FARMAKOTERAPIA cz.2

Terapia otyłości

BMI

Prawidłowe 18,5<BMI<25,0

Nadwaga 25,0<BMI<30,0

Otyłość 30,0<BMI<40,0

Otyłość patologiczna BMI>40,0

Otyłość:

• Pierwotna- geny warunkujące zawartość leptyny (hamuje pobieranie pokarmu)

• Wtórna- następstwo chorób (niedoczynność tarczycy, choroba Cushinga, insulinoma, niedobór testosteronu u mężczyzn, guzy podwzgórza i przysadki)

Leptyna nasila w obrębie podwzgórza hamujące działanie α-MSH i hamuje pobudzające działanie NPY na ośrodek głodu. RL- receptor dla leptyny.

Następstwa otyłości:

• Obciążenie aparatu ruchowego

• Zwiększenie potliwości

• Zespół X- zespół metaboliczny

Obwód w pasie

• M >102cm

• K >88cm

Trójgllicerydy

• ≥ 150mg/dl

HDL

• M < 40mg/dl

• K < 50mg/dl

Ciśnienie tętnicze

• ≥130 / ≥85 mmHg

glukoza na czczo

• ≥100 mg/dl

co najmniej 3 z wymienionych czynników

• dyslipoproteinemie

• wzrost poziomu kwasu moczowego- dna

• nadciśnienie

• cukrzyca typu II

• zespół bezdechu sennego

• kamica żółciowa

• wzrost ryzyka CHNS

• zatrucie ciążowe (gestoza)

• guzy okrężnicy

• nowotwory sutka, endometrioza

• nowotwory gruczołu krokowego

• choroby stawów

Endogenne peptydy i neuropeptydy wpływające na proces pobierania pokarmu

a) zwiększające łaknienie

• neuropeptyd Y (NPY)

• oreksyny- syntetyzowane z podwzgórza

b) zmniejszające łaknienie

leptyna

peptydy CART- biosynteza ulega zwiększeniu pod wpływem środków psychostymulujących (amfetamina, kokaina)

• α-MSH (melanostymulina)

• peptyd „glukagonopodobny” (GLP-1)- swoiste receptory w podwzgórzu, obniża termogenezę wywołaną pokarmem

Glikokortykosteroidy zwiększają ekspresję leptyny.

Środki farmakologiczne

1. leki zmniejszające łaknienie o przeważającym działaniu ośrodkowym

• wywierające przede wszystkim wpływ na układ adrenergiczny- mazindol, fentermina

• wywierające przede wszystkim wpływ na układ serotoninergiczny- fenfluramina, deksfenfluramina, fluoksetyna

• wywierające mieszane działanie na układy serotoninergiczny i adrenergiczny- sibutramina

• peptydy- leptyna i analogi, inhibitory NPY- w fazie badań

2.Leki aktywujące procesy energetyczne organizmu (termogenezę)- agoniści rec. β-adrenergicznych (nowe pochodne w fazie badań)

3. leki działające na przewód pokarmowy

• wpływające na wchłanianie tłuszczy- orlistat, olestra, chitozan

• podwyższające stężenie cholecystokininy- butabinolid

• wpływające na procesy opróżniania żołądka i stężenie insuliny- syntetyczna odmiana peptydu glukagenopodobnego (insulotropina)- opóźnienie opróżniania żołądka i wzrost stężenia insuliny

Pochodne amfetaminy

• Metamfetamina

• Chlorfentermina

• Fenmetrazyna

• Fendimetrazyna

Działają anorektycznie- nasilają przekaźnictwo NA i 5-HT w bocznej części podwzgórza i stymulują ośrodek sytości

Wycofane

Objawy niepożądane:

• Silne pobudzenie układu sympatycznego

• Znaczny wzrost ciśnienia krwi

• Poważne zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz)

• Pobudzenie OUN

• Uporczywa bezsenność

• Stany psychotyczne

• Tolerancja i groźba silnego uzależnienia psychicznego

Fenfluramina- pochodna amfetaminy

Deksfenfluramina- prawoskrętny izomer fenfluraminy

• Nie działają psychopobudzająco (nie powodują bezsenności)

• Wywierają działanie uspokajające (w większych dawkach- senność i nasilenie stanów depresyjnych)

Mechanizm działania anorektycznego:

• Nasilają uwalnianie 5-HT z neuronów i hamują jej wychwyt zwrotny i rozkład w podwzgórzu

• Stymulują ośrodek sytości- hamują zapotrzebowanie na węglowodany, nie zmieniając zapotrzebowania na białko

Działania niepożądane:

• Uszkodzenie zastawek serca

• Nadciśnienie płucne

• Tolerancja i uzależnienie psychiczne

Floksetyna (Prozac)- SSRI, obniżenie masy ciała po kilku miesiącach

Mazindol (Teronac)- związek trójpierścieniowy

Nie uzależnia

Mechanizm działania:

• Hamuje wychwyt zwrotny NA w podwzgórzu

• Ułatwia przewodzenie bodźców pobudzających ośrodek sytości- wpływ na aktywność elektryczną przegrody

Objawy niepożądane:

• Wzrost ciśnienia

• Częstoskurcz

• Bóle zamostkowe

• Nadmierna pobudliwość nerwowa

• Bóle i zawroty głowy

• Nudności

• Zaparcia

• Suchość błon śluzowych

• Zaburzenia widzenia

Przeciwwskazania:

• Ciąża

• Przerost gruczołu krokowego

Sibutramina (Meridia)

Mechanizm działania- podobny do TLPD

• Hamuje wychwyt zwrotny 5-HT i NA

• Hamuje aktywność ośrodka głodu

• Pobudza rec. 5-HT_2A i 5-HT_2C

• Pobudza rec. β₁-adrenergiczne

• Blokuje receptory M (objawy niepożądane)

• Działa obwodowo- wzrost termogenezy poposiłkowej i wzrost wydatku energetycznego

Wpływa na preferencje smakowe- chętniej spożywa się produkty białkowe niż węglowodanowe; wzrost serotoniny w mózgu (wpływ na poziom jej prekursora- tryptofanu, dostarczanego z pożywieniem)

Objawy niepożądane:

• Wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi

• Zaburzenia snu

• Zaparcia

Nie powoduje uszkodzenia zastawek!!

Interakcje:

• Leki hamujące aktywność CYP3A4 (ketokonazol, erytromycyna, sok grejpfrutowy, werapamil, cyklosporyna) potęguja działanie

• Środki przeciwdepresyjne (TLPD, inhibitory MAO) nasilają działanie

• Fenytoina, karbamazepina przyspieszają metabolizm sibutraminy

• Z lekami przeciwmigrenowymi- zespół serotoninergiczny

Dawkowanie- łącznie z dietą!!

Czas leczenie- 3 miesiące do 1 roku

Tetrahydrolipostatyna- orlistat (Xenical)

Pochodna lipostatyny

Mechanizm działania:

• Hamuje aktywność lipaz trzustkowych i żołądkowych (wiąże się kowalencyjnie pierścieniem β-laktamowym z resztą seryny w aktywnym centrum enzymu)

• Działa miejscowo w przewodzie pokarmowym

• 30% niewchłaniany tłuszczów wydalany z kałem

• obniżenie poziomu cholesterolu o 10%

• po odstawieniu aktywność lipaz ponownie wzrasta

Objawy:

• upośledzenie wchłaniania wit. A,D,E,K

• choroby zębów i dziąseł

• bóle brzucha, wzdęcia

• nieotrzymanie stolca

• oleiste stolce

• infekcje GDO

• infekcje układu moczowego

Interakcje:

• z akarbozą

• spadek stężenia amiodaronu i cyklosporyny w surowicy

+ niskokaloryczna dieta

Olestra

Poliester sacharozy- substytut tłuszczu, stosowany do potraw i deserów

Mechanizm działania:

• nie wchłania się z przewodu pokarmowego

• „podstawia się” w miejsce tłuszczu z pożywienia

• zmniejszenie wchłaniania tłuszczów, stężenia cholesterolu całkowitego, LDL

Objawy niepożądane:

• wzdęcia

• nudności

• zaburzenia wchłaniania witamin A,D,E,K

• luźne stolce

salatrin, laprenin- inne substytuty tłuszczu

Chityna- do otrzymywania chitozanu

Mechanizm działania:

• nie wchłania się z przewodu pokarmowego- w kwaśnym środowisku żołądka tworzy żel wiążący cząstki lipidów

• tworzy nierozpuszczalne kompleksy z TGL i cholesterolem i kwasami tłuszczowymi - wydalane z kałem

Zastosowanie:

• wspomagające w hipercholesterolemii…

Rimonabant

Wybiórczo blokuje rec. CB1

Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym

Izolowane nadciśnienie skurczowe- brak elastyczności naczyń u osób powyżej 80 roku życia

Czynniki decydujące o wielkości ciśnienia tętniczego:

• opór naczyń obwodowych

• pojemność minutowa serca

• objętość płynów wiążących

Mechanizmy kontrolujące ciśnienie tętnicze:

1. procesy neuronalne

• odruchy z baroreceptorów

• odruchy z chemoreceptorów

• czynność układu wegetatywnego

• czynność ośrodka naczynioruchowego

2. czynniki hormonalne

• układ RAA

• wazopresyna

• autakoidy

• peptydy (czynnik natriuretyczny przedsionkowy- ANP, śródbłonkowy czynnik rozkurczający EDRF)

Czynniki prognostyczne choroby nadciśnieniowej:

I. sercowo-naczyniowe czynniki zagrożenia

• stopień ciężkości nadciśnienia

• cukrzyca

• palenie papierosów

II. uszkodzenia narządów

• przerost lewej połowy serca

• zmiany miażdżycowe dużych naczyń

• retinopatia cukrzycowa

• białkomocz, mikroalbuminuria

III. choroby współistniejące

• CHNS

• Niewydolność serca

• Choroba zarostowa naczyń obwodowych

• Angioplastyka naczyniowa

• Przewlekła choroba nerek

IV. inne czynniki zagrożenia

• Mała aktywność fizyczna

• Nadwaga/ otyłość

• Podwyższony poziom fibrynogenu

Postaci nadciśnienia tętniczego

1. pierwotne (samoistne)- ok. 90%

2. wtórne, w następstwie patologicznych zmian narządowych

a) n. nerkowe- 6-8%

b) n. endokrynne- ≤1%

c) n. sercowo-naczyniowe ≤1%

d) n. neurogenne < 1%

Podział nadciśnienia według WHO:

Okres I- brak zmian w układzie sercowo-naczyniowym + umiarkowane nadciśnienie

Okres II- przerost LK serca + zwężenie tętnic siatkówki + białkomocz + wzrost poziomu kreatyniny we krwi

Okres III- okres powikłań: niewydolność krążenia, niewydolność nerek, objawy ze strony OUN

Ogólne zasady leczenia hipotensyjnego:

1. metody niefarmakologiczne

• Ograniczenie soli i tłuszczów nasyconych

• Normalizacja masy ciała

• Regularna aktywność fizyczna

• Ograniczenie spożywania alkoholu

• Rzucenie palenia

2. indywidualizacja leczenia

3. Monoterapia

• Diuretyki

• Leki β-adrenolityczne

• Antagoniści kanałów wapniowych

• I-ACE

• Leki α₁-adrenolityczne

Leczenie skojarzone:

Objętość płynów krążących← leki moczopędne

Pojemność minutowa serca← leki β-adrenolityczne, antagoniści kanału wapniowego

Opór obwodowy naczyniowy← antagoniści kanału wapniowego, leki rozszerzające naczynia krwionośne (na zasadzie różnych mechanizmów)

Cechy leczenie chorych na nadciśnienie tętnicze

Terapia powinna:

• Normalizować ciśnienie krwi

• Usuwać zaburzenia hemodynamiczne, metaboliczne i neuroendokrynne

• Powodować ustąpienie wtórnych do nadciśnienia zmian narządowych

• Zmniejszać chorobowość i śmiertelność

• Poprawiać jakość życia i je przedłużać

Charakterystyka „idealnego” leku hipotensyjnego:

• Działanie skutecznie obniżające ciśnienie

• Przedłużone działanie (możliwość stosowania w jednorazowej dawce)

• Brak objawów niepożądanych

• Zdolność odwracania zmian narządowych

• Brak interakcji z innymi lekami

• Niska cena

Mechanizmy działania podstawowych leków hipotensyjnych → Kostowski (schemat)

Podział ze względu na mechanizm działania:

1. leki moczopędne

2. leki działające ośrodkowo depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy

- leki sympatykolityczne (agoniści rec. α₂)

- leki hipotensyjne działające na receptory imidazolinowe

3. leki wyzwalające odruch z chemoreceptorów- nie stosuje się

4. leki ganglioplegiczne

5. leki α—adrenolityczne

6. leki β-adrenolityczne

7. leki działające głównie rozkurczająco na mięsnie gładkie naczyń

8. antagoniści kanałów wapniowych

9. Inhibitory konwertazy angiotensyny i inhibitory angiotensyny

Leki moczopędne

Torasemid- działanie zrównoważone, jednakowa reakcja u większości pacjentów

Furosemid- za silnie i krótkotrwale, różny efekt tej samej dawki u różnych pacjentów

Tiazydy- dodatkowo rozkurczają mięśniówkę gładką naczyń

Antagoniści aldosteronu

Spironolakton

Eplerenon

(amilorid)

Zastosowanie:

• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

• Hiperaldosteronizm pierwotny

Zalet eplerenonu:

• Selektywny antagonista aldosteronu (nie działa na receptory dla androgenów i progesteronu)

• Brak działań niepożądanych spironolaktonu (bolesność piersi, zaburzenia funkcji seksualnej)

• Wysoka śmiertelność…

Ośrodkowe leki syptatolityczne działające na rec. α₂- adrenergiczne

• Klonidyna

• Guanfacyna

• Guanabenz

• Guanoksabenz

• Metyldopa

Ośrodkowe leki hipotensyjne działające na rec. I:

• Marsanidyna

• Rilmenidyna

Wskazania dla antagonistów rec. I₁- jako leki alternatywne w nadciśnieniu pierwotnym:

• U młodych osób z nadmierną aktywnością układu sympatycznego

• U osób ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej

• U kobiet w okresie okołomenopauzalnym

Spadek aktywności fizycznej!!

Środki hamujące układ sympatyczny

1. leki α-adrenolityczne

-leki działające niewybiórczo (α₁ i α₂)

a) alkaloidy sporyszu (uwodornione)

b) pochodne imidazoliny (tolazolina, fentolamina)- guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

-selektywnie blokujące rec. α₁

a) pochodne piperazynochinazoliny (prazosyna, doksazosyna, trimazosyna, terazosyna)- także w niewydolności mięśnia sercowego

b) inne (urapidyl)

Zalety α₁-adrenolityków:

• Korzystny wpływ na profil metaboliczny (↑HDL, ↓LDL, ↑ tolerancji glukozy i wrażliwości na insulinę)

Nadciśnienie z zaburzeniami metabolicznymi lub z przerostem prostaty

Wady α₁-adrenolityków:

• Hipotonia ortostatyczna po pierwszej dawce

• Mogą jej towarzyszyć ból głowy, nudności, wymioty

• Brak poprawy jakości życia, męczliwość

Leki β-adrenolityczne:

1. działające niewybiórczo (β₁ i β₂)

a) bez właściwości agonistycznych (propranolol, timolol, nadolol, sotalol)

b) wykazujące działanie agonistyczne (pindolol, oksprenolol, alprenolol)

2. Leki kardioselektywne (β₁)

a) bez właściwości agonistycznych (metoprolol, bisoprolol, betaksolol, esmolol)

b) wykazujące działanie agonistyczne (acebutolol, celiprolol, praktolol)

3. wykazujące dodatkowe działanie α₁-adrenolityczne (labetalol, karwedilol, dilewalol)

Zastosowanie leków β-adrenolitycznych:

• Nadciśnienie tętnicze

• CHNS

• Zaburzenia rytmu z nadpobudliwością

• Zawał serca i profilaktyka wtórnego zawału

• Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

• Nerwica lękowa

• Migrena

• Nadczynność tarczycy

• Abstynencja alkoholowa

• Drżenia mięśniowe

• Jaskra

Zastosowanie leków α₁- i β-adrenolitycznych (labetalol, karwedilol, dilewalol, bucindolol)

• Nadciśnienie

• Guz chromochłonny nadnerczy

Działania niepożądane β-adrenolityków:

1. działania krążeniowe:

• Bradykardia

• Blok przedsionkowo-komorowy

• Upośledzenie obwodowego przepływu krwi

2. działanie metaboliczne

• Tłumienie ostrzegawczych objawów hipoglikemii (częstoskurcz, drżenie)- należy stosować leki kardioselektywne

3. działanie ośrodkowe

• Zmęczenie

• Bóle głowy

• Zaburzenia snu (bezsenność, koszmary senne)

• Depresje

4. Wpływ na drogi oddechowe

• Skurcz oskrzeli (stosować leki kardioselektywne)

5. zaburzenia seksualne

• Impotencja

• Utrata libido

Zalety β-adrenolityków:

• Skuteczność hipotensyjna

• Niska cena

• Zmniejszenie liczny zachorowań i zgonów z powodu sercowo-naczyniowych powikłań nadciśnienia tętniczego

• Działanie przeciwdławicowe

• Działanie kardioprotekcyjne

Wady β-adrenolityków:

• Niekorzystny wpływ na profil metaboliczny (↓HDL, ↑TGL, ↓ tolerancji glukozy i wrażliwości na insulinę)

• Impotencja

• Depresja

• Zaburzenia snu

• Męczliwość

Antagoniści kanału wapniowego

Pochodne 1,4-dihydropirydyny

Nifedypina, nimodypina, nitrendypina, amlodypina itp. Felodypina, nisoldypina?

Pochodne benzotiazepiny

Diltiazem

Pochodne papaweryny

Werapamil, gallopamil, tiapamil

Wskazania:

• Nadciśnienie ze współistniejącymi

• Cukrzycą

• Przerostem LK serca

• Niewydolnością wieńcową (w nieskuteczności β-adrenolityków i I-ACE)

• Zaburzeniami ukrwienia kończyn dolnych

• Dychawicą oskrzelową

• Nefropatią

• Nadciśnienie z niską aktywnością reninową osocza (często u ludzi starszych)

• Izolowane nadciśnienie skurczowe

Zalety:

• Skuteczność działania hipotensyjnego

• Nie wypływają na procesy metaboliczne

• Korzystnie w dusznicy bolesnej

• Działanie antyarytmiczne (werapamil, diltiazem)

• Działanie nefroprotekcyjne (werapamil, diltiazem)

Działania niepożądane pochodnych 1,4-dihydropirydyny:

• Zaburzenia układu krążenia

• Hipotonia z odruchową tachykardią

• Zaczerwienienie skóry twarzy i klatki piersiowej

• Nasilone objawy choroby wieńcowej

• Silne bóle i zawroty głowy, nudności

• Obrzęki w okolicy kostek

• Zaburzenia ośrodkowe

• Snu, niepokój, uczucie znużenia

• Skórne reakcje alergiczne

Działania niepożądane pochodnych benzotiazepiny:

• Zaburzenia układu krążenia

• Blok przedsionkowo-komorowy

• Blok całkowity

• Bradykardia

• Osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego

• Zaczerwienienie skóry

• Ból głowy, uczucie gorąca

• Obrzęki w okolicy kostek

• Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego

• Uporczywe zaparcia

• Nudności, wymioty

• Działanie hepatotoksyczne

• Zaburzenia ośrodkowe

• Zawroty głowy

• Depresja, senność

• Osłabienie siły mięśni

• Reakcje alergiczne

Inhibitory konwertazy angiotensyny:

1. Kaptopril (Capoten, Tensiomin)

2. Proleki ulegające metabolizmowi do związków biologicznie czynnych

enalapril (Enarenal, Etap)

perindopril (Prestarium)

benazepril (Cibacen)

cilazepril (Inhibace)

trandorapril (Gopten)

chinazepril (Acumpro??)

3. Leki rozpuszczalne w wodzie i nie ulegające metabolizmowi z wątrobie

lizynopril

Zastosowanie:

• Choroba nadciśnieniowa

• Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego

Działania niepożądane:

• Gwałtowny spadek ciśnienia krwi po pierwszej dawce

• Kaszel

• Reakcje alergiczne

Mogą wykazywać większą skuteczność u chorych z podwyższoną aktywnością reninową osocza (zwłaszcza <55 r.ż..)

Zalecenia:

• Nadciśnienie z:

• Niewydolnością serca

• Cukrzycą

• Nefropatią cukrzycową

• Nefropatią niecukrzycową

• Białkomoczem

• Po zawale mięśnia sercowego

• Po udarze mózgu

• Z grupy wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych

Zalety:

• Skuteczność hipotensyjna

• Neutralność metaboliczna

• Regresja przerostu LK

• Pośrednie działanie antyarytmiczne

• Działanie nefroprotekcyjne

• Działanie kardioprotekcyjne

Leki z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszy:

• Zastoinowa niewydolność serca

• Mikroalbuminuria lub

• Jawna nefropatia z proteinurią

Wady:

• Kaszel

• Hipotonia po pierwszej dawce

• Zaburzenia smaku

• Wysypka

• Agranulocytoza

• Obrzęk angioneurotyczny

• Nefropatie

Antagoniści receptora angiotensynowego typu AT₁ (losartan, kandesartan, walsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan)

Losartan- antagonista kompetycyjny

Działanie:

• Antagonizuje efekty działania angiotensyny II (skurcze mięśni gładkich naczyń, uwalnianie aldosteronu, katecholamin)

• Hamujący wpływ na układ RAA

Zastosowanie:

• Nadciśnienie (szczególnie z wysoką aktywnością reniny

• Gdy nietolerancja I-ACE

Dodatkowe działania tartanów:

• Działanie kardioprotekcyjne

• Działanie wazoprotekcyjne

• Działanie nefroprotekcyjne

• Korzystny efekt telmisartanu w nadciśnieniu z cukrzyca typu 2:

• Wzrost wrażliwości tkanek na insulinę

• Obniżenie stężenia glukozy we krwi

• Spadek ryzyka wystapienia cukrzycy typu 2 (głównie telmisartan)

• Nadciśnienie z zespołem metabolicznym

• Obniżenie stężenia TGL

• Obniżenie stężenia WKT

Działania niepożądane:

• Hipotonia

• Zawroty i bóle głowy

• Hiperkaliemia

• Niewydolność nerek

• Bóle mięsni, osłabienie

• Zaburzenia smaku, nudności, bóle brzucha, biegunka

Wpływ leków hipotensyjnych na profil metaboliczny

	Wrażliwość na insulinę	Tolerancja leku	Cholesterol		TGL
							HDL	LDL
Diuretyki	↓	↓	↔	↑	↑
β-adrenolityki Bez ISA Z ISA	↓ ↔	↓ ↔	↓ ↑↔↓	↔ ↔	↑ ↔
α1-adrenolityki	↑	↔↑	↑	↓	↓
Antagoniści Ca	↔	↔	↔	↔	↔
Pochodne dihydropirydyny	↑↔↓	↔	↔	↔	↔
I-ACE	↔	↔	↔	↔	↔

Zalety leczenia nadciśnienia preparatami złożonymi:

• Większa skuteczność 2 leków (często w małych dawkach) w porównaniu z większymi dawkami leków stosowanych w monoterapii

• Zmniejszenie liczby działań niepożądanych

• Lepsza współpraca pacjenta z lekarzem

• Wytrwałość w leczeniu (lepsza tolerancja leków)

• Niższe koszty terapii

Wady:

• Ciśnienie często można kontrolować stosując 1 lek

• Preparat złożony może działać zbyt silnie (nadmierny spadek ciśnienia, zawał lub udar)

• Należy dobrać leki o zbliżonych właściwościach farmakokinetycznych

• Preparat złożony może kosztować więcej niż każdy z jego składników

• Gdy wystąpią objawy niepożądane- konieczne odstawienie obu leków

Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca i w niewydolności mięśnia sercowego

Przyczyny choroby niedokrwiennej serca

• Dysproporcja między dostateczna ilością tlenu a zużyciem przez mięsień sercowy

• Spontaniczny skurcz naczyń wieńcowych prowadzący do silnej reakcji stresowej

• Powstawanie złogów przyściennych w naczyniach

Objawy w czasie napadu dusznicy bolesnej

• Bóle za mostkiem (angina pectoris= ciasnota klatki piersiowej)

• Ból promieniujący do lewego barku i ramienia

Rzadziej

• Bóle w okolicy karku lub obojczyka

• Rozstrój żołądka

• U kobiet objawy nietypowe: zmęczenie, skrócenie oddechu, senność, zmęczenie, brak bólu w klatce piersiowej

Cele farmakoterapii

• Zmniejszenie obciążenia serca przez zmniejszenie oporu naczyń obwodowych

• Zmniejszenie pracy serca przez zmniejszenie czynności układu adrenergicznego w mięśniu sercowym

• Zmniejszenie oporów naczyniowych w krążeniu wieńcowym i zwiększenie przepływu wieńcowego krwi (naczynia zmienione miażdżycowo trudno poddają się działaniu leków rozszerzających naczynia krwionośne)

Postaci choroby niedokrwiennej serca

Dławica piersiowa (choroba wieńcowa. Dusznica bolesna, angina pectoris)

• Stabilna (może przejść w postać niestabilną, co świadczy o złym stanie układu krążenia pomimo stosowania odpowiednio dobranych leków)

• Niestabilna (może pojawić się w skutek nagłego uaktywnienia złogów przyściennych- materiały zakrzepowego)

• Odmiana Prinzmetala (prawdopodobnie zbyt duże uwalnianie leukotrienów; stosowanie leków spazmolitycznych daje dobry efekt rozszerzenia naczyń wieńcowych i poprawę stanu zdrowia pacjenta; występuje głównie u osób młodych; objawy głównie w porze nocnej)

Niewydolność krążenia

• Zawał serca

Niemiarowość serca

Choroba bezobjawowa

Czynniki ryzyka

• Palenie tytoniu

• Nadwaga

• Nadciśnienie

• Hiperlipidemia

• Cukrzyca

Cele leczenia choroby wieńcowej

• Przerwanie napadu dusznicy bolesnej

• Zapobieganie napadom dusznicy bolesnej

• Zmniejszenie niebezpieczeństwa zawału serca (zmniejszenie śmiertelności)

Farmakoterapia choroby niedokrwiennej serca

Leki podstawowe

I Azotany i azotyny (tzw. intraty)

+pochodna sydnoiminy- molsidomina

II leki beta-adrenolityczne

III leki blokujące kanały wapniowe

IV Inhibitory konwertazy angiotensyny

Leki uzupełniające

I leki poprawiające pracę serca: trimetazidyna i ranolazyna (leki kardioprotekcyjne

II leki aktywujące kanały potasowe: nikorandil

III leki hamujące agregację płytek krwi: kwas acetylosalicylowe, tiklopidyna, indobufen, klopidogrel

Mechanizm działania nitratów (i pochodnych sidoiminy)

Powstawanie wolnego tlenku azotu

aktywacja cyklazy guanylanowej

wzrost biosyntezy cyklicznego 3',5'guanozynomonofosforanu (cGMP)

defosforylacja lekkich łańcuchów miozyny

rozkurcz mięsni gładkich

NItraty

Triazotan glicerolu (nitrogliceryna)

Biodostępność:

Podanie doustne: <1%

Podanie podjęzykowe: ok. 40%

Przezskórny system terapeutyczny: ok. 70%

Zastosowanie: ostre napady dusznicy bolesnej

Diazotan izosorbidu (ISDN)

Zastosowanie: ostry napad dusznicy bolesnej, profilaktyka dusznicy bolesnej (głównie preparaty retard)

Monoazotan izosorbidu (ISDN)

Aktywny metabolit ISDN)

Zastosowanie: profilaktyka dusznicy bolesnej

Tertraazotan pantaerytritolu

Zastosowanie: profilaktyka dusznicy bolesnej

Zastosowanie nitratów

• Przerwanie napadu dławicy piersiowej

• Leki z wyboru: nitrogliceryna i diazotan izosorbidu podjęzykowo

• Zapobiegawczo podjęzykowo przed spodziewanym wysiłkiem, narażeniem na niską temperaturę

• Profilaktyka stabilnej dusznicy bolesnej (preparaty retard)

• Niestabilna dusznica bolesna- nitrogliceryna i.v. (ochrona przed zawałem oraz w zawale serca; zmniejszenie strefy martwicy mięśnia sercowego; działanie słabo izotropowo dodatnie; umiarkowane działanie antyarytmiczne)

• Przerywanie napadu dławicy piersiowej typu Prinzmetala

Pomocniczo: ostra niewydolność serca

Działania niepożądane nietratów

• Zaczerwienienie twarzy i szyi (uczucie gorąca)

• Bóle głowy

• Uczucie tętnienia naczyń w głowie

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Hipotonia ortostatyczna

• Zawroty głowy przy zmianie pozycji ciała

• Tachykardia

• Tolerancja

• Zespół podkradania

Nie wolno nagle przerywać leczenia długotrwale stosowanymi nitratami!!!

Molsidomina

Właściwości farmakologiczne:

Nie wywołuje tolerancji

• Jest prolekime, nieaktywnym biologicznie

• Działa za pośrednictwem aktywnego metabolitu SIN-1 (linsydomina)

• Zmniejsza agregację płytek krwi

• Działa po 20 min. ( nawet po podaniu podjęzykowym) przez 2-6 godzin

Działania niepożądane:

• Zaczerwienienie twarzy

• Bóle głowy

• Uczucie tętnienia w głowie

• Zawroty głowy przy zmianie pozycji ciała

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Hipotonia ortostatyczna

• Łagodna tachykardia

• Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (utrata łaknienia. Nudności, wymioty, biegunka)

• ALKOHOL NASILA DZIAŁANIE HIPOTENSYJNE LEKU!!

• Potencjalne działanie rakotwórcze

• Nie łączyć z sildenafilem (nieodwracalna hipotonia)

Wskazania do stosowania:

• Stabilna choroba wieńcowa- tylko profilaktyka

• Dławica u chorego po zawale

• Współistnienie choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego

• Nietolerancja nitratów

• Zapobieganie tolerancji nitratów

Leki beta-adrenoloityczne

a)nieselektywne leki beta-adrenolityczne

• propranolol

• oksprenolol

• pindolol

• sotalol

b) selektywne leki beta- adrenolityczne

• metoprolol

• atenolol

• acebutolol

• bisoprolol

c) leki a1, beta0adrenolityczne

• labetalol

• karwedilol

Działania leków beta-adrenolitycznych w chorobie niedokrwiennej serca

• znoszenie działania amin katecholowych na serce

• zmniejszenie częstości uderzeń serca

• zmniejszenie siły skurczu serca

• zmniejszenie pojemności minutowej serca

Główny efekt działania leków beta-adrenolitycznych:

• Zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen

Zastosowanie leków beta-adrenolitycznych:

• Choroba niedokrwienna serca

• Zawał serca

• Zapobieganie zawałowi serca (prewencja wtórna)

• Nadciśnienie tętnicze)

• Zaburzenia rytmu serca

• Niewydolność serca

• Nadczynność tarczycy

• Choroby lękowe

• Migrena (niektóre postaci)

Zaleta: długotrwale stosowanych leków beta- adenolitycznych- zapobieganie zawałom serca

Wada: długotrwałe stosowanie leków eta-adrenolitycznych- zaburzenia gospodarki lipidowej

Przeciwwskazania do stosowania leków beta-adrenolitycznych

• dychawica oskrzelowa

• dławica piersiowa typu Prinzmetala

• choroby naczyń obwodowych

• zaburzenia funkcji nerek

• ciąża

Inhibitory konwertazy angiotensyny

1. Kaptopril (ulegający w wątrobie metabolizmowi do związku nieczynnego biologicznie)

2. Proleki (ulegające metabolizmowi do związków czynnych biologicznie)

• Enalapril

• Perindopril

• Ramipril

• Benazeprl

• Chinapril

• Cinazapril

• Fosinopril

• Moeksipril

• Trandolapril

Lizynopril (wydalany przez nerki w postaci niezmienionej)

Zastosowanie:

• Nadciśnienie tętnicze

• Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego

• Choroba niedokrwienna serca

Działania niepożądane:

• Gwałtowna hipotonia (po pierwszej dawce)

• Kaszel

• Reakcje alergiczne

• Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego

Korzystne działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny w chorobie wieńcowej

• Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Zwiększenie objętości wyrzutowej serca

• Zwiększenie miejscowego przepływu krwi

• Zmniejszenie przerostu ścian tętnic i mięśnia sercowego

• Zwiększenie stabilności elektrycznej serca

• Zmniejszenie ryzyka rozwoju zakrzepu na blaszce miażdżycowej

• Działanie przeciwzapalne

Leki blokujące kanały wapniowe

Leki I generacji

• Nifedypina

• Nikardypina

Leki IIa generacji

• Nifedypina retard

• Nikardypina retard

Leki IIb generacji

• Isradypina

• Nitrendypina

Leki III generacji

• Amlodypina

• Lacidypina

Mechanizm działania antagonistów kanałów wapniowych

• Blokowanie kanałów wapniowych w mięśniu sercowym- Pochodne papaweryny (tzw. grupa werapamilu)

• Blokowanie kanałów wapniowych w naczyniach krwionośnych- Pochodne 1,4-dihydropirydyny (tzw. grupa nifedypiny)

Działania niepożądane

Spadek ciśnienia

Tachykardia

Obrzęki kończyn dolnych

Bóle głowy

Nikorandil

Mechanizm działania:

• Aktywacja (otwarcie) kanałów potasowych

• Aktywacja cyklazy guanylowej

Efekt działania:

• Rozszerzenie naczyń żylnych i tętniczych

• Rozszerzenie naczyń wieńcowych

Zastosowanie:

• Profilaktyka dusznicy bolesnej (monoterapia, terapia skojarzona)

Działania niepożądane

• Bóle i zawroty głowy

Często stosowany z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwmiażdżycowymi

Trimetazydyna

„modulator mechaniczny mięśnia sercowego”

Mechanizm działania:

• Hamowanie utleniania kwasów tłuszczowych- inhibitor tiolazy 3-ketoacylo-CoAs

Efekty farmakologiczne:

• Optymalizacja procesów energetycznych w komórce

• Ograniczenie kwasicy wewnątrzkomórkowej

• Zmniejszenie stężenia wewnątrzkomórkowego jonów wapnia i sou

• Zwiększenie produkcji ATP

• Ochrona błon komórkowych przed wolnymi rodnikami

Zastosowanie:

• Działanie kardioprotekcyjne w chorobie niedokrwiennej serca (głownie terapia skojarzona)

Działania niepożądane:

• Nadwrażliwość

• Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego

Przeciwwskazania

• Ciężka niewydolność nerek i wątroby

Ranolazyna- preparat gorzej tolerowany

Lekozależność

Według WHO lekozależność (drug dependence) to różne formy nadużywania leków.

Zależność- stan (psychiczny, ale często i fizyczny), do którego może dojść w następstwie interakcji pomiędzy lekiem i żywym organizmem. Charakteryzuje się on zmianami w zachowaniu oraz innymi reakcjami, do których należy dążenie do okresowego i powtarzającego się zażywania danej substancji w celu wywołania:

• Pożądanych efektów psychicznych

• Niekiedy uniknięcia nieprzyjemnych objawów związanych z brakiem danej substancji (objawów abstynencji)

Powstawanie przyzwyczajenia (drug habituation) charakteryzuje się:

• Potrzebę regularnego zażywania danej substancji celem wywołania stanu euforii (zależność psychiczna)

• Nie obserwuje się zależności fizycznej (somatycznej)

• Nie obserwuje się (tu jedynie w małym stopniu) dążenia do zwiększania dawki

• Ewentualnie szkody wywołane przez taką substancję (lek) dotyczą wyłącznie osoby ją przyjmującej, a nie społeczeństwa

Przyzwyczajenie- sytuacja, w której po wielokrotnym stosowaniu danej substancji (leku) należy podwyższyć dawkę, aby osiągnąć ten sam efekt

Nałóg (addiction) stan okresowego lub przewlekłego zatrucia, szkodliwy dla danej osoby lub dla społeczeństwa, powstający w następstwie wielokrotnego przyjmowania leku pochodzenia naturalnego lub syntetycznego

Cechy nałogu:

• Psychiczna, a najczęściej również fizyczne zależność od działania danej substancji

• Niepowstrzymywane dążenie do kontynuacji przyjmowania danej substancji

• Nieprzebieranie w środkach, alby ja uzyskać

• Dążenie do ciągłego podwyższania dawki

Słowo „narkomania” jest pojęciowo zbliżone do „nałogu”. Jest o tyle niewłaściwe, że mimo iż prawidłowo określa stan chorego farmakologicznie wskazuje tylko na jedna grupę substancji, które…

Uzależnienie od substancji psychoaktywnyhc- przewlekły, nawracający zespół zaburzeń psychosomatycznych psychosomatycznych zróżnicowanje etiologii i obrazie klinicznym

Charakteryzuje się:

• Niekontrolowanym poszukiwaniem substancji uzależniającej, mimo świadomości szkód społecznych i zdrowotnych wynikających z jej zazywania

• Nawrotami pobierania tej substancji po okresie dłuższej abstynencji, które związane są z występowaniem silnego, subiektywnego „głodu”

• Uzależnieniem psychicznym, którego elementami są utrata kontroli nad zachowaniem i głód narkotyku

• Rozwojem tolerancji: rozwój tolerancji i występowanie tzw. zespołów abstynencyjnych określane są mianam uzależniania fizycznego (somatycznego)

Tolerancja- zmniejszenie wrażliwości organizmu na kolejne dawki substancji uzależniającej

Istota tolerancji- powstawanie ukierunkowanych zmian adaptacyjnych w organizmie, które stanowią przeciwwagę…

Substancje psychoaktywne wywołujące uzależnienie

• Opioidy (morfina, heroina)

• Środki uspokajające i nasenne (barbiturany, pochodne benzodiazepiny)

• Środki psychostymulujące (kokaina, amfetamina i pochodne)

• Kannabinole (haszysz, marihuana)

• Środki halucynogenne (LSD, meskalina, psylocyna, psylocybina)

• Lotne rozpuszczalniki (węglowodory aromatyczne i alifatyczne, chlorowcopochodne węglowodorów i inne)

• Alkohol etylowy

• Nikotyna

W powstawaniu uzależnienia biorą udział czynniki:

• Neurofarmakologiczne

• Genetyczne

• Psychosocjalne

W związki z tym leczenie uzależnień powinno polegać na łączeniu farmakoterapii z psychoterapią

Podstawowe fazy leczenia osób uzależnionych:

• Detoksykacja

• Rehabilitacja

• Oddziaływanie postrehabilitacyjne

Detoksykacja obejmuje

• Łagodzenie objawów abstynencji

• Leczenie chorób spowodowanych długotrwałym przyjmowaniem substancji psychoaktywnych

• Motywowanie do kontynuowania leczenia uzależnienia

• Edukacja w zakresie problemów związanych z uzależnieniem

Neuroprzekaźnikowe i receptorowe podłoże uzależnień

1. Rola dopaminy (DA)

W rozwoju uzależnienia ważna rola przypisywana jest:

• wstępującym szlakom DA- mezolimbicznemu oraz mezolimbicznemu (rola decydująca)

• wstępujący szlak DA z pola brzusznej nakrywki (obszar A10) sąsiaduje w śródmózgowiu z istotą czarną, która obejmuje ciała komórek DA dających początek układowi nigrostratalnemu

Wszystkie substancje uzależniające uwalniają DA z zakończeń wymienionych szlaków.

Uwalnianie Da może być związane z procesami uczenia się, które towarzyszą przyjmowaniu narkotyku. Według innych koncepcji szlaki DA są zaangażowane w powstawanie głodu narkotykowego. Nie wydaje się jednak, aby DA pełniła funkcję „przekaźnika przyjemności”.

2. rola serotoniny (5-HT)

wstępujące szlaki 5-HT wychodzące ze zlokalizowanych w śródmózgowiu jąder szwu i unerwiające struktury układu limnicznego mogą odgrywać istotną rolę w działaniu niektórych substancji uzależniających (śr. psychostymulujące, alkohol, …

3. rola noradrenaliny (NA)

aktywacja przekaźnictwa w zakończeniach wstępujących szlaków NA, które biegną z jądra miejsca sinawego do struktur przodomózgowia mogą odpowiadać za działanie psychopobudzające amfetaminy…

Molekularne podłoże uzależnień

W wielu ośrodkach badawczych podejmowane SA próby identyfikacji trwałych zmian adaptacyjnych w OUN, które byłyby związane przyczynowo z rozwojem uzależnienia (mino wielkich nakładów finansowych nie udało się jak dotąd rozwiązać tego problemu)

Pewne nadzieje budzą badania nad:

Białkami z rodzimy Fos, które wraz z produktami genów z rodziny jun tworzą kompleksy AP-1 (activatory protein 1) pełniące funkcję czynników transkrypcyjnych

-innym czynnikiem transkrypcyjnym- białkiem CREB (cAMP response…

Strategia farmakoterapii uzależnień

1. substytucyjna- polega na „podstawianiu” za środek uzależniający leku o mniejszym potencjale uzależniającym i mniejszej toksyczności

2. antagonistyczna- polega na podawaniu substancji blokujących działanie środka uzależniającego

3. strategia selektywnego wpływu na podstawowe mechanizmy uzależnienia (utrata kontroli, głód narkotykowy, nawroty)

Opioidy- morfina

1. szybko wywołuje tolerancję (po upływie 12-24h od podania)

• tolerancja rozwija się na działanie

• przeciwbólowe

• euforyzujące

• wymiotne

• depresyjne na ośrodek oddechowy

słabo wyrażona jest tolerancja na działanie:

• zapierające

• zwężające źrenicę oka

2. powoduje silne uzależnienie psychiczne- uważa się, że to zjawisko może mieć większe znaczenie jako czynnik wywołujący uzależnienie niż zależność fizyczną (zespół abstynencyjny)

3. wywołuje zależność fizyczną- objawy zespołu abstynencji

• rozszerzenie źrenic

• gorączka

• zlewne poty

• piloerekcja („gęsia skórka”)

• bóle stawowo- mięśniowe

• nudności

• bóle brzucha, bieguna

• niepokój

• uczucie głębokiego dyskomfortu z wielki pragnieniem przyjęcia narkotyku

Największe nasilenie objawów występuje ok. 2 doby po zaprzestaniu przyjmowania morfiny i ustępują one zwykle w ciągu 8-10 dni. Niektóre objawy i zaburzenia fizjologiczne mogą utrzymywać się nawet kilka tygodni.

Klonidyna- łagodzi takie objawy abstynencji jak:

• Nudności, wymioty

• Bóle brzuch, biegunka

• Wzmożona potliwość

• W mniejszym stopniu: bóle stawowo-mięśniowe i głod narkotyki

Dawkowanie: doustnie 1,2- 1,5 mg/ doba w dawkach podzielonych (3-5 na dobę) z zachowaniem 8-10 godz. przerwy nocnej, następnie dawki leku zmniejsza się stopniowo

Działania niepożądane: ortostatyczne spadki ciśnienia, bradykardia, nadmierne uspokojenie w dzień, bezsenność w nocy

Przeciwwskazania: ciąża, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, przyjmowanie środków hipotensyjnych, choroby psychiczne, przyjmowanie TLPD

Leczenie objawowe

-Poch benzodiazepiny o średnim i długim czasie działania (klorazepat, diazepam, prazepam)- powinny być stosowane w ostrej fazie zespołu abstynencyjnego, łagodzą objawy:

• Bezsenności, niepokoju

• Napięcia wewnętrznego

• Kurczów mięśniowych

• Leki przeciwdepresyjne (doksepina), łagodzi objawy

• Głodu psychicznego

• Lęku

• Znużenia

Nie wpływa na objawy wegetatywne

-Neuroleptyki

• Poch fenotiazyny są rzadko stosowane (zła tolerancja i zagrożenie dyskinezami)- stosowana jest jedynie promazyna

• Leki atypowe (sulprid)- łagodzi nieobiektywne i obiektywne objawy abstynencji

W celu łagodzenia objawów somatycznych zespołu abstynencyjnego stosowane są jako leki uzupełniające:

• Nienarkotyczne środki przeciwbólowe- metamizol, diklofenak, ibuprofen

• Środki przeciwwymiotne- droperidol

Buprenorfina- łagodzi objawy:

• Głodu narkotyku

• Niepokoju

• Zaburzeń snu

Stosowana coraz częściej zarówno w detoksykacji jak i w leczeniu substytucyjnym, posiada wysoki współczynnik terapeutyczny; jest bezpieczniejsza niż metadon ze względu na

• Wywoływanie słabszej zależności psychicznej i fizycznej

• Mniejsze niebezpieczeństwo ostrego zatrucia

• Mniejsze nasilenie objawów niepożądanych

Podawana raz na dobę, w ciągu pierwszych 3 dni w zwiększanych dawkach do 2-4mg (max do 8mg) w detoksykacji krótkoterminowej.

Metadon- stosowany w leczeniu detoksykacyjnym zwłaszcza jako środek zastępujący narkotyki krótko działające, które wykazują największy potencjał uzależniający

Zalety metadonu:

• Długi biologiczny okres półtrwania (ok.55h)

• Nie powoduje narastania tolerancji

• Działa słabo euforyzująco

• Może być podawany doustnie

• Dobrze tolerowany prze pacjentów, uważany za środek „bezpieczny: w wielu krajach detoksykacja metadoenm jest uważania za leczenie z wyboru

• Stopniowe zmniejszanie dawek leku w trakcie detoksykacji znacznie łagodzi subiektywne i obiektywne objawy zespołu odstawienia (jeżeli te objawy nawet się ujawnią, to słabo nasilone)

• Jest bezpieczny u kobiet w ciąży

• Nie wpływa na funkcje poznawcze ani na sprawność

• Nie wpływa na funkcje poznawcze ani sprawność psychomotoryczną

Wady metadomu

• Daje krzyżową tolerancje z innymi opioidami

• Występuje powolne narastanie tolerancji na objawy ze strony układu wegetatywnego (uporczywe zaparcia i wzmożona potliwość)

• Może powodować obniżenie libido, zwiększenie masy ciała, zaburzenia snu ( najczęściej w ciągu pierwszych 6 miesięcy terapii)

• Może wywołać zależność

• Może wywołać objawy alergiczne

Detoksykacja metaodenm może być prowadzona:

• Krótkoterminowo (30dni)

• Długoterminowo (180dni)

Leczenie podtrzymujące- wielomiesięczne (farmako- i/lub psychoterapia

• Eliminuje u ogranicza przyjmowanie dożylne opioidów

• Zmniejsza ryzyko zakażenia HIV, HCV, HIV

• Daje możliwość leczenia somatycznych i psychicznych powikłań uzależnienia

• Zmniejsza liczbę zachowań sprzecznych z prawem

• Zmniejsza koszty leczenia

Kryteria wykluczające

• Ciężkie upośledzenie czynności wątroby

• Niekontrolowane przyjmowanie substancji psychoaktywnych

• Występowanie zachowań agresywnych

• Upośledzenie umysłowe

Leczenie podtrzymujące w uzależnieniu od opioidów

Agoniści: metadon, LAAM, Kodeina, Morfina SR

Agoantagoniści: buprenorfina

Antagoniści: naltrekson

Lewo-alfa-acetylometadol (LAAM)

• Środek stosowany w USA

• Do programów z użyciem LAAm są przenoszeni pacjenci, którzy maja dobre wyniki w czasie leczenie substytucyjnego metadonem

• Działanie i objawy niepożądane- podobne do metadonu

• Podawany rzadziej jak metadon (2-3x w tygodniu)- tylko w obecności personelu

Kryteria wykluczające: jak w przypadku metadonu (dodatkowe ograniczenia: ciąża, okres laktacji, niepełnoletność)

Naltrekson- kompetycyjny antagonista receptorów opioidowych (zapobiega wystąpieniu euforii po przyjęciu opioidów)

Do leczenie kwalifikują się osoby uzależnione:

• Silnie zmotywowane do zachowania abstynencji

• Dobrze funkcjonujące społecznie

Przeciwwskazania

Ciąża, okres laktacji

Ciężkie uszkodzenie wątroby

Brak zgody na leczenie

Nalmefen- analog naltreksonu, rzadziej wykorzystywany w leczeniu substytucyjnym uzależnienia od opioidów

Ryzykowne picie alkoholu- model picia, który może prowadzić do powstania szkód zdrowotnych (trzeba też uwzględnić możliwość wystąpienia szkód społecznych np. konfliktów międzyludzkich, zaburzeń funkcjonowania w rolach społecznych, konfliktów z prawem)

Picie szkodliwe- takie picie alkoholu, które prowadzi do powstania lub pogłębienia konkretnych szkód zdrowotnych (somatycznych lub psychicznych) psychicznych osób, które nie są jeszcze uzależnione

Nadużywanie alkoholu- termin uwzględniający w większym stopniu szkodliwy wpływ alkoholu także na funkcjonowanie społeczne

Uzależnienie od alkoholu- grupa zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizjologicznych, jakie mogą powstać w wyniku powtarzającego się pici alkoholu

Objawy

• Przemożna chęć (głód) picia alkoholu

• Upośledzenie kontroli nad piciem

• Zmieniona tolerancja alkoholu

• Pojawienie się objawów abstynencyjnych po zaprzestaniu lub zmniejszeniu intensywności pici

• Zwiększenie ilości czasu poświęconego na zdobycie alkoholu, pozostawanie pod jego wpływem i dochodzenie do siebie po jego spożyciu, kosztem innych poprzednio ważnych aktywności

• Picie alkoholu mimo wiedzy o jego szkodliwości

Farmakoterapia uzależnienia od alkoholu- stan obecny

1. leki o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie

• akampozat

• naltrekson

2. leki o wątpliwej skuteczności

• disulfiram

3. leki o zachęcających wstępnych wynikach badań klinicznych ale o niewystarczająco określonej skuteczności

-środki przeciwdepresyjne- selektywne inh. Wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

• fluoksetyna

• citalopram

• restralina

-atypowe środki przeciwdepresyjne- tianeptyna

-niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• dezipramina

• moksyptylina??

-Środki przeciwlękowe- buspiron

-Inne: ondansetron, tiaprid, kwas 8-aminomasłowy

Akampozat (analog Turyny)

• Stosowany jako farmakologiczne wzmocnienie psychoterapii

• Działa ośrodkoweo

• Wpływa na przekźnictwo gutaminergiczne poprzez rec. NMDA oraz na przekźnictwo GABA-ergiczne porzez rec. GABA_A (przywraca do wartości fizjologicznych zmienione adaptacyjnie funkcje tych receptorów)

• Zmniejsza chęć spozycia („głód”) alkoholu

• Zmniejsza ilość wypijanego alkoholu

• Kuracja zwykle przez okres 1 roku, nawet jeśli pacjent nie zachowuje abstynencji, a jedynie ogranicza ilość wypijanego alkoholu (dawkowanie 1,3-2,0 g/24h)

• Lek dobrze tolerowany (wywołuje najczęściej niegroźne przemijające dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i skóry)

Naltrekson

• Blokuje receptory opioidowe ( w przypadku wypicia alkoholu zapobiega to euforii spowodowanej pobudzeniem układu opioidowego)

• Zmniejsza nagradzające działanie alkoholu

• Zmniejsza chęć pożycia („głód”) alkoholu

• Zmniejsza ilość wypijanego alkoholu (główne działanie)

• Zmniejsza liczbę dni, w których pacjenci piją alkohol

• Zwiększa odsetek osób utrzymujących abstynencję

• Wykazuje skuteczność właściwie tylko w połączeniu z niektórymi rodzajai psychoterapii (wpływan na specyficzne funkcje poznawcze?)

• Zalecana jest kuracja prze okres 3 miesięcy

• Przeważnie dawka dobowa leku- 50mg

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, ciężkie uszkodzenie wątroby (zalecane monitorowanie funkcji wątroby w trakcie leczenia)

Disulfiram

• Do niedawna podstawowy lek stosowany w terapii uzależnienia od alkoholu

• Obecnie stosowany sporadycznie u osób, które nie mogą być leczone akamprozatem lub naltreksonem

• Hamuje aktywność dehydrogenazy aldehydowej

• Po wypiciu alkoholu przez osobę przyjmującą disulfiram dochodzi do zatrucia aldehydem octowym (objawy zaburzenia krążenia, duszność, czerwone plany na ciele, uczucie strachu przed śmiercią)

• Stosowany doustnie w celu wywołania reakcji awersyjnej (narkomanie negatywnie)

• Przeciętna dzienna dawka doustna 250-300mg

• Stosowany też w formie podskórnej (powszechna opinia, że w tej formie hamuje aktywność enzymu)

• Środek o znacznej toksyczności

• Błędem jest stosowanie leku bez jednocześnie prowadzonej psychoterapii

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (Sari)

• W badaniach przedklinicznych wykazano, że:

• Zmniejszają spożycie alkoholu

• Leczą stany depresyjne (główny powód sięgania po alkohol)

• Są dobrze tolerowane przez osoby uzależnione

• Nie wchodzą w poważniejsze interakcje z alkoholem

• Zakładano ze SSRI mogą wpływać na przebieg uzależnienia od alkoholu poprzez:

• Poprawę aktywności układu serotoninergicznego

• Leczenie stanów depresyjnych oraz natręctw

• Działanie anorektyczne (zmniejszenie łaknienia na alkohol)

• Poprawę funkcji poznawczych (zwiększenie podatności pacjentów na psychoterapię)

Wyniki badań klinicznych wykazały jednak znacznie mniejszy niż oczekiwano wpływ SSRI na spożycie alkoholu

Tianeptyna- atypowy środek przeciwdepresyjny zwiększający wychwyt zwrotny serotoniny

Trójpierścieniowe leku przeciwdepresyjne (TPD)

• Dezipramina

• Noksyptilina

Działanie łagodzące objawy depresji występujące w przebiegu …

Buspiron- środek przeciwlękowy (agonista rec. 5-HT_1A)

Niejednoznaczne wyniki badań, wydaje się że stosowanie leku u niektórych osób..

Farmakoterapia niewydolności serca

Niewydolność serca

Zespól, w którym serce nie jest w stanie zapewnić przepływu krwi w ilościach odpowiadających metabolicznemu zapotrzebowaniu tkanek obwodowych.

Zespół przewlekłej niewydolności serca rozwija się, gdy wyczerpują się kompensacyjne mechanizmy hemodynamiczne, obwodowe i neurohormonalne, co w efekcie doprowadzi do postępującego zmniejszenie tolerancji wysiłku.

Występują:

• Dysfunkcja skurczowa lewej komory

• Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory

• Zaburzenia hemodynamiczne

• Zmniejszony przepływ nerkowy

• Retencja sodu

• Zastój krążenia w płucach

• Zastój krążenia na obwodzie

Obrzęki, zespól narastającego zmęczenia, duszności

Mechanizmy kompensacyjne

Aktywacja neuroendokrynna

• Pobudzenie układu adrenergicznegi

• Wzrost wydzielania ANP (przedsionkowy czynnik natriuretyczny)

• Wzrost wydzielania arginino-wazopresyny

• Pobudzenie układu RAA (renina- angiotensyna- aldosteron)

• Wzrost stężenia endoteliny

Przerost miocytów mięsnia sercowego

• Synteza kolagenu w mięsniu sercowym

Przerost lewek komowy serca (remodeling)

• Wzrost narężenia ściany komowty

• Zmniejszenie kurczliwości

• Zmniejszenie objętości wyrzutowej

Cel: utrzymać minutowy rzut serca przez zwiększenie siły skurczu nieuszkodzonego obszaru mięśnia sercowego

Patofizjologia niewydolności serca

1. okres bezobjawowy

• przebudowa lewej komory serca (LK)

• rozstrzel

• utrata miocytów

• rozsunięcie miocytów

• wzrost napięcia ściany LK

• niedomykalność…

Przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego:

• Uszkodzenie wtórne, jako skutek długotrwałego przeciążenia serca i naczyń (nadciśnienie, miażdżyca, wady zastawek serca)

• Zawał serca

• Zatrucia (alkohol, antracykliny)

• Czynnik zapalny (wirusowe zapalenie serca)

• Kardiomiopatia idiopatyczna (etiologia nieznana)

Podział niewydolności serca

• Zastoinowa (przewlekła) niewydolność serca

• Ostra niewydolność serca (obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny)

Podział chorych według klasyfikacji NYHA

(New York Hart Association)

Klasa 1

Chorzy bezobjawowi. Zmęczenie i/lub duszność przy dużych wysiłkach fizycznych.

Klasa II

Brak dolegliwości w spoczynku. Łatwo występuje zmęczenie, bicie cera, duszność, bóle wieńcowe.

Klasa III

Brak dolegliwości w spoczynki. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Bardzo łatwo występujące zmęczenie, bicie serca, duszność, bóle wieńcowe.

Klasa IV

Zastoinowa niewydolność serca. Niemożność wykonania jakiegokolwiek wysiłku bez wystąpienia zmęczenia, bicia serca, duszności, bólów wieńcowych. Objawy te występują nawet w spoczynku.

Wybór schematu leczenia farmakologicznego

I klasa wg NYHA

-inhibitor ACE

II klasa NYHA

-korekta dawki inhibitora ACE

-lek moczopędny

-beta-adrenolityk (?)

-wazodilatory, np. nitraty (?)

III kalsa wg NYHA

-inhibitor ACE

-lek moczopędny

-glikozydy nasercowe

-beta-adrenolityk (?)

dieta niskosodowa!!

VI klasa wg NYHA

Leczenie w warunkach szpitalnych lekami podawanymi dożylnie

Potencjalne korzystne efekty stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny

1. działanie hemodynamiczne

• zmniejszenie obciążenia następczego

• zmniejszenie obciążenia wstępnego

• zmniejszenie napięcia lewej komory serca (LK)

2. wpływ na strukturę i funkcję LK

• zmniejszenie wymiaru LK

• zmniejszenie ciśnienia wewnątrz jam serca

• zmniejszenie ryzyka ekspansji zawału serca

• poprawa funkcji serca

3. Wpływ na układ neurohormonalny

• zmniejszenie stężenia ATII we krwi

• zmniejszenie stężenia aldosteronu

• zmniejszenie stężenia katecholamin

• poprawa funkcji neuroreceptorów

• zmniejszenie aktywności konwertazy angiotensynowej

• zmnieszenie rozpadu bradykininy…

Inhibitory konwertazy angiotensynowej (IACE)

• Kaptopril

• Enalapril

• Perindopril

• Ramipril

• Chinapril

• Zofenopril

• Lizynopril

Dlaczego warto stosować inhibitory konwertazy angiotensynowej?

• Poprawa przeżycia

• Zwolnienie progresji do jawnej…

Przeciwwskazania do stosowania IACE

• Obustronne zwężenie tętnic nerkowych

• Ciąża

• Nadwrażliwość na IACE

• U chorych dializowanych

• Krytyczne zwężenie zastawki aortalnej lub dwudzielnej

• Utrudniony odpływ krwi z lewej komory

Środki ostrożności

• Kontrolować gospodarkę elektorlitową (hiperkaliemia!)

• Pierwsze dawki leku podawać na noc (hipotonia)

• Ocena czynności nerek (po 4-7 dniach stosowania leku)

• Ostrożnie stosować z diuretynami

• Odstawić NLPZ (nerki!!)

Diuretyki

Pętlowe leki moczopędne

• Furosemid

• Torasemid

• Bumetanid

• Kwas etakrynowy

Tiazydy

• Chydrochlorotiazyd

• Metolazon

Potencjalne korzystne efekty stosowania diuretyków

• Zahamowanie resorpcji zwrotnej sodu i chlorków

• Zwiększona synteza nerkowa prostaglandyn (PGF2)

Środki ostrożności

• Monitorowac ciśnienie tetnicze krwi

• Kontrolowac funkcję nerek

• Monitorować poziom K+ i Mg2+

(może spironolakton!!!)

Kiedy podawać diuretyki?

Gdy nie wystarczą IACE i dieta niskosodowa

WARTO ŁĄCZYĆ DIURETYKI PĘTLOWE I TIAZYDY

Potencjalne korzystne efekty stosowania lekiów beta- adrenolitycznych

1.zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen

2. zapobieganie kardiotoksycznym skutkom nadmiaru katecholamin

3. redystrybucja krwi w naczyniach serca

4. zmniejszenie częstości występowania zaburzeń rytmu serca

5. zmniejszenie częstości występowania pęknięcia serca

6. zmniejszenie ryzyka powtórnego niedokrwienia i rozszerzenia obszaru zawału

Dlaczego warto stosować leki beta-adrenolityczne?

• Poprawa przeżycia

• Zmniejszenie częstości powtórnych zawałów serca

Środki ostrożności:

• Staranny nadzór w początkowym okresie stosowania leku

• Duże różnice kliniczne między lekami

Leki beta-adrenolityczne

• Bucindolol

• Karwedilol

Glikozydy nasercowe

• Digitoksyna (metabolizm wątrobowy)

• Digoksyna

Potencjalnie korzystne efekty stosowania glikozydów nasercowych

• Poprawa funkcji LK

• Hamowanie układu współczulnego

• Rozszerzenie naczyń obwodowych

• Normalizacja odruchów z baroreceptorów

Leki inotropowe dodatnie

• Beta-adrenolityki

• Dobutamina

• Inhibitory fosfodiesterazy

• Milrinon

Potencjalne korzystne efekty stosowania leków inotropowo dodatnich

• Wzrost poziomu cAMP

• Wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2+

• Poprawa kurczliwości mięśnia sercowego

• Działanie wazodilatacyjne

Środki ostrożności:

• Podawać w OIOM

• Monitorować ciśnienie tętnicze krwi

• Kontrolować EKG (arytmie komorowe)

• Rozpoczynać od najmniejszych dawek

• Stopniowo odstawiać (24-36h)

Lei przeciwzakrzepowe

Leki przeciwpłytkowe

• Tiklopidyna

• Kwas acetylosalicylowe

Antywitaminy K

• Warfaryna

• Acenokumarl

Czynniki ryzyka zatorowości

• Niewydolność serca II lub IV klasy wg NYHA

• Migotanie przedsionków

• Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca

INDYWIDUALIZACJA!!

Farmakoterapia zaawansowanej niewydolności serca

Terapia wstępna

• Diuretyk pętlowy i.v.

• Tlenoterapia

• Intraty

• Morfina (w obrzęku płuc)

Terapia zasadnicza

• Diuretyk pętlowy, chlorotiazyd i.v.

• Leki izotropowe + (dobutamina, milrinon)

• Korekta zaburzeń elektrolitowych (uzupełnienie K+ i Mg2+)

• Korekta zaburzeń rytmu serca

Czynniki wpływające na pogorszenie się niewydolności serca (oporna niewydolność serca)

• Nowe niedokrwienie serca/ świeży zawał

• Nowa lub postępująca wada serca (zastawki)

• Zaburzenia rytmu serca (najczęściej migotanie przedsionków)

• Nieodpowiednio kontrolowana hipertensja

• Cukrzyca (szczególnie insulinozależna)

• Nadmiar sodu w diecie

• Niewydolność nerek

• Zaburzenia w obrębie płuc (stany zakrzepowo zatorowe, wtórne nadciśnienie płucne)

• Infekcje (zakażenie dróg oddechowych, zakażenie dróg moczowych)

• Błędy w zażywaniu leków

Farmakoterapia bólu głowy

Klasyfikacja bólów głowy

1. Pierwotne, samoistne

• Migrena z aurą

• Migrena bez aury (tzw. Migrena zwykła)

• Klasterowe bóle głowy

• Bóle głowy typu napięciowego

• Ból głowy reagujący tylko na indometacynę

• Samoistny ból kłujący

• Samoistny ból wysiłkowy

Wtórne, objawowe

• Nadciśnienie tętnicze

• Guz mózgu

• Zapalenie zatok

• Uraz głowy

• Depresja

Migrena - najczęstsza choroba układu nerwowego (15% populacji)

Częściej u kobiet (3-4x)

Często początek w dzieciństwie

Trwa całe życie

Często występuje rodzinnie

Nie stanowi zagrożenia dla życia, ALE:

Pogarsza jakość życia

Objawy migreny bez aury:

- tętniący ból głowy

- nudności, wymioty

- światłowstręt (fotofobia)

- nadwrażliwość słuchowa (fonofobia)

- nadwrażliwość węchowa

- nietolerancja wysiłku fizycznego

Objawy aury:

- migocący mroczek w polu widzenia

- ubytek wzroku np. niedowidzenie połowiczne

- jednostronne parestezje

- niedowład połowiczy

- afazja

Leczenie migreny :

1. Edukacja pacjenta

• Pouczenie o czynnikach mogących powodować napady

• Doraźne leczenie napadów migrenowych

• Leki przeciwbólowe (NLPZ)

Energicznie, krótkotrwale, duże dawki

• Swoiste leki p/migrenowe

Nieselektywne (ergotamina)

Selektywne (tryptany)

• Leki p.wymiotne

Metoklopramid, prochlorperazyna, tietylperazyna

3. Leczenie profilaktyczne

• Farmakoterapia, gdy napady są częste i długotrwałe

• Metody psychoterapeutyczne i fizykalne

Migrena transformowana - bóle głowy i odbicie, należy odstawić leki i stosować leki p.depresyjne

Alkaloidy sporyszu i ich pochodne

• Ergotamina

• Dihydroergotamina

• Dihydroergotoksyna

Mech. Działania

Hamowanie receptora 5HT2

Zastosowanie: leczenie migreny, (często z kofeiną) profilaktyka migreny

Działania niepożądane:

• Układ krążenia

• Niedociśnienie ortostatyczne(po pierwszych dawkach)

• Wzrost ciśnienia

• Zaburzenia rytmu serca

• Zaostrzenie choroby Raynauda

• Zaostrzenie choroby wieńcowej

• Zaburzenie hematologiczne (leukopenia, trombocytopenia)

• OUN

• Bóle i zawroty głowy

• Halucynacje

• „nieme ogniska niedokrwienne” mózgu

• Przewód pokarmowy

• Nudności, wymioty

• Zaparcia lub biegunki

• Suchość w ustach

Przeciwwskazania:

• Nie stosować u dzieci

• Choroba wieńcowa

• Stany skurczowe naczyń obwodowych

Tryptany

Mech. Działania : agoniści receptora 5-HT1B/D (słabiej pobudzają receptor 5HT1A, 5HT1F,

5HT-5, 5HT-6, 5HT-7)

Efekty działania : obkurczanie naczyń mózgowych, hamowanie uwalniania neuropeptydów,

Hamowanie przewodnictwa czuciowego w nerwie trójdzielnym

Działania niepożądane : jak alkaloidy sporyszu ale znacznie łagodniejsze

Zastosowanie:

Leczenie migreny (skuteczność 40-73%)

Migrena nawrotowa (wyst. U 75% chorych)

ZNOSZĄ BÓL I OBJAWY TOWARZYSZĄCE MIGRENIE !!!!!!

Zasady stosowania tryptanów:

-wskazanie do stos. : silne migreny

-im wcześniej zażyty lek, tym szybciej ustąpi ból (jednak zastosowane podczas aury nie łagodzą ataku migreny)

-brak skuteczności jednego z tryptanów nie wyklucza innego (osobnicza podatność na tryptany)

-iniekcja podskórna, aerosol donosowy, liofilizat doustny zapewniają szybsze działanie

tryptanów (10-15 minut)

-nie zaleca się stosowania tryptanów w profilaktyce nawrotów migreny

-ze względu na możliwość uzależnienia się nie stosować częściej niż 1-2 razy w tygodniu (nie

więcej niż 10 tabletek na miesiąc)

-frowatriptan - stosować należy, gdy migrena trwa wiele godzin

Tryptany T _max. (h) T_1/2

Sumatriptan 2-3 2

Rizatriptan 1-1.5 2

Zolmitriptan 1,5-2 3

Novatriptan 2-3 6

Eletriptan 1-1.5 4

Almotriptan 1,5-2 3

Frowatriptan 2-3 26

Leczenie profilaktyczne migreny

1. Poch. Alkaloidu sporyszu

• Dihydroergotamina, dihydroergotoksyna

2. Tzw. Środki przeciwserotoninowe

• Pizotifen, cyproheptadyna, oksetoron, iprazochrom

• Leki p.padaczkowe

• Karbamazepina, kwas walproinowy, nowe leki p/padaczkowe

• Leki p.depresyjne

• Imipramina, amitryptylina, opipramol, fluoksetyna

• Leki β-adrenolityczne

• Propranolol, metoprolol

• Antagoniści kanałów wapniowych

• Cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil

• Inne leki

• Baklofen, sok złocienia maruny

• Metody psychoterapeutyczne I fizykalne

Podział opioidów:

1. Agoniści receptorów opioidowych:

• Morfina

• Petydyna

• Metadon

• Lewometadyl

• Kodeina

• Fentanyl

• propoksyfen

• Leki o właściwościach ago-antagonistycznych

• Pentazocyna

• Buprenorfina

• Tramadol

• Leki o wł. Antago-agonistycznych

• Nalorfina

• Lewalorfan

• Antagoniści rec. opioidowych

• Nalokson

• Naltrekson

Właściwości opioidów :

1. Działania ośrodkowe :

• p/bólowe

• uspokajające

• anksjolitycznie

• euforyzujące (rzadziej dysforyczne)

• depresyjne na ośrodek oddechowy

• p/kaszlowe

• początkowo wymiotnie, później p/wymiotnie

• zwężenie źrenicy

• wzrost wydzielania wazopresyny

• tolerancja (b. rzadko lekozależność)

• Działania obwodowe:

• Opóźnienie opróżniania żołądka

• Zmniejszenie motoryki i wzrost napięcia m. gł. Przewodu pokarmowego (zaparcie spastyczne)

• Skurcz zwieraczy dróg żółciowych

• Wzrost napięcia m. gł. I zwieracza pęcherza moczowego

• Rozkurcz m. gł. Naczyń (podciśnienie ortostatyczne)

• Uwalnianie histaminy

Zastosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych:

• Zwalczanie bólu ostrego

• Zwalczanie bólu przewlekłego

• Łagodzenie bólów porodowych/pentazocyna,petydyna/

• Łagodzenie bólu w zawale m. sercowego

• Łagodzenie bólu w obrzęku płuc

• Działanie przeciwkaszlowe (kodeina, normetadon, dekstrometorfan, noskapina,

folkodyna)

• Działanie zapierające (loperamid, defenoksylat)

• Leczenie zależności morfinowej i heroinowej (metadon, lewometadyl)

Działanie niepożądane opioidów:

• Osłabienie czynności oddechowej

• Lekozależność

• Senność i zamroczenie

• Euforia

• Zaparcia

• Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

• Wzrost ciśnienia w drogach moczowych

• Skórne odczyny alergiczne

• Obniżenie progu pobudliwości drgawkowej

• Ortostatyczne spadki ciśnienia

• Tachykardia

Przeciwwskazania do stosowania opioidów :

• niewydolność oddechowa

• uszkodzenia wątroby

• przerost gruczołu krokowego

• alergia

Drogi podania :

• terapia doustna

• terapia doodbytnicza

• terapia domięśniowa

• terapia dożylna (podawanie sterowane przez pacjentów)

• terapia zewnątrzoponowa

• terapia podpajęczynówkowa

• terapia przez skórna

Interakcje opioidów:

Faza farmakodynamiczna :

• Nasilenie działania przeciwbólowych

• -neuroleptyki (poch. Butyrofenonu, fenotiazyny)

• Nasilenie działania uspokajającego i depresji ośrodków oddechowych

• Anksjolityki

• Barbiturany

• Neuroleptyki

• Leki p.depresyjne

• Osłabienie działąnia leków p.padaczkowych

• Osłabienie dział. Spazmolityków

Faza farmakokinetyczna

• Zahamowanie perystaltyki przewodu pokarmowego

• Leki podawane doustnie

Opieka Paliatywna (seminarium)

Opieka paliatywna (wg WHO) jest aktywną, wszechstronną, całościową opieką nad pacjentem chorującym na nieuleczalną, postępującą chorobę w końcowym okresie życia. Otacza jak płaszczem (pallium - płaszcz, maska) nieuleczalnie chorych i ich udręczoną rodzinę. Maskuje skutki nieuleczalnej choroby. Włącza stosowanie chirurgii, radioterapii, chemioterapii, hormonoterapii w celu rehabilitacji pacjenta i osiągnięcia możliwie najlepszej jakości życia.

Cel opieki paliatywnej

-poprawia jakość życia chorych i ich rodzin…

Schorzenia objęte opieką paliatywną

- choroby nowotworowe

- nienowotworowe przewlekłe o złym rokowaniu

-niewydolność serca

-niewydolność oddechowa

-zaawansowania niewydolność nerek

-zaawansowane stadium choroby Parkinsona

-zaawansowane stadium stwardnienia rozsianego

-AIDS

Formy opieki paliatywnej

1. Opieka domowa (tzn. hospicjum domowe, HD)

• Obejmuje chorych z chorobą nowotworową (po ukończeniu leczenia przyczynowego)

• Zespół opieki domowej (lekarz, pielęgniarka, psycholog, kapelan, wolontariusz) -bezpłatnie

• Współpraca z lekarzem rodzinnym

2. Hospicja stacjonarne (HS)

• Dla chorych z trudnymi objawami (do czasu uzyskania pożądanej kontroli objawów

• Dla chorych samotnych (do śmierci)

• Nie zapewniają opieki chorym nienowotworowym (osobom niedołężnym, w stanie wegetatywnym, po udarach)

• Tzw. Opieka wyręczająca (krótki pobyt chorego w HS ma umożliwić rodzinie wypoczynek)

3. Poradnie medycyny paliatywnej

• Dla chorych zdolnych do zgłoszenia się na wizytę dla chorych w trakcie terapii (w celu łagodzenia objawów ubocznych)

4. Oddziały dziennego pobytu

• Dla chorych sprawnych i chętnych do udziały w życiu oddziału

Opieka paliatywna obejmuje:

-zwalczanie bólu i innych objawów somatycznych

-łagodzenie cierpień psychicznych

-wspomaganie rodziny chorego

-> w czasie trwania choroby

-> po śmierci chorego

Opieka paliatywna :

-zapewnia ulgę w bólu i innych objawach

-afirmuje życie, a umieranie uważa za normalny proces

-nie przyspiesza i nie odracza śmierci

-oferuje system wsparcia pozwalający choremu żyć tak aktywnie jak to możliwe aż do śmierci

-opiera się na działaniach zespołowych w celu zaspokojenia potrzeb chorego i jego rodziny

-poprawia jakość życia i może mieć pozytywny wpływ na przebieg choroby

„Dobra śmierć”

To śmierć do której są potrzebne :

-wiedza że nadchodzi

-zachowanie godności i prywatności

-kontrola bólu i innych objawów

-dostęp do informacji

-dostęp do duchowego i emocjonalnego wsparcia

-dostęp do hospicjum

-wystarczająco dość czasu na pożegnanie

-umiejętność odejścia, kiedy nadchodzi czas

Spełnienie tych warunków powinno być jednym z celów opieki nad pacjentem w stanie terminalnym

„Dobra śmierć” TO NIE EUTANAZJA !

Warunki objęcia chorego opieką paliatywną

-udokumentowanie zakończenia leczenia przyczynowego

-rozpoznanie lekarskie terminalnej fazy choroby przez lekarza hospicjum

-potrzeby chorego

-pisemna zgoda pacjenta (lub jego rodziny)

Ból w schorzeniach nowotworowych

-Ból i nowotwór to nie synonimy

1/3 pacjentów z ch. Nowotworową odczuwa ból

-przyczyna bólu to:

-nowotwór

-terapia nowotworowa

-wyniszczenie

-choroby współistniejące

Zwykle współistnieją różnoe rodzaje bólu

-tylko 1/3 chorych odczuwa dany rodzaj bólu

Czynniki wpływające na charakter bólu

-nastrój pacjenta

-wola walki

-znaczenie jakie pacjent nadaje bólowi

Czynniki obniżające próg bólu

-bezsenność, zmęczenie

-lęk, niepokój

-smutek, gniew, depresja

-nuda

-opuszczenie

Cele leczenia w terapii bólów przewlekłych

-zmniejszenie cierpienia i bólu

-zwiększenie tolerancji wysiłku fizycznego

-umożliwienie pacjentowi samoobsługi

-rzadsze korzystanie z pomocy lekarza

Metody pomiaru natężenia dolegliwości bólowych

-skala numeryczna 0-10

-wizualna skala analogowa - odcinek 10 cm z zaznaczonymi końcami

-skala słowna bólu: ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia

-skala Wonge-Bohena - dla dzieci

-kwestionariusz bólu McGill

Światowy standard leczenia bólów nowotworowych, „trójstopniowa drabina analgetyczna”

Schemat WHO

1. Proste analgetyki

• NLPZ

• Słabe opioidy

• Kodeina

• Dekstropropoksyfen

• Dihydrokodeina

• Silne opioidy

• Morfina fentanyl

• Także ago-antagoniści np. buprenorfina, pentazocyna

Zasady zwalczania bólu przewlekłego

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe +/- leki wspomagające




Jeśli ból trwa lub się wzmaga


Silne narkotyczne leki przeciwbólowe + nienarkotyczne leki przeciwbólowe +/- leki wspomagające

Jeśli ból trwa lub się wzmaga

Silne narkotyczne leki przeciwbólowe + nienarkotyczne leki przeciwbólowe +/- leki wspomagające

Ból przebijający , tzw. Ból końca dawki

Cechy :

-charakter napadowy

-szybki czas narastania - kilka minut

Czas trwania ok. 30 minut

Znaczne nasilenie

Leczenie : podanie 1/12 lub 1/6 dobowej dawki leku przeciwbólowego o szybkim działaniu

Leki wspomagające :

1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

1. Amitryptylina HCl

2. Imipramina HCl

3. Doksepina HCl

4. Dezypramina HCl

5. Nortryptylina HCl

2. Leki hamujące zwrotny wychwyt 5-HT

1. Fluoksetyna

2. Paroksetyna

3. Leki przeciwdrgawkowe

1. Karbamazepina

2. Fenytoina

3. Gabapentyna

4. Leki przeciwarytmiczne

1. Meksyletyna

Błędy popełniane w leczeniu przeciwbólowym

-stosowanie leku w razie bólu (na żądanie)

-stosowanie zbyt małych dawek leków

-stosowanie zbyt słabych leków (w obawie przed uzależnieniem)

-przekonanie, że bóle nowotworowe są nieusuwalne

-przyjmowanie leków tylko wtedy, gdy ból jest nie do wytrzymania

33

Nadciśnienie tętnicze

Nadmiar soli

otyłość

Siedzący tryb życia

Nadmiar alkoholu

Hiperlipidemia niedokriwnna

Niewydolność serca

Arytmie sercowe

Cukrzyca

hiperlipidemie

Choroby naczyń mózgowych

Uszkodzenie nerek

Hipelipidemia

Cukrzyca

tytoń

---