócił z pracy do domu po zmianie drugiej. Gdy usłyszałam, że utykając wchodzi powoli po schodach, otworzyłam mu drzwi. Po wejściu do pokoju powiedział mi, że chyba skręcił sobie lub złamał lewą stopę w kostce. W nocy moczył nogę w wodzie z octem a w sobotę rano pojechał z jego bratem do szpitala w Wodzisławiu Śl., gdzie lekarz stwierdził skręcenie lewej stopy.

Wodzisław Śl. dnia

26.02.2001 r.

( czytelny podpis świadka )

Nazwisko i imię świadka	Pawliczek Karina
Adres zamieszkania	44-361 Syrynia, ul. Wolności 47

Autentyczność podpisu świadka
potwierdzam:

Wodzisław Śl. dnia

28.02.2001 r.

Opinia lekarska o wypadku w drodze z pracy

Kopalnia "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4
Dot. L.p.							/księgi ambulatoryjnej.
Nazwisko i imię poszkodowanego:					Pawliczek Janusz			nr znaczka		20081
Wiek	34 lata			Data wypadku		23.09.2000r.			godz.		0.30
BADANIE LEKARZA: dnia			25.09.2000r.						godz.
Opinia lekarska (krótkie badanie obrażeń na skutek nieszczęśliwego wypadku):

Skręcenie stopy lewej
Czy wypadek jest ciężki: tak - nie (niewłaściwe skreślić).
Jak długo trwać może leczenie	6							tygodnie		dni
Czy na skutek wypadku może nastąpić utrata normalnej zdolności do pracy: tak - nie (niewł. skreślić)
Poszkodowany jest niezdolny do pracy na okres od dnia
		, dnia			19		r.

lek. med. JERZY ŚLIWA

UWAGA: chirurg - ortopeda - traumatolog

1. Kopalnia (zakład) wypełnia wszystkie dane nie związane z badaniem i opinią lekarza. ul.. Jana Pawła II 8/3

2. Lekarz zwraca kartę kopalni (zakładowi) przez posłańca, względnie pocztą. 44-300 Wodzisław Śl.

3. Kartę niniejszą wydaje się tylko w wypadku skierowania poszkodowanego do lekarza. ( podpis nieczytelny)

Skład i druk: PRINTY POLAND Wodzisław Śl., ul. Wyszyńskiego 5, tel./fax [phone]

/ Pieczęć zakładu pracy/

KARTA WYPADKU NR 15 / 2001

W DRODZE Z PRACY

1.	Nazwa i adres zakładu pracy:					KWK,,Marcel" Ruch ,,1 Maja"
2.	Imię i nazwisko pracownika poszkodowanego w wypadku:
	Felicja Świtała
	Data i miejsce urodzenia:					17.04.1951r. Krostoszowice
	Stan cywilny:			mężatka		zawód wykonywany:			pracownik administracyjny
	Adres:		44-348 Krostoszowice ul. Wodzisławska 9
3.	Data wypadku:				14.05.01 r.		godzina:			15.15
4.	W dniu wypadku poszkodowany:
	a/	miał rozpocząć pracę o godz.
	b/	zakończył pracę o godz.					15.00
5.	Wypadek zdarzył się: */
	1/	w drodze z domu do pracy,
	2/	w drodze z pracy do domu,
	3/	w drodze do miejsca lub z miejsca;
		a/	innego zatrudnienia,
		b/	zwykłego wykonywania funkcji lub zadań politycznych, zawodowych
			lub społecznych,
		c/	zwykłego spożywania posiłków,
		d/	odbywania nnauki lub studiów dla pracujących na podstawie
			skierowania zakładu pracy.
6.	Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku:
	W dniu 14.05.01 r. p. F. Świtała po ukończeniu pracy na zm. „I” opuściła zakład pracy i odjechała samochodem do miejsca zamieszkania. Tam, po wyjściu z samochodu, idąc w kierunkuwejścia do domu nagle potknęła się i upadła. Podczas upadku doznała obrażeń jak podano w pkt.7 niniejszej Karty. Przy pomocy męża i syna doszła do domu, gdzie udzielono pierwszej pomocy. Ze względu na pogarszający się stan chorej nogi, poszkodowana w dniu 15.05.2001r. zgłosiła się w Poradni Urazowej w Przychodni Rejonowej nr 4 ZOZ w Wodzisławiu Śl. i tam kontynuowała leczenie.
7.	Rodzaj obrażeń doznanych przez poszkodowanego wskutek wypadku:
	„Skręcenie stawu skokowego lewego ”

8.

Wypadek spowodował u poszkodowanego :

1/

śmierć

-

xxx

,

nie

*/

2/

niezdolność do pracy od:

15.05.2001 r.

do:

15.06.2001 r.

Nr statystyczny choroby:

------------

9.

Świadkowie wypadku:

1/

Ob.

Paweł Świtała

zam.

44-348 Krostoszowice, ul. Wodzisławska 24

2/

Ob.

Piotr Switała

zam.

44-348 Krostoszowice, ul. Wodzisławska 9

10.

Czy w sprawie wypadku prowadzone jest - było dochodzenie przez

Prokuraturę lub MO - xxx, nie */

11.

Wypadek jest wypadkiem w drodze z pracy */

Wypadek nastąpił z powodu umyślnego lub wynikającego z rażącego

niedbalstwa naruszenia przepisów o ochronie życia lub zdrowia */

Do wypadku przyczynił się w sposób istotny sam pracownik będąc

w stanie nietrzeżwości */

nie kontrolowano stanu nietrzeźwości

12.

Miejscowość i data sporządzenia karty wypadku:

Wodzisław Śl. 02.07.2001 r.

13.

Do egzemplarza karty wypadku, przeznaczonego dla organu rentowego,

załącza się następujące dokumenty:

opinia lekarska,

zeznanie poszkodowanego,

zeznania świadków

Data i podpis osoby otrzymującej Kartę Wypadku:		Podpis i pieczątka służbowa pracownika sporządzającego Kartę Wypadku:

data podpis podpis

*/ - niepotrzebne skreślić

ZEZNANIE POSZKODOWANEGO

dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu		14.05.01 r.	o godz.	15.15	pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.	Felicja Świtała
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
W dniu 14.05.2001r. po przepracowaniu I-szej zmiany udałam się do domu. Po wyjściu z samochodu, w trakcie dojścia do domu upadłam czując silny ból w okolicy kostki (stopy) lewej nogi. Mąż z synem pomogli mi wstać i dojść do domu. Obłożono nogę opatrunkiem z altacetem, później opaską elastyczną. Ból i opuchlizna nie schodziły, rano więc zawieziono mnie do lekarza (sama nie mogłam przejść najmniejszego odcinka) ortopedy w Przychodni Rejonowej nr 4 ZOZ w Wodzisławiu Śl. przy ul. Armii Ludowej 1.

Wodzisław Śl. dnia

20.06.2001 r.

( czytelny podpis )

	44-348 Krostoszowice
	ul. Wodzisławska 9

( adres zamieszkania )

Autentyczność podpisu
potwierdzam:

Wodzisław Śl. dnia

02.07.2001 r.

ZEZNANIE ŚWIADKA

dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu		14.05.01 r.	o godz.	15.15	pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.	Felicja Świtała
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
Dnia 14.05.01r. mama wracając z pracy, upadła na podwórku idąc z samochodu do domu. Zostałem zawołany przez ojca by pomóc mamę przetransportować do domu. Ponieważ nie mogła przystanąć na nogę, razem z ojcem pomogliśmy mamie dojść do domu. W domu pomogłem ojcu opatrzyć chorą nogę matki.

Wodzisław Śl. dnia

20.06.2001 r.

( czytelny podpis świadka )

Nazwisko i imię świadka	Świtała Paweł
Adres zamieszkania	44-348 Krostoszowice, ul. Wodzisławska 24

Autentyczność podpisu świadka
potwierdzam:

Wodzisław Śl. dnia

02.07.2001 r.

ZEZNANIE ŚWIADKA

dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu		14.05.01 r.	o godz.	15.15	pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.	Felicja Świtała
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
W dniu 14.05.2001r. żona wracając z pracy po zmianie I, na podwórku przed domem potknęła się i upadła. Widząc ją leżącą na ziemi podbiegłem do niej wołając syna. Pomogliśmy jej wstać i dojść do domu. W domu obłożyliśmy nogę altacetem wykonanym na opatrunek jałowy. Założyliśmy opaskę elastyczną. Opuchlizna nie schodziła, następnego dnia rano zawiozłem żonę do Przychodni Rejonowej nr 4 w Wodzisławiu Śl. i tam się leczyła.

Wodzisław Śl. dnia

20.06.2001 r.

( czytelny podpis świadka )

Nazwisko i imię świadka	Świtała Piotr
Adres zamieszkania	44-348 Krostoszowice, ul. Wodzisławska 9

Autentyczność podpisu świadka
potwierdzam:

Wodzisław Śl. dnia

02.07.2001 r.

Opinia lekarska o wypadku w drodze z pracy

Kopalnia "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4
Dot. L.p.							/księgi ambulatoryjnej.
Nazwisko i imię poszkodowanego:					Świtała Felicja			nr znaczka		1608
Wiek	50 lat			Data wypadku		14.05.01r.			godz.		15.15
BADANIE LEKARZA:dnia			15.05.01r.						godz.
Opinia lekarska (krótkie badanie obrażeń na skutek nieszczęśliwego wypadku):

Skręcenie stopy lewej
Czy wypadek jest ciężki: tak - nie (niewłaściwe skreślić).
Jak długo trwać może leczenie	3							tygodnie		dni
Czy na skutek wypadku może nastąpić utrata normalnej zdolności do pracy: tak - nie (niewł. skreślić)
Poszkodowany jest niezdolny do pracy na okres od dnia
Wodzisław Śl.		, dnia	15.05.		20	01	r.

lek.med. Ryszard Zakrzewski

UWAGA: chirurg-ortopeda-traumatolog

1. Kopalnia (zakład) wypełnia wszystkie dane nie związane z badaniem i opinią lekarza. lekarz medycyny pracy

2. Lekarz zwraca kartę kopalni (zakładowi) przez posłańca, względnie pocztą. ID. ZUS 2763621

3. Kartę niniejszą wydaje się tylko w wypadku skierowania poszkodowanego do lekarza. ( podpis nieczytelny)

Skład i druk: PRINTY POLAND Wodzisław Śl., ul. Wyszyńskiego 5, tel./fax [phone]

12

---