„Urazy i uszkodzenia w sporcie” - Artur Dziak

• ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA. URAZY I USZKODZENIA

Do chwili obecnej nie wynaleziono sposobu zapobiegania przedwczesnemu zużyciu narządu ruchu w wyniku nadmiernej eksploatacji. Prawdą jest, że w przypadku młodej osoby olbrzymie rezerwy regeneracyjne tkanek nierzadko umożliwiają doskonałą samo naprawę, rzecz ma się jednak inaczej w przypadku osoby dorosłej lub starzejącej się.

Obserwujemy współcześnie różnorodne przeciwdziałania: rekreacja, ścieżki zdrowia, programy utrzymujące sprawność fizyczną, a z drugiej strony wysiłek fizyczny przekraczający wydolność i możliwość starzejących się tkanek ciała, następstwa długotrwałej pracy fizycznej czy treningu doprowadzające do metaplazji elementów kostno-stawowych narządu ruchu dochodzi do utraty pewnych właściwości np. utraty elastyczności tk. miękkich na korzyść wytrzymałości, co może m.in. wyrażać się rozplemem tk. łącznej w mm lub zjawiskiem kostnienia pozaszkieletowego w ścięgnach i więzadłach, ograniczeniem zakresu ruchu w stawach. W przeważającej części w grę wchodzi sumowanie się mikrourazów i skryty rozwój choroby niedający objawów przez wiele m-cy a nawet lat. Zaliczamy tutaj następstwa źle leczonych lub lekceważonych skręceń, stłuczeń, naciągnięć pozaszkieletowej komponenty ruchu. Złamania, nadwichnięcia, zwichnięcia wzbudzają odpowiedni respekt i są odpowiednio leczone, ale uszkodzenia tkanek miękkich nieobjawiające się w RTG są z reguły lekceważone, skraca się czas potrzebny na wygojenie uszkodzenia. Ceną intensywnego doskonalenia ruchów i wzrostu siły mm jest przyśpieszone zużycie tkanek, zwłaszcza w okolicy tk. genetycznie mniej wartościowych i podatnych na sumowanie się mikrourazów. U podłoża większości tych zmian leżą zespoły przeciążeniowe, miopatie, dyskopatie.

Problemy lecznicze:

1. Osobowość chorego ma ogromny wpływ na przebieg leczenia. Sportowcy wyczynowi są szczególnie podatni na nerwice sytuacyjne powstające w wyniku zetknięcia się z przewlekłą urazowością, gdzie należy liczyć się z powikłaniami np. charakteropatią

2. Niemały problem stanowi również przyzwyczajenie pacjentów do leczenia ludowego, co opóźnia prawidłowe leczenie. Dochodzi do tego brak wiary w słuszność medycyny konwencjonalnej, nieufność do wiedzy lekarzy, zaburzenia psychiczne i charakteropatie.

3. Często młodzi sportowcy wybierają leczenie operacyjne na żądanie pacjenta.

1. Wygojenie tkanek w obrębie narządu ruchu zawsze pozostawia ślad

2. Żadne pojedyncze uszkodzenie a tym bardziej sumujące się mikrourazy nie goją się bez śladu

3. Do wygojenia tkanek dochodzi jedynie przez zastąpienie elementów wartościowych tk. niepełnowartościowymi

4. Duża urazowość mięśnia zmienia go w kologomerat blizn i kom. tk. mm o różnej utracie stopnia kurczliwości, siły i wytrzymałości

5. Urażane wielokrotnie więzadło, ścięgno, torebka stawowa tracą elastyczność i ograniczają zakres ruchu albo doprowadzają do destabilizacji stawów

6. Źle rokują uszkodzenia zaniedbane, przewlekłe, z przeciążeń wymagających zabiegów naprawczych więzadeł, ścięgien.

Główne przyczyny dysfunkcji i urazów sportowych:

1. Wrodzone np. koślawość kolan

2. Sumowanie się przeciążeń np. doc. kręgosłupa - kręgozmyki

3. Wypadki np. uszkodzenie splotu ramiennego u motocyklisty

Cudowne wyleczenie:

Bez względu na wszelkie zalety ciała i umysłu sportowców narząd ruchu podlega prawom natury jednakowych dla wszystkich. Leczenie bólów tkanek miękkich narządu ruchu jest trudne i wymaga dużej dozy cierpliwości obu zainteresowanych stron.

• URAZY I USZKODZENIA W SPORCIE. RODZAJE USZKODZEŃ I PODZIAŁ OBRAŻEŃ, PRZYCZYNY, PROFILAKTYKA. 10 PRZYKAZAŃ W SPORCIE

1. Uszkodzenia mięśni

2. Uszk. więzadeł i torebek stawowych

3. Uszk. nerwów obwodowych

4. Uszk. naczyń krwionośnych

5. Uszk. kaletek maziowych

6. Entezopatie

7. Złamania awulsyjne

8. Złamania przewlekłe

9. Ad.1. Uszkodzenia mm powstają w wyniku urazu:

1. Bezpośredniego - stłuczenia - powodują uszkodzenia najgłębiej położonych wł. mm, tych, które przylegają do powierzchni kości. Stłuczenia są powszechnie lekceważone w sporcie, gdyż uszkodzenie położone głęboko nie pozostawia śladu na skórze - krwiaka. Stłuczenia mogą dotyczyć brzuśca każdego mięśnia

2. Pośredniego - naciągnięcie - powstaje w miejscu, w którym w momencie zadziałania siły dochodzi do obniżenia rozciągliwości. Uszkodzenie tkanek jest proporcjonalne do działającej siły i unaczynienie mm. Naciągnięcia mogą dotyczyć każdego miejsca brzuśca mm, ale najczęściej lokalizują się w miejscu przejścia mm w ścięgno, gdzie jest bogata ścianka naczyniowa

Trzy typy uszk. mm:

1. Samego mm

2. Nerwów obwodowych

3. Całego mm i tk. łącznej

Najczęściej występuje typ 3, gdzie dochodzi do rozerwania wł. mm, przerwania pęczków, rozerwania podtrzymującej tk. łącznej z przerwaniem naczyń krwionośnych. Krwiak jest nieunikniony i proporcjonalny do uszkodzeń, rozległości i unaczynienia uszkodzonych tkanek.

KRWIAK patologiczny zbiornik krwi, który powstaje w wyniku urazu pochodzącego z zewnątrz ułożenia naczyniowego. Jest najczęściej występującym uszkodzeniem w sporcie i nader często jest lekceważony. Wielkość krwiaka zależy od:

- rodzaju i rozmiaru uszkodzenia

- przydatności funkcjonalnej mięśnia

- odporności mm na ciśnienie krwiaka

- rodzaju uprawianego sportu

- miejscowego unaczynienia

- zdolności krzepnięcia krwi

- istnienia bądź nie dużych naczyń

- skuteczności leczenia

Każdemu krwiakowi towarzyszy wtórny, rozległy wysięk w przestrzeniach między powięziowych i powięziowych, co z kolei prowadzi do powstania zwężenia światła w tych powięzi, a dalej zespołu ciasnoty i dalszego uszkodzenia okaleczonego mm.

Krwiaki śródmięśniowe mogą ulegać niekorzystnej ewolucji:

- zwłóknienie

- kostnienie

- cysty krwotoczne

- zrosty między mm

- przykurcze

KRWIAKI:

1. Wewnątrz mięśniowe

Zwiększenie ciśnienia miejscowego, co niweluje dalsze wynaczynienie krwi i doprowadza do trudnego gojenia się. Oprócz tego krwiak i obrzęk gromadzący się na obrzeżach wylewu powoduje wzrost ciśnienia śródtkankowego, co powoduje niedokrwienie i martwicę następczą

2. Śródmięśniowe i mieszane

Wysięk gromadzą obwodowo i migrują do tk. skórnej. Charakterystyczny jest spadek ciśnienia, ale podobnie przedłuża to krwawienie

Problemem obydwu jest zawsze niedokrwienie mięśni

Gojenie uszkodzonego mm zależy od: (5 zmienne gojenia)

1. Rozległość i umiejscowienie krwiaka

2. Rodzaj uszkodzenia

3. Prawidłowość i całkowitość rewaskularyzacji (ponowne unaczynienie ukrwienia)

4. Stosowane leczenie

5. Wiek chorego

Cztery kolejności niepomyślnego przebiegu gojenia: niedostateczna rewaskularyzacja

1. Wytworzenie warstw płynu

2. Włóknienie bliznowate

3. Cysty krwotoczne

4. Kostnienia i wapnienia

ROZPOZNANIE:

1. Łatwe przy krwiakach z obrzękiem, chełbotaniem, wybroczyny krwawe na skórze

2. Trudniejsze przy krwiakach głęboko położonych, np. przy stawach bez zmian

DIAGNOSTYKA: USG, MRJ, TK

Późne następstwa krwiaka:

1. Pourazowe zwłóknienie - najczęściej; powstaje w wyniku zbyt wczesnego uruchomienia (…….krwaw. i zwłókn.); zbyt długie unieruchomienie (nadmiar tk ziarninowej - zwłóknienie)lub niedostatecznie zbliżenia kikutów rozerwanego mm i opóźnione leczenie. Tworzy się tk. włóknista powodująca upośledzenie i spadek kurczliwości, elastyczności, rozciągliwości mm i bolesność

2. Cysty krwotoczne - powstają w wyniku niedostatecznej resorpcji krwiaka i jego otorbieniu tk. włóknistą. Częściej w urazach bezpośrednich, głęboko ułożone

3. Warstwy płynów - gromadzenie wysięku lub krwi między podwięziami mm, po urazie bezpośrednim w odpowiedzi na reakcję zapalną. Daje charakter napiętego, jednolitego i nieelastycznego obrzęku

4. 
   
   Kostnienia i zwapnienia - najcięższe

heteotropowe kościotworzenie metaplazja wapniowa - wynik odkładania soli

wapnia w niedokrwionej tk. włóknistej

Dziak: „ Miejscowe kostnienie mięśni w wyniku sumowania się mikrourazów” str 35-36

Ad.2. Uszkodzenia więzadeł i torebek stawowych

Rodzaje uszkodzeń:

1. Skręcenie lekkie - niewielka tkliwość, min obrzęk, min krwiak

2. Skręcenie średnie - obj. Bardziej nasilone ww ruchy patologiczne w niewielkim stopniu

3. Skręcenie ciężkie - nasilony ból obrzęk, duża niestabilność stawu, możliwość całkowitego zerwania więzadeł

Uszkodz. współistniejące:

1. Uszkodzenie chrząstki może doprowadzić do powstania wolnego ciała w stawie kolanowym

2. Złamanie podchrzęstne kłykci k. udowych

3. Uszkodzenie łąkotek często współistnieje z uszkodzeniem ww pobocznych

4. Awulsyjne uszkodzenia ww uszk. kości typu zmiażdżenia

OBJAWY:

1. W okresie ostrym w przerwaniu więzadła śród stawowego zawsze towarzyszy krwiak w stawie i ból miejscowy

2. Przy uszkodzeniu torebki stawowej krwiak może przemieszczać się poza staw

3. Przy uszkodzeniu ww pobocznych - krwiak, obrzęk, zasinienie

POSTĘPOWANIE:

Uszkodzone więzadła goją się b. dobrze, gdy zapewnimy im odpowiedni czas unieruchomienia, może jednak dochodzić do rozciągnięcia blizny i następowego wydłużenia więzadła. U młodych częściej leczy się operacyjnie, u starszych zachowawczo

1. Uszkodz. częściowe - unieruchomienie przez kilka dni, zimno, stos się opow. napięte pasy przylepca, przy niewielkiej tkliwości i dobrym unaczynieniu stos się blokadę nowokainową

2. Uszkodz. całkowite - w kończ. górnej 3-4 tyg. unieruchomienia, dolne, - lecz operacyjne

Uszkodzenie więzadeł uszkodz. błony maziowej zmiany zwyrodnieniowe

Ad.3. Uszkodzenia nerwów obwodowych

Przyczyną neuropatii n. obwodowych może być złamanie, zwichnięcie, urazy przewlekłe. Najczęściej uszkodzeniu zamkniętemu ulega n. promieniowy, łokciowy, pośrodkowy. Wczesne rozpoznanie jest dość proste ze względu na występowanie czynnika bólowego

Klasyfikacja uszkodzeń nerwu w zależności od ciężkości uszkodzenia struktur anatomicznych nerwu

I° - zaburzenia przewodzenia aksonu, neuropraksja

II° - uszk. ciągłości aksonu

III° - uszk. osłonki łącznotkankowej i całej jej zawartości

IV° - uszk. pęczki i ich zawartość

V° - uszk. pnia nerwowego

Ad.4. Uszkodzenia naczyń krwionośnych

Do zamkniętego uszkodzenia naczyń krwionośnych - angiopatii - dochodzi najczęściej łącznie z uszkodzeniem nerwów obwodowych. Najczęściej mamy do czynienia z odruchowym kurczem naczyń i szybszego gojenia.

Ad.5. Uszkodzenia kaletek maziowych

Poza kaletkami występującymi stale w warunkach zdrowia są też kaletki dodatkowe np. w przypadku palucha koślawego czy wyrośli chrzęstno-kostnych, których powstawanie jest wynikiem wielokrotnych urazów lub stałego ucisku. Kaletki powierzchowne, głębokie

Zapalenie pourazowe kaletek powierzchownych: ostre lub przewlekłe

Zapalenie pochodzenia bakteryjnego (głębokie) - ropne ostre, przewlekłe gruźlicze, kiłowe

OBJAWY:

Obrzęk, palpacyjnie wyczuwalne drobiny typu ziaren ryżu (efekt wytrącania się włóknika), ruchy kończyn bardziej ograniczone niż bolesne, RTG - wyrośl kostna bądź zwapnienie

POSTĘPOWANIE:

- unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub szynie, okłady przeciwzapalne,

- w zakażeniach bakteryjnych antybiotyk, fizykoterapia, radioterapia, prom UV, diatermia

- w zakażeniach ostrych - aspiracja w kierunku antybiotykoodporności (szerokie nacięcie i dren zmiany)

- wycinanie kaletki tylko, gdy wyjdą ze stanu ostrego w stan przewlekły

Ad.6. Entezopatie

Bolesne zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mm do kośćca, które są wynikiem działania zbytnich przeciążeń, naprężeń lub obciążeń. Istotą choroby jest uwalnianie się z chorobowo zmienionego podłoża chrząstki pojedynczych włókien ścięgna. Przemieszczanie tych włókien w głąb ścięgna powoduje patologiczne kości otworzenie - entezofity.

Ad.7. Złamania awulsyjne

Złamanie z oderwania - dochodzi do nich z powodu dysproporcji siły mm, wytrzymałości ścięgien i odpornością ich przyczepów do kości np. w balecie, cyrku, sporcie wyczynowym.

Typowe: guz kulszowy, kolec kości biodrowej, wyrostek łokciowy, wyrostki kolczyste i poprzeczne kręgów, guzowatość piszczeli, guz piętowy

Ad.8. Złamania przewlekłe

Inaczej zmęczeniowe, dochodzić do nich może w ciągu kilku dnia a nawet tygodni z powodu sumowania się mikrourazów przekraczających wytrzymałość kości.

Typowe umiejscowienie: szyjka drugiej k. śródstopia, piszczel

OBJAWY: Ból, utykanie, obrzęk, tkliwość, obraz w RTG typowy, ze szczeliną złamania

POSTĘPOWANIE: unieruchomienie kilka tyg. i ograniczenie aktywności ruchowej

• OGÓLNE ZASADY KOMPLEKSOWEGO POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO W URAZACH NARZĄDU RUCHU W SPORCIE

• RODZAJE I ETAPY LECZENIA

• STANDARDY POSTĘPOWANIA W PRZYPADKACH URAZU TKANEK MIĘKKICH

• METODY RICE I PRICE

Następstwem urazu narządu ruchu jest ostry stan zapalny objawiający się miejscowym bólem, ociepleniem (rumień), krwiakiem, ograniczeniem funkcji.

Do tworzenia tk. włóknistej na podłożu krwiaka (blizny) dochodzi poczynając od 4 dnia od urazu. Największym niebezpieczeństwem jest przedłużający się obrzęk oraz ulega zwłóknieniu i krwiak. Najbardziej pożądanym jest unieruchomienie względne oraz leczenie czynnościowe.

W pierwszym okresie leczenia stłuczeń, skręceń i naciągnięć tk. miękkich leczenie polega na natychmiastowym:

1. Ograniczeniu aktywności odcinka (unieruchomienie)

• Bierne - gips, szyna, stabilizator

• Czynne - prawidłowe ułożenie

2. Oziębienie - efekt ograniczenie i zmniejszenie krwiaka i obrzęku, odruchowy kurcz naczyń, zmniejszenie przewodnictwa bodźców bólowych, zmniejszenie metabolizmu tkanek, które umożliwia przeżywanie tkanek przy ograniczonym dowozie tlenu = hibernacja tkanek. Początkowo zimne okłady, co godzinę przez 20-30min, bądź spryskiwanie skóry substancjami chłodzącymi np. ciekły azot, chlorek etylu

3. Ucisk - opatrunek uciskowy typu kokon - wata i bandaże przy jednoczesnym ochładzaniu tkanek przy ucisku, jeśli nie ochładzamy - przegrzanie; ucisk palpacyjny - mankiet pneumatyczny

4. Elewacja ponad poziom serca

Metoda ISE - metoda czynnościowa, polegająca na oziębieniu tkanek łagodzącym ból, co umożliwia ich rozciąganie oraz zachęca do ćwiczeń (lód, stretching, ćwicz, lód)

Metoda kontrastu - naprzemienne stosowanie zimna i ciepła, gdy mamy ustabilizowany obrzęk oraz ustąpienie przekrwienia celem czasowego rozszerzenia i zwężenia naczyń krwionośnych, umożliwiając likwidację przetrwałych obrzęków tkankowych

- zimna woda 2 min

- gorąca woda 4 min

Seria obejmuje 4 serie dziennie, zawsze rozpoczynamy od kąpieli ciepłej, po zimnej - ćwiczenia

Stos. Ciepła - po okresie ostrym ustabilizowany obrzęk, zniknie przekrwienie, prawie pełny zakres ruchu, ruchy niebolesne, kiedy leczenie zimnem nie daje efektów

Ciepło rozluźnia mm i działa przeciwbólowo, zapewnia większy komfort niż zimno, ma działanie uspokajające. Naturalnie stosujemy ciepło jedynie w fazie doleczania

Metody: - kąpiele zwykłe

- kąpiele wirowe

- okłady

- ultradźwięki

- promieniowanie IR

Uszkodzenia podostre - 20 min woda 37°; uszkodzenia przewlekłe 41°

Masaż - w ostrych stanach pourazowych każdy masaż jest przeciwwskazany

Leczenie kompleksowe:

1. Uzyskanie optymalnego prawidłowego stawu i mm

2. Uzyskanie optymalnie niebolesnego stawu i mm

3. Pełna ruchomość stawu

4. Pełna siła mm

5. Przywrócenie możliwości wytrzymania skurczu izometrycznego

6. Przywrócenie ruchu skoordynowanego i zintegrowanego

7. Przywrócenie i kształtowanie szybkości pracy mm

8. Przywrócenie wydolności sercowo - naczyniowej

W przypadku wystąpienia objawów przeciążenia konieczne są:

1. Natychmiastowe przerwanie aktywności sportowej

2. Odciążenie lub unieruchomienie chorych tkanek

3. Farmakoterapia i fizykoterapia

4. Kinezyterapia

5. Ćw. rozluźniające, rozciągające

6. Ruchy w odciążeniu

7. Delikatna redresja

W dalszej fazie ćw. stosuje się trening wzmacniający

1. Nap. Izometryczne

2. Ćwicz. Kontralteralne

3. Ćwicz. w odciążeniu

4. Ćwicz. czynne i oporowe

Usprawnianie po uszkodzeniach więzadłowo-mięśniowo-ścięgnistych, urazy te dzielą się na:

- lekkie - naciągnięcie

- umiarkowane - naderwanie

- ciężkie - rozerwanie

*e.lekki-naciągnięcia

->2-3 doba unieruchomienie w opatrunku uciskowym, elewacja w celu zmniejszenia krwawienia, 10 min okłady z lodu, co 2 godz.; ćw. czynne kończyn, które nie są objęte unieruchomieniem, ćw. oddechowe

->pełne unieruchomienie 7-10 dni, dodatkowo ćw. czynne z obciążeniem kończyny zdrowej 4 razy dziennie,

->w okresie unieruchomienia względnego ćw. czynne w odciążeniu, następnie czynne wolne, bezpośrednio po ćw. okłady z lodu 10-20 min, co 2 godz., a po 3 tyg. czynne z oporem uszkodzonego mm oraz pełne obciążanie kończyny.

*e.umiarkowany- naderwanie

->podobnie jak w lekkich, natomiast unieruchomienie do 6 tyg., ze względu na dłuższy okres ćw. rozciągające uszkodzony mm, pełne obciążenie po 10-12 tyg.

*e.ciężkie-rozerwanie

->często zabieg operacyjny, zeszycie rozerwanego mm, usprawnianie jak wyżej

Usprawnianie po skręceniach stawu:

*skręcenia dzielą się na:

-lekkie

-średnie

-ciężkie

Niezależnie od rodzaju skręcenia bezwzględnie oziębiamy i unieruchamiamy opatrunkiem uciskowym i nosimy przez pierwsze 2-3 dni, okładamy lodem przez 10 min, co 2 godz..

*lekkie-naprzemiennie stosujemy ciepło i zimno, łagodne ruchy czynne w odciążeniu,

-w pierwszych 7 dniach ćw. izometryczne, synergistyczne, kontralteralne i ipsilateralne.

-po 2 tyg. czynne, a w później oporowe

-po 3-4 tyg. pełne obciążenie

*średnie-opatrunek gipsowy od 2-6 tyg. ale zakładany po 2-3 dniach po zejściu obrzęku, po zdjęciu gipsu- orteza, dalej jak w przypadku lekkich.

*ciężkie-zabieg operacyjny, po operacyjnie jak wyżej.

Usprawnienie po zwichnięciach stawu

Zwichnięcie- uszkodzenie stawu z całkowitą trwałą lub chwilową utratą łączności powierzchni stawowych

Leczenie jest uzasadnione leczeniem operacyjnym lub nie operacyjnym.

Usprawnienie po uszkodzeniach nerwów obwodowych

Gdy przerwane jest jedynie włókno osiowe nerw regeneruje się samoistnie wystarczy leczenie zachowawcze. Gdy jest pełne wymaga zespolenia operacyjnego.

Włókno osiowe wzrasta od 1-1,5 mm wg Dziaka na dobę, ale dopiero po 40 dniach od urazu.

Fizjoterapeuta ma zapobiegać degeneracji mm i ich zanikowi. Stosowane: elektrostymulacja, ćw. bierne, ciepło- przyśpiesza regenerację, ocieplanie 37-38st C-borowina, parafina.

Rehabilitacja sportowa, zasady, fazy i etapy, profilaktyka urazów i zmian przeciążeniowych w sporcie.

Uszkodzenia sportowe a szczególnie typu przeciążeniowego miękkie i komponenty narządu ruchu wymagają wyjątkowo starannego leczenia i żmudnego doliczania. Chodzi o to, by o ile można całkowicie odtworzyć anatomię i możliwości treningu sportowego i startów nakładających na narząd ruchu obciążenia wyjątkowe.

Możliwość profilaktyki uszkodzeń sportowych.

Według przyjętych kryteriów za nieszczęśliwy wypadek(uszkodzenie ostre) przyjmuje się „splot przyczyn i okoliczności trudnych do przewidzenia w całości” to jednak profilaktyka uszkodzeń sportowych narządu ruchu jest możliwa. Z jednej strony składają się nań: odpowiednia rozgrzewka oraz ekwipunek i wyposażenie stadionów, zaś z drugiej przestrzeganie przepisów.

Na pierwszy plan we współczesnym sporcie wysuwa się prewencja uszkodzeń przewlekłych w zapobieganiu uszkodzeń na dłuższą metę. W sumowaniu się urazów olbrzymią rolę odgrywa właściwe leczenie i odpowiednia długa specjalistyczna rehabilitacja, która zawsze jest kosztowna i czasochłonna.

Wyleczenie całkowite zawodnika przed wypuszczeniem go na boisko zapobiega także urazom i uszkodzeniom ostrym, gdyż aż ¼ ostrych uszkodzeń ma u swego podłoża nawrót starego problemu

Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle barku i ramienia - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

Bóle barku i ramienia na tle angiopatii i neuropatii.

Ból z reguły towarzyszy angiopatią i neuropatią, przy czym z reguły dochodzi do jednoczesnego ucisku czy rozciągnięcia naczyń czy nerwów.

Objawy upośledzenia krążenia:

1. Bladość lub zasinienie skóry.

2. Zgorzel lub stan pod zgorzelowy (zgorzel/gangrena - rozkład martwych tkanek w żywym organizmie przez bakterie beztlenowy występuje tam, gdzie miejsce jest dostępne dla bakterii np. płuca, powłokach skórnych (po zmiażdżeniach).

3. Zanik skóry, tkanki podskórnej i mięśni.

4. Osłabienie fali tętna i obniżenie ciśnienia krwi.

5. Słyszalne szmery.

Objawy ucisku lub uciśnięcia nerwów obwodowych:

1. Zaniki mięśniowe.

2. Zaburzenia czucia.

3. Utratę zręczności ruchów (niemożność wykonywania ruchów precyzyjnych).

4. Zaburzenia potliwości skóry.

5. Występowanie tzw. języków spustowych bólu w przebiegu nerwów obwodowych (trigger points).

Pacjentów można podzielić na 2 grupy:

1. Z objawami statycznego ucisku naczynia lub nerwu i trwałymi zmianami unaczynienia i ukrwienia.

2. Z objawami przejściowego niedokrwienia lub odnerwienia skóry.

Inne przyczyny bólu barku:

- odchylenia w zakresie kośćca klatki piersiowej zmieniający jej boczny wymiar górnego otworu klatki piersiowej,

- urazy bezpośrednie lub pośrednie uszkadzające mięsień pochyły przedni - powodują następcze krwawienia - a te zwłóknienia - ucisk

włókien nerwowych i tętnicy podobojczykowej.

Mięsień pochyły przedni - mm głęboki szyi, biegnie od guzków przednich wyrostków poprzecznych 3-6 C - koniec - guzek mięśnia

pochyłego na pierwszym żebrze.

- Ostre stany zakaźne wywołujące zapalenie mięśnia pochyłego,

- postawa typu zmęczeniowego (osoby starsze),

- odchylenia anatomiczne (często związane z wadliwą postawą).

ZESPÓŁ CIASNOTY GÓRNEGO OTWORU KLATKI PIERSIOWEJ - zespół ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego.

Zespół ten zazwyczaj obejmuje korzenie C8-Th1 i wywołuje neuropatię nerwu łokciowego.

Podrażnienie lub ucisk splotu ramiennego - przyczyna objawów u 98% przypadków, reszta to ucisk naczyń.

Choroba przeważnie kobiet (4:1).

Przyczyny:

- zespół mięśnia pochyłego,

- żebro szyjne,

- cieśń żebrowo-obojczykowa,

- zespół nadmiernego odwodzenia ramienia,

- ucisk mięśnia piersiowego mniejszego,

- uszkodzenia obojczyka,

- wyrośla chrzęstno-kostne,

- zwapniałe węzły chłonne,

- zakrzep żyły podobojczykowej,

- usidlenie nerwów.

Główne przyczyny anatomiczne ucisku na nerwy i naczynia to: żebro szyjne, mięsień pochyły przedni, cieśń obojczykowo-żebrowa.

Objawy wskazujące na zespół ten:

- osłabienie chwytu ręki i mm trójgłowego ramienia,

- osłabienie pola unerwienia nerwu łokciowego (chwyt szczypcowy),

- tkliwość przy opukiwaniu i uciskiem kciukiem dołu nadobojczykowego (nad splotem ramiennym),

- test przedłużonego uniesienia - test prowokujący to uniesienie rąk i zaciskanie pięści przez 3 minuty test, + gdy pojawiają się bóle i

dolegliwości typowe dla schorzenia.

Objawy neurologiczne:

- ból w okolicy:

> bocznej części szyi,

> przód, tył i górna część barku,

- przeczulica w okolicy:

> wszystkie palce, ale szczególnie 4 i 5.

- niedowład:

> osłabiony chwyt,

> szybka męczliwość kończyn,

> osłabienie ramienia i ręki, zanik mm (trójgłowy, mm kciuka).

Ruchy prowokujące dolegliwości: uniesienie wyprostowanych RR do góry i do boku, podnoszenie ciężkich przedmiotów, działanie zimna, energiczne ruchy szyi i barku.

ZESPÓŁ UCISKU ŻEBROWO - OBOJCZYKOWEGO.

Między obojczykiem i I żebrem przebiega splot ramienny, tętnica i żyła podobojczykowa. Ucisk ich następuje w ruchu ściągania barków ku tyłowi i ku dołowi (nożyce obojczykowo - żebrowe).

Testy diagnostyczne:

- ściągnięcie barków w tył i ku dołowi („baczność”) - osłabnięcie lub zniknięcie tętna na tętnicy promieniowej.

ZESPÓŁ NADMIERNEGO ODWIEDZENIA RAMIENIA.

Objawy naczyniowe i nerwowe przez powtarzane odwiedzenie ramienia, ucisk pęczka naczyniowo - nerwowego przez ścięgno mięśnia piersiowego mniejszego (wyrostek kruczy łopatki i 5 pierwszych żeber) lub przez wyrostek kruczy lub objaw nożyc obojczykowo żebrowych.

Pomocne są testy wykluczające cieśń kanału nadgarstka:

- opukanie przebiegu nerwu pośrodkowego w okolicy nadgarstka,

- zginanie nadgarstka przez 60 s - cel - wywołanie bólu,

- test siły mięśniowej kłębu kciuka.

Gdy któryś z nich jest (+) to świadczy to o prawdopodobnym występowaniu zespołu cieśni kanału nadgarstka, która obejmuje wyłącznie neuropatię nerwu pośrodkowego.

Badania dodatkowe zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej: USG, Rtg Barku, Rtg kręgosłupa szyjno-piersiowego, badania naczyniowe, badania przewodnictwa nerwowego i mięśniowego, MRI.

Postępowanie.

Leczenie musi polegać na usunięciu czynnika przyczynowego - zniesieniu ucisku na podrażnione struktury tkankowe Błędem jest stosowanie wyciągów za głowę, w ostrych stanach fizyko, kineza i inne często nie zdają egzaminu. Wchodzą tu w grę mocne środki przeciwbólowe.

Leczenie zachowawcze.Gdy niewielkie dolegliwości - czasem wystarcza poprawa sylwetki ciała i unikanie czynności nasilających objaw choroby, aby ustabilizować proces choroby a nawet cofnąć objawy.

Spać należy na barku zdrowym, pod głową płaska poduszka. Ręka chora na poduszce leżącej na tułowiu (odwiedzenie lekkie), na plecach również. Nie śpimy na chorym boku.

W trakcie siedzenia przedramiona nie mogą być za wysoko podparte, ani zwisać. Muszą być podparte na odpowiedniej wysokości. W samochodzie pas bezpieczeństwa nie może uciskać barku.

Zalecenia ogólne:

- unikać stresów (unikać szkodliwego napinania mm),

- nadwaga nie sprzyja schorzeniu,

- kobiety nie mogą nosić dopasowanych biustonoszy. Nie nosimy ogólnie plecaków, toreb, ciężkiej odzieży.

- unikać ciężkiego wysiłku fizycznego,

-, gdy dolegliwości narastają - odpowiedni wypoczynek.

Techniki lecznicze.

- ciepłe, wilgotne okłady, UD, okłady zimne i masaż - cel - spadek napięcia mm.

- wyciągi za głowę są przeciwwskazane,

- czasem stosujemy temblak obarczający splot ramienny (ramię w przywiedzeniu i skręceniu do wewnątrz), przy chodzeniu nie kończyna nie może zwisać (musi być np. w kieszeni kurtki).

- rękoczyny - uruchamianie innych stawów i pierwszych dwóch żeber - zwiększenie ruchomości,

- ćwiczenia nawyku prawidłowej postawy,

- delikatne ćw. barków (kółka w siedzeniu),

- rozciąganie mm pochyłych, piersiowych: większego i mniejszego,

- wzmacnianie mm przywodzących łopatkę,

- wzmacnianie prostowników szyi,

- oddychanie przeponowe.

Gdy po wykonywaniu tych ćwiczeń nie obserwuje się poprawy w ciągu 6-8 tygodni, należy rozważyć leczenie operacyjne.

Doleczanie pooperacyjne:

- po operacji - ćw. wszystkich stawów obw. poniżej barków - cel - spadek sztywności pooperacyjnej,

- 1-2 tydz. ostrożne ćw. barku,

- 4-6 tydz - stopniowe zaangażowanie barku w czynności dnia codziennego (odwiedzenie ramienia jest przeciwwskazane),

- 8-10 tydzień - pełen zakres i czynność kończyny.

Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle barku i ramienia - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

Zespół „umierających” palców

Objawy nierzadko ograniczają się do samej ręki. Ucisk przez najczęściej żebro szyjne wywołuje mikrozatory w drobnych tętnicach ręki. Mikrozatory dodatkowo upośledzają krążenie. Jedynie istnienie krążenia obocznego utrzymuje palce przy życiu.

Objawy:

Napady niedokrwienia, zblednięcie jednego lub kilku palców i bólem. Przejściowe niedokrwienie przechodzi w niedokrwienie stałe i palce przybierają zabarwienie fioletowe.

Postępowanie:

Leczenie zachowawcze (farmako, fizyko, kinezy) bądź operacyjne usunięcie przyczyny.

Niedokrwienie palców i ręki spowodowane sumowaniem się mikrourazów (siatkarze, koszykarze, basebolistów)

Objawy:

Objaw Reynauda, oziębienie palca lub palców

Postępowanie:

Ochrona rąk przed powtarzającymi się urazami, zmiana pracy, dyscypliny sportowej.

Zespół niedokrwienia u pracujących młotem

Niedokrwienie palców spowodowane obkurczeniem się tętnicy łokciowej

Objawy:

Różnego stopnia niedokrwienie palców, drętwienie, zaburzenie czucia, sztywność stawowa, oziębienie, zblednięcie skóry, ból przy pracy, owrzodzenia troficzne palców (III, IV)

Postępowanie:

Wyłączyć działanie szkodliwych bodźców zawodowych, sportowych. Leki i zabiegi poprawiające krążenie, operacyjnie.

Zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej

Objawy:

Nagły i ostry ból pachy, dolegliwości przy pracy, kurcze mm, szybka męczliwość, uczucie osłabienia, rozległy obrzęk i zasinienie

Spontaniczna zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej - zespół Paget-Schroettera, zazwyczaj u osób młodych i zdrowych, poniżej 40 r.ż, głównie u mężczyzn.

Postępowanie:

We wczesnym okresie leki trombolityczne, gdy późno leki obniżające krzepliwość krwi przez 2-3 lata, unoszenie kończyny, bandażowanie.

Neuropatie...

Uszkodzenia splotu ramiennego

Najczęściej w skutek upadków (urazy głowy i kręgosłupa szyjnego), zwichnięć w stawie ramiennym, złamań k. ramiennej. Ucisk 2-3 godzinny powoduje niedowład kilkumiesięczny, kilkunastogodzinny - trwały.

Objawy:

Uszkodzenia splotu ramiennego wywołują porażenia wiotkie.

Postępowanie:

Unieruchomienie kończyny w opatrunku piersiowo-ramiennym odwodzącym. Czynność splotu powraca po 8-12 miesięcy. Bierne i czynne ruchy kończyn, fizykoterapia (elektrostymulacja, jonoforeza, okłady parafinowe), farmakologicznie.

Zespół bark-ręka (algodystrofia kończyny górnej)

Odruchowa dystrofia współczulna w obrębie kończyny górnej - zespół bólu, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji w wyniku urazów (banalnych-ukłucie palca, stłuczenie opuszki, skręcenie ręki). Najczęściej powyżej 35 roku życia.

Powstanie odruchowej dystrofii współczulnej uzależnione jest od jednoczesnego zaistnienia 3 czynników: stałego miejsca bólu, wrodzonej predyspozycji, nieprawidłowego utrwalania się odruchów współczulnych. Pożyteczny w momencie ostrej fazy pourazowej kurcz współczulny - zmniejszenie utraty krwi i zapobieganie obrzękowi - przestaje spełniać swą rolę, w momencie kiedy dochodzi do zdrowienia uszkodzonych tkanek. Dlatego to bodziec współczulny wygasa, dając rozszerzenie naczyń potrzebne do procesu naprawczego. W przypadku odruchowej dystrofii współczulnej bodziec współczulny nie wygasa, nasila się i wywołuje hiperwspółczulny stan w tkankach na odwodzie kończyn. Powstaje niedokrwienie a to nasila ból, ten zaś z kolei pobudza odruch współczulny i patologiczny odruch współczulny bólu, to zaś utrwala odruchową dystrofię współczulną całej kończyny.

Objawy:

Ból, przeczulica bólowa, sztywność stawowa, i przykurcze stawowe, przebarwienie skóry, nadmierna potliwość skóry, zaburzenia temp. ciała, zmiany troficzne skóry, deformacje paznokci, demineralizacja i zrzeszotnienie kości. Specyficznie narastająca dysfunkcja samej ręki, postępujący obrzęk i sztywność palców.

Postacie choroby:

Postać pierwotna: sumujące się mikrourazy, nadmierna pobudliwość na ból i wzmożona reaktywność naczynio-ruchowa.

Postać wtórna: choroby kg, szyi, narządów klatki piersiowej

Przebieg choroby:

Okres ostry: ból barku i ramienia, bolesny obrzęk, usztywnienie ręki, 3-6 m-cy.

Okres dystroficzny: stopniowe ustępowanie dolegliwości i obrzęku z pozostaniem ograniczenia ruchomości ręki w zgięciowym ustawieniu palców.

Okres zanikowy: zaawansowane zmiany odżywcze ręki, ograniczenie zginania palców, ból barku.

Postępowanie:

Przerwać patologiczny łańcuch odruchowy, wykryć punkt bolesności, zastosować blokady ksylokainowe (blokada znosi kurcz naczyniowy i rozluźnia kurczowo napięte mm., ewentualnie sympatektomię.

W okresie ostrym akineza, farmaceutyki rozszerzające naczynia, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, ciepło przeciwskazane, krioterapia pożądana.

W okresie dystroficznym i zanikowym: przekrwienie - okłady parafinowe, sollux, borowina, diatermia, DD. Masaż przeciwwskazany (wzmaga kurcz włośniczek).

Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną

Następstwa źle wygojonych złamań, zwichnięć okolicy barku.

Stadium I - zapalenie kaletki maziowej. Ból podczas ułożenia konfliktowego przy ucisku i podrażnieniu kaletki.

Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien. Ból podczas pracy mm.

Stadium III - uszkodzenie stożka rotatorów i ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Stożek rotatorów: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy, podłopatkowy). Utrata siły w/w mm.

Przyczyny:

• złamania

• blizny

• zwapnienia

• zapalenia kaletki i jej przerost

• bliznowacenie i przerost więzadeł i ścięgien

• zaburz. rozciągliwości tk. miękkich

• wyrośla chrzęstno kostne

• anomali wyrostków

Fizjoterapeuta:

• bierne i czynne centrowanie głowy w panewce

• nauka właściwych torów ruchu, korekcja postawy ciała

• prądy niskiej częstotliwości

• prądy z roztworami przeciwzapalnymi

• krioterapia

• masaż głęboki

• UD

Zespół cieśni stawu podbarkowego

Istotą jest przeciążenie m. nagdrzebieniowego w wyniku sumujących się mikrourazów a następnie uszkodzenie stożka rotatorów.

Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej

Stadium zmian zwyrodnieniowych w obrębie stożka

Stadium uszkodzenia stożka rotatorów

Postępowanie:

• ustalenie biomechanicznej przyczyny, eliminacja

• wstrzyknięcie kortykosteroidu, jednorazowe!

Uszkodzenie stożka rotatorów

Najczęściej osoby starsze oraz u sportowców, ale także: po podwichnięciu, zwichnięciu, odłamaniu guzka większego i zespołu przedwczesnego zużycia w obrębie stożka.

Objawy:

• brak czynnego odwodzenia ramienia

• zanik mm. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

• krepitacje (trzeszczenia i trzaski) oraz osłabienie siły mm.

• asymetria barków (wystawanie grzebienia łopatki)

• ograniczenie ruchów

• utrudnienie początkowego odwodzenia

• objaw „pseudoporażenia ramienia” niemożność utrzymania ramienia po biernym odwodzeniu

Leczenie:

• zachowawcze: czasowe unieruchomienie w opatrunku lub szynie odwodzącej, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, zabiegi fizykoterapeutyczne, później ćwiczenia w odciążeniu

• operacyjnie: resekcja wyrostka barkowego, odbarczenie chorego miejsca.

Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

Najczęściej w wyniku sumowania się mikrourazów zawodowych, sportowych. Proces zapalny dotyczy ścięgna gł. długiej m. dwugłowego w obrębie rowka międzyguzkowego.

Objawy:

• silne bóle barku, dzień/noc, podczas unoszenia ręki nad głowę.

• ograniczenie ruchu odwodzenia

• typowy ból w rowku międzyguzkowym, nasilający się przy ucisku

Postępowanie:

• zachowawcze: ćw. w odciążeniu, w ciepłej kąpieli, solux, DD, w okresie ostrym ostrzyknięcie

• operacyjnie tenodeza (uwolnienie ścięgna)

Bolesna destabilizacja ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia

Okresowe opuszczanie przez ścięgno rowka międzyguzkowego dochodzi na skutek rozluźnienia lub przerwania więzadła poprzecznego kości ramiennej zakotwiczającego ścięgno w rowku.

Objawy:

• odczuwalne, nagłe, bolesne przeskoczenie ścięgna w okolicy stawu ramiennego

• krepitacje

• zakres ruchów ograniczony

• USG

Postępowanie:

• okres ostry: zimne okłady, unieruchomienie w skręceniu ramienia do wew., rękaw 4-5 tyg. nastawienie zwichniętego ścięgna w znieczuleniu miejscowym.

• operacyjnie

Przerwanie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia

Najczęściej w wyniku silnego i nagłego napięcia m. dwugłowego ramienia, szczególnie na podłożu zapalenia ścięgna, urazy sportowe.

Objawy:

• nagły ból w obrębie ramienia

• wygórowanie w przebiegu mm.

• obniżenia siły mm.

• zaburzone ruchy ramienia

Postępowanie:

• w przypadku niepełnego przerwania leczenie zachowawcze: unieruchomienie w zgięciu łokcia i powyżej 90 st przez 6 tyg.

• leczenie operacyjne

Niestabilność stawu ramiennego

O stabilności decydują tkanki miękkie (torebka, więzadła ścięgna, mm.) oraz od jakości elementów kostnych.

Przyczyny:

• główna: zwichnięcie stawu

• uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego

• oderwanie, zmiażdżenie obrąbka stawowego panewki

• wgnieceniowe złamanie gł. kości ramiennej

• pourazowe lub wrodzone deformacje panewki

• niewydolność lub rozerwanie mm.

Objawy:

• niestabilność przednia

• niestabilność przednio-dolna

• niestabilność dolna w odwiedzeniu

• niestabilność dolna w przywiedzeniu

• niestabilność tylna

• niestabilność tylno-dolna

Postępowanie:

• lecz. zachowawcze: wzmacnianie mm, nauka centrowania stawu ramiennego

• lecz. operacyjne: w bolesnych i częstych zwichnięciach.

Zespół bolesnego barku pływaka (czynnościowa niestabilność stawu ramiennego u pływaków)

Wielokrotnie powtarzane ruchy przywiedzenia i wew. rotacji (crawl, delfin) powodują powolne przeciążeniowe uszkodzenia przedniej części obrąbka stawowego panewki, dalej rozciągnięcie torebki stawowej, podwichnięcie przednie stawu.

Objawy:

• ból przy wyrzucie ręki

• test szuflady przedniej z trzaskiem

• zniszczenie przedniego obrąbka stawowego panewki

Postępowanie:

• zwolnienie treningów

• artoskopia (zabiegowe usunięcie wolnych ciał ze stawu)

• operacyjnie: koniec zawodowstwa

Przerwanie mm piersiowego większego

Największy i najsilniejszy m. obręczy barkowej. Najczęściej dochodzi do naderwania lub przerwania części składowych, rzadko całościowo.

Objawy:

• ostry ból w miejscu przerwania, krepitacje

• upośledzenie rotacji wew., i przywodzenia

• krwiak pourazowy

Postępowanie:

• leczenie zach.: kilku tyg. unieruchomienie, dozowana kinezyterapia

• operacyjnie: zeszycie m. lub wszczepienie do kości ramiennej

Zapalenie stawu ramiennego:

Objawy:

• tkliwość, wyraźny ból w okolicy wyrostka kruczego

• ból w spoczynku: bakteryjne zapalenie stawu, dna, nowotwór.

• badanie mazi stawowej po nakłuciu ( krwinki białe)

• RZS: ból, sztywność, niszczenie torebki stawowej i obrąbka

• Zapalenie przez kryształy: (odkładanie kryształów różnych zw. chemicznych endo lub egzogennych: moczan sodowy, szczawian wapniowy, apatyt, cholesterol, glikokortykosteryd). Zapalenie zaostrza się w wyniku drażniącego działania kryształu na błonę maziową.

Postępowanie:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

• unieruchomienie na temblaku

• konieczne ćw. rozciągające w odciążeniu

• ciepło

• operacyjnie: artroplastyka

Zespół „strzelającego” barku

Przyczyną jest czynnościowe usidlanie guzka mniejszego kości ramiennej między m. kruczo-ramiennym i gł. krótką m. dwugłowego ramienia

Objawy:

• słyszalne i wyczuwalne przeskakiwanie tkanek podczas ruchu odwiedzenia lub zginania ramienia, ból

Postępowanie:

• ograniczenie ruchów, fizykoterapia, miejscowe podanie l. przeciwzapalnych

• operacyjnie

Zespół „strzelającej” łopatki

Przyczyną jest zaburzenie zborności stawu łopatkowo-piersiowego przy uszkodzeniu mm łopatkowo-piersiowych, uszkodzeniu lub zapaleniu kaletki podłopatkowej, wyrośla chrzęstno-kostne

Objawy:

• Bóle związane z ruchem łopatki, charakterystyczny trzask

Postępowanie:

• lecz. zachowawcze wystarcza

• operacyjnie

Bark „Małej Ligi”

U nastolatków z chrząstkami wzrostowymi, grających w tenisa lub ćwiczących rzuty-oszczep, piłka ręczna, baseball. Przyczyną jest rozluźnienie i poszerzenie szpary chrząstki nasadowej.

Objawy: ból podczas ruchu.

Postępowanie:

• natychmiastowe przerwanie treningów

• temblak 10-14 dni

Bark tenisisty (starszego wiekiem)

Przyczyna: sumowanie się mikrourazów (serwis, return znad głowy, backhand). Siły rozciągające przyczepiających się do łopatki mm. Ramię opada ulegając rotacji do przodu.

Objawy i postępowanie: jak w uszkodzeniach stożka rotatorów.

Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle łokcia i przedramienia - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

I. Zespól bólowy bocznego przedziału stawu łokciowego(łokieć tenisisty)

Ból w rzucie głowy k.promieniowej, st. Ramienno-promieniowego, nadklykcia bocznego przy nawracaniu i odwracaniu przedramienia, siła chwytu osłabiona i męczliwość ręki

Przyczyny bolesności:

-entezopatia rozcięgna mm prostownika -tkliwość lub wyraźny ból okostnej nadklykcia bocznego od tylu i boku lub rozcięgna mm prostownika nadgarstka i palców, ból ku przodowi.

-zapalenie kaletki w okolicy stawu ramienno-promieniowego

-zespól bolesności więzadła obrączkowatego

-pourazowe zapalenie błony maziowej i st.lokciowego- towarzyszy wylew do jamy stawowej objawiającym się rozległym obrzękiem, bolesnością bocznego przedziału, ociepleniem skóry, RTG może ujawnić zwapnienia

-przerost maziólkowego zachyłka między głowa k.promieniowej z główką k. ramiennej- fald blony maziowej ulega przerostowi i niewytłumaczalnemu obrzękowi, dodatkowo ból przy prostowaniu biernym

-zwapnienia w obrębie rozcięgna mm prostowników nadgarstka i palców-często u osób leczonych wstrzyknięciami steroidowymi w okolicy nadklykcia bocznego k. ramiennej

II. Neuropatie

1.N.pośrodkowego-mm nawrotnego-usidlenie mm pośrodkowego najczęściej w rejonie jego przejścia przez mm nawrotny obły

Przyczyny:

-sumowanie się mikrourazów i urazów przewlekłych

-silne wymuszone nawracanie przedramienia przy silnym zginaniu palców

-anatomiczne anomalie

-zmożone ciśnienie tkankowe przy kurczu Volkmana

-złamanie kości

Objawy:

-zaburzenia czucia od promieniowej strony dłoni i dłoniowej strony ręki, palce 1,2,3

-utrata komponentu ruchowej to zniesienie nawracania i zginanie nadgarstka, palców, zniesienie opozycji kciuka

Postępowanie:

-zachowawczo-leki przeciwzapalne rzadko przynoszące poprawę

-operacyjnie-odbarczenie nerwu

2.N. międzykostnego przedniego Kilocha Nevina-do usidlenia nerwu dochodzi przez więzadło skośne oraz przez nadmiernie napięty nawrotny obły.

Przyczyny:

-uraz typu przeprostu łokcia i maksymalne nawrócenie przedramienia

Objawy:

-wypadniecie funkcji długiego zginacza kciuka i wskaziciela

-bóle łokcia

-na przedramieniu zaniki mięśniowe

-ucisk i opukiwanie daje objaw dodatni Tinela

Postępowanie:

-miejscowe ostrzyknięcie n. środkiem znieczulającym

-unieruchomienie kończyny w pozycji odwrócenia przedramienia na 3 tygodnie

3.N międzykostnego tylnego-najczęściej porażenia samoistne(idiopatie) bądź też w wyniku sumowania się urazów, ucisku przez proces zapalny, nowotworowy, powtarzające się uciski przez mm odwracacz oraz prostownik krótki nadgarstka

Objawy:

-charakterystyczny ból przy prostowaniu z oporem palca środkowego

-w okolicy nadklykcia bocznego okolicy głowy k. promieniowej-ból

Postępowanie:

-zachowawczo-ograniczenie funkcji kończyny, farmako, fizyko

-operacyjnie-odbarczenie nerwu

4.N.lokciowego

Przyczyny:

-pourazowa i narastająca koślawość łokcia

-zmiany morfologiczne rowka n. łokciowego (np. zbyt plaski, destabilizacja n. w rowku, urazy)

Objawy:

-zawsze dotyczy ręki dominującej

-zaburzenia czucia

-osłabienie mm zwłaszcza wewnętrznych reki

Postępowanie:

-zachowawczo-rzadko przynosi poprawę

-operacyjnie- odbarczenie nerwu lub jego transpozycja

III. Uszkodzenie obwodowego przyczepu mięśnia dwugłowego- całkowite-rzadko, częściej naderwanie

Przyczyny:

-gwałtowny wysiłek pod wpływem nadmiernych przeciążeń

Objawy:

-zawsze osłabione zginacze stawu łokciowego i odwracaczy przedramienia

-silny ból, krwiak

-wyraźne przerwanie ciągłości przyczepu

Postępowanie:

-zachowawczo-unieruchomienie w pozycji silnego zgięcia łokcia i odwrócenie przedramienia na 4 tyg.

-temblak na 2 tyg.

IV. Zespól zawodnika wykonującego rzuty-najbezpieczniejszą pozycją jest staw zaryglowany- pełny wyprost

Objawy:

-ból przedziału przyśrodkowego stawu łokciowego lub nadklykcia przyśrodkowego k. ramiennej

-w RTG odczyny okostne w okolicy dalszej nasady k. ramiennej

Postępowanie:

-zachowawczo-unieruchomienie w zgięciu 90⁰ na 2-3 tyg.

-operacyjnie-przy wyraźnych zmianach w RTG

V. Niestabilność stawu łokciowego -najczęściej niestabilność przyśrodkowa z procesem zapalnym, osłabienie i wydłużenie więzadeł

Postępowanie:

-zachowawcze-bardzo długo, przerwanie treningu

-operacyjnie-rekonstrukcja więzadeł

VI. Choroba De Chassaignac (Czejsnak)- Podwichnięcie głowy k. promieniowej. Najczęściej u małych dzieci w wyniku nagłego szarpnięcia za ramię.

Objawy:

-nagły ból łokcia

-antalgiczne dziecko ustawia w lekkim zgięciu łokieć

Postępowanie:

-w znieczuleniu odprowadzenie głowy na miejsce-nastawienie

VII. Zapalenie kaletki maziowej

Przyczyny:

-sumowanie się mikrourazów, podrażnień w okolicy wyrostków łokciowych powoduje podrażnienie kaletki anatomicznej lub powstanie rzekomej

Objawy:

-ból i obrzęk wyrostka łokciowego

-ocieplenie, zaczerwienienie skóry

-ropień

Postępowanie:

-zachowawczo-ograniczenie aktywności kończyny

-operacyjnie-przy zakażeniach

VII. zespól ciasnoty przedziałów powięziowych kończynie górnej-jak algodystrofia

Przyczyna:

Uraz, spadek dopływu krwi

Etiologia:

-Niedokrwienie mm w wyniku kurzu tętnic, dodatkowo wytwarzanie substancji histaminopodobnych( wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych) wyzwalających przesięk osocza do mm

-Wewnątrz mięśniowy obrzęk plus postępujący ucisk mm objętych powięzią nawet do 50%

-każdy opatrunek zewnętrzny nasila ucisk, bo naciska na żyły i powoduje dalszy wzrost ciśnienia tkankowego

-cykl szkodliwy zapoczątkowany przez kurcz tętnic powoduje niedokrwienie mm, obrzęki samoutrzymujący się odruch kurczu naczyń, trwa do spadku ciśnienia wewnątrztkankowego

Objawy:

Ból-straszny, po kilkunastu godzinach szponowaty przykurcz ręki, zaburzenia czucia, drętwienie opuszek, zasinienie i bladość skóry

Postępowanie:

Zachowawczo: ograniczenie ruchomości, farmakoterapia

Operacyjnie: fascjotomia- przecięcie powięzi

Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle nadgarstka i ręki - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

I. Zespól ciasnoty kanału nadgarstka ZKN neuropatia nerwu pośrodkowego-Ucisk nerwu pośrodkowego w zamkniętej cieśni nadgarstka

Przyczyny:

Zmiany pourazowe, pozapalne, przeciążeniowe, procesy chorobowe, przerost tk. łącznej.

Objawy:

Ból nadgarstka, drętwienie, uczucie sztywności palców, często początkowo w nocy, później również w trakcie dnia, zaburzenia czucia kciuka i wskaziciela, zanik mm kłębu kciuka, wypadnięcie funkcji odwodzenia kciuka(objaw butelki), upośledzenie funkcji przeciwstawiania kciuka.

Testy:

Phalena- mocne zgięcie dłoniowe lub grzbietowe ręki, test dodatni, grypo upływie 30 s. pojawia się ból i drętwienie

Tinela-opukiwanie miejsca spodziewanego usidlenia nerwu

Bardzo ważne znaczenie ma EMG i badanie prędkości przewodzenia nerwu

Postępowanie:

Zachowawczo-szyna nocna, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe rzadko dają poprawę

Operacyjnie-odbarczenie nerwu

II. Zespól ciasnoty kanału Guyona neuropatia nerwu łokciowego

Przyczyny:

Złożone patomechanizmy uszkadzające, ucisk i rozciąganie nerwu, gangliony, zniekształcenie nasady dalszej kości, blizny, anomalie rozwojowe.

Objawy:

Parastezje, czucie opatrzne, bóle nocne, zaniki mm krótkich ręki, zaburzenia troficzne skóry klębika, czucie powierzchowne strony dłoniowej nadgarstka, pełne porażenie daje obraz ręki szponiastej, obj. de Jeanne- nadmierny przeprost w stawie śródręczno-paliczkowym,

Testy wykrywające:

Fromenta- gazetowy-podczas próby uchwycenia płaskiego przedmiotu następuje zgięcie w stawie międzypaliczkowym kciuka, badania dodatkowe USG, RTG, TK, EMG

Obj. hiperfleksji- podczas próby uchwytu dochodzi do maksymalnego zgięcia w stawie międzypaliczkowym palca 2,3, z jednoczesnym wyprostem w stawie śródręczno-paliczkowym,

Obj. toczącego zginania-brak możliwości dopasowania ręki do cylindrycznego przedmiotu

Postępowanie:

Zachowawczo-elektro, kineza, unieruchomienie bądź operacyjnie-odbarczenie nerwu.

III. Choroba de Quervaine- zapalenie pochewek ścięgnistych pierwszego przedziału prostowników, który zawiera ścięgna mm odwodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka

Przyczyny:

Sumujące się urazy i przeciążenia mocnego chwytu z odwróceniem ręki, anomalie kostne

Objawy:

Ból wyrostka rylcowatego k. promieniowej przy ruchach kciuka przywodzeniu ręki i mocnym uchwytem, obrzęk tej okolicy, niekiedy dochodzi do przeskakiwania ścięgna (strzelające ścięgno)

Testy wykrywające:

Von Finkelsteina- kciuk układa się na dłoni i następnie zamyka się go w pięść, czynna lub bierna ulnaryzacja powoduje ból-częściej wykonuje się test zmodyfikowany otwartą dłonią.

Postępowanie:

Zachowawczo-jedynie w początkowej fazie, leki przeciwzapalne, opatrunek, wstrzyknięcia 2-3 krotne, operacyjnie w zmianach zaawansowanych.

IV. Palec trzaskający-polega na zaburzeniu płynnego zginania i prostowania, najczęściej dotyczy kciuka.

Ruch możliwy do pewnego zakresu, aby wykonać go w pełni należy wykonać specjalny wysiłek. Słyszalny trzask i ból uniemożliwiają wykonanie przerwanego ruchu. Mechanizm zatrzymanie ruchu polega na zakleszczeniu pogrubionego ścięgna zginacza palca u wejścia do pochewki ścięgnistej.

Objawy:

Palpacyjnie wyczuwalny guzek po stronie dłoniowej u podstawy kciuka, z czasem zatrzymanie ruchów palca i charakterystyczny trzask dla kontynuacji ruchu.

Postępowanie:

Zachowawczo- w początkowej fazie, leki przeciwzapalne. Operacyjnie

V. Neuropatie nerwów dłoniowych wspólnych i nerwów dłoniowych własnych palców- usidlenie nerwu w kanałach międzypalcowych.

Przyczyny:

Stłuczenia, miażdżenia, sumowanie się mikrourazów, silne wykręcanie palców, zmniejszenie światła kanału międzypalcowego

Objawy:

Ból palca lub sąsiednich palców, zaburzenia czucia, obj. naczynioruchowe, ból przy badaniu palpacyjny i przy

przeproście palców.

Postępowanie:

Ostrzykiwania hydrokortyzonem, operacyjnie-odbarczenie nerwu.

VI. Niestabilność nadgarstka- uszkodzenia kompleksu więzadłowego dają objaw niestabilności, często dotyczą kompleksu więzadła ludeczkowatego- księżycowatego oraz więzadła promieniowo-ludeczkowatego.

Objawy:

Ból i uczucie niepewności ręki w chwycie, większa męczliwość, w RTG kąt ludeczkowato- księżycowatej powyżej 65^0. Najważniejsze jest porównanie z ręką zdrową.

Postępowanie:

Zachowawczo-unieruchomienie w gipsie na 6-8 tygodni.

Operacyjnie-rekonstrukcja więzadła.

VII. Złamanie wyrostka haczykowatego kości haczykowatej

Objawy:

Wysiłkowe bóle od łokciowej strony nadgarstka, osłabienie chwytu ręki, najlepiej RTG, TK, scyntygrafia.

Postępowanie:

Zachowawczo-unieruchomienie na 6 tygodni, ale brak pełnowartościowej tkanki, blizna łącznotkankowa, zawsze przewlekle dolegliwości bólowe.

Operacyjnie-bardzo pożądane u zawodowców

VIII. Konflikt promieniowo- ludeczkowatej

Najczęściej podczas urazu -gwałtowny wymuszony przeprost, dochodzi do zmiażdżenia kości ludeczkowatej przez nasadę kości promieniowej.

Objawy:

Ból podczas grzbietowego zginania ręki, RTG- czasem odprysk kostny.

Postępowanie:

Zachowawczo- ograniczenie ruchomości, miękkie kortezy. Operacyjnie.

IX. Uszkodzenie chrząstki trójkątnej.

Chrząstka trójkątna oraz więzadło grzbietowe i dłoniowe gwarantują stabilność stawu promieniowo-lokciowego. Uraz nadgarstka może uszkodzić te elementu powodując destabilizację.

Objawy:

Ból, zniekształcenie nadgarstka, w RTG typowe: odstawanie kości promieniowej od łokciowej lub jej przemieszczenie grzbietowe albo dłoniowe.

Postępowanie:

Chrząstka trójkątna- twór nieunaczyniony, trudno gojący się.

Unieruchomienie aż do ramienia pod kontrolą monitora w odpowiednim ułożeniu elementów, operacyjnie.

X. Nadgarstek wioślarza-zapalenie pochewek ścięgnistych ścięgien prostowników promieniowych nadgarstka

Objawy:

Ból, obrzęk, trzeszczenie i tkliwość nad okolicą od promieniową nadgarstka.

Postępowanie:

Ograniczenie aktywności, unieruchomienie-3tyg., leki przeciwzapalne, operacyjnie-odbarczenie.

XI. Zapalenie ścięgien zginaczy nadgarstka

Objawy:

Ból podczas zginania nadgarstka

Postępowanie:

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, w przypadku złogów wapniowych w RTG-operacyjnie.

XII. Jałowa martwica głowy kości księżycowatej- choroba Kienbocka- młody pacjent(przeważnie mężczyzna, w ręce dominującej w wyniku sumowania się mikrourazów

Objawy:

Początkowo dyskomfort, bóle nadgarstka-przejściowe, w RTG: zagęszczenia struktury, zmiany martwicze i spłaszczenie kości lub zniekształcenie.

Postępowanie:

Natychmiastowe ograniczenie ruchomości w opatrunku gipsowym, ortezie bądź leczenie operacyjne z jednoznacznym zakończeniem kariery sportowej.

XIII. Kciuk gracza w kręgle.-Przyczyną jest ucisk podstawy kciuka przez otwór kuli podczas wyrzutu. Następstwem są okołostawowe zwapnienia od łokciowego nerwu własnego kciuka, może powstać nerwiak

Objawy:

Bóle i parastezje od łokciowo- dłoniowej strony kciuka wystąpienie zgrubienia płetwy międzypalcowej.

Postępowanie:

Przerwanie gry na kilka tygodni, kula z większym i wypoduszkowanym otworem, operacyjnie.

XIV. Niestabilność kciuka- w wyniku uszkodzenia więzadła obocznego odłokciowego

Objawy:

Ból, obrzęk, osłabienie chwytu szczypcowego, RTG.

Postępowanie:

Zachowawczo-przymusowe ustawienie, umożliwienie zbliżenia końców uszkodzonego więzadła, przy zadawnionych-operacyjnie

XV. Zakażenia w obrębie ręki:

1.Zanokcica (zakażenie tkanek około paznokciowych, paronychia)-Zakażenia tkanek tworzących fałdy dookoła paznokcia.

Objawy: nacieczenie tkanek około paznokciowych, duża bolesność.

Postępowanie: okłady z rivanolu, unieruchomienie, antybiotykoterapia, nacięcie obumarłego odcinka skóry lub nacięcie okołopaznokciowe. Zdjęcie paznokcia, kiedy zakażenie przechodzi na paliczek.

2.Zastrzał (panaritium)-Otorbiony ropień dłoniowej poduszeczki tłuszczowej paliczka dalszego w wyniku zakłucia dłoniowej powierzchni palca.

Objawy: pulsujące bóle palca.

Postępowanie: natychmiastowo operacyjnie: szerokie obarczenie i drenowanie ropnia (zagrożenie zastrzałem kostnym i posocznicą). W przypadku zajęcia paliczka paznokciowego cięcie typu „paszcza rekina”. Unieruchomienie w szynie Zimmera. Kierunkowa antybiotykoterapia, elewacja. Przy zastrzale kostnym (zajęcie paliczka paznokciowego) resekcja paliczka.

3.Ropień typu szpilki do krawata Zakażenie modzela ręki (igłą, drzazgą).

Objawy: Twarde i niepodatne modzela rozrywa ropa dając kształt ropnia jak szpilka do krawata.

Postępowanie: otwarcie ropnia, wycięcie modzela i ewakuacja ropy, często z sączkiem, unieruchomienie w szynie.

4.Zakażenie przestrzeni kłębu kciuka

Objawy: rozdęcie przestrzeni kciuka, zaczerwienienie, chełbotanie, ruchy kciuka i wskaziciela mocno bolesne.

Postępowanie: odbarczenie kłębu kciuka, sączkowanie, bądź drenaż podciśnieniowy, unieruchomienie w szynie gipsowej.

5.Zakażenie przestrzeni kłębika - rzadsze. Objawy i postępowanie podobne j/w.

6.Zakażenie przestrzeni środkowej dłoni-Do zakażenia dochodzi bezpośrednio: np. ropień typu szpilka krawata, bądź pośrednio: przejście zakażenia z palca

.

Objawy: ból i rozdęcie dłoni, nawet grzbietowo, bardzo bolesne ruchy ręki, zaburzenia czucia. Postępowanie: otwarcie dłoni, ranę sączkuje się typowo i unieruchamia w grzbietowej szynie gipsowej.

7.Zakażenie przestrzeni grzbietowej ręki

Rzadkie. Objawy: łagodne, ból, obrzęk grzbietu dłoni. Postępowanie: zachowawczo.

8.Zakażenia pochewek ścięgnistych ręki-Pochewki ścięgniste to włókniste tunele wysłane błoną maziową. Zakażenie najczęściej w obrębie palców II-IV, gronkowcami lub paciorkowcami.

Objawy: pulsujące bóle obrzękniętego palca, ustawienie zgięciowe palców.

Postępowanie: szybkie odbarczenie pochewek i drenaż przepływowy, bądź rozcięcie pochewki ścięgnistej i wycięcie zniszczonego ścięgna.

9.Zakażenie stawów ręki-Najczęściej w wyniku przejścia zakażenia z pochewki ścięgnistej.

Objawy: obrzęk stawów, zgięciowe ustawienie, ruchy bolesne.

Postępowanie: przy silnym zakażeniu (mocne zaczerwienienie i ciepłota) odbarczamy i sączkujemy staw, antybiotykoterapia, unieruchomienie.

XVI. Zapalenie tkanek, naczyń i węzłów chłonnych-Najczęściej odpaciorkowcowe

.

Objawy: obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, lekki ból.

Postępowanie: okłady z rivanolu, unieruchomienie, elewacja, antybiotykoterapia przeciwpaciorkowcowa.

XVII. Czyrak (furunculus)-Bolesny ropień wywołany przez gronkowce, na grzbietowej pow. ręki.

Objawy: typowy ropień.

Postępowanie: otwarcie ropnia, sączkowanie, unieruchomienie od dłoniowo, antybiotykoterapia o szerokim spektrum.

Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle miednicy i uda - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

Główne przyczyny bólów miednicy:

-entezopatie i przerwanie mm

-neuropatie

-inne; zapalenie kaletek, przepukliny, wodniak jądra, guzki

I.Pubalgia- zespól bolesności spojenia łonowego, których przyczyna są sumujące się urazy z pociągania oraz wstrząśnień miednicy, upadków, zderzeń. Specyficzną odmianą pubalgii jest zespól bolesnego zapalenia, czyli bezbakteryjne zapalenie okostnej kości, chrząstki i więzadle wynikające z zaburzenia krążenia.

Objawy:

Ból, tkliwość okolicy spojenia łonowego przy palpacji, nasilający się przy chodzeniu, bieganiu, wchodzeniu na schody, promieniuje do pachwin, w RTG symetryczne zrzeszotnienie lub nadżerki, sklerowacenie końców stawowych zwężeń szpar stawów.

Postępowanie:

Zachowawczo, ograniczenie aktywności fizycznej czasem krótkotrwale unieruchomienie, leki przeciwzapalne, fizykoterapia bądź operacyjnie.

II. Choroba Van Necka- martwica chrząstko zrostu łonowo kulszowego, najczęściej u dzieci 4-10 lat.

Objawy:

Bóle okolicy krocza, niechęć do biegania, chodzenia i stania, utykanie, w RTG-kuliste pogrubienia.

Postępowanie:

Ograniczenie aktywności fizycznej oraz leczenie zachowawcze.

III. Neuropatia nerwu biodrowo- pachwinowego -najczęściej u mężczyzn w wyniku niestabilności lędźwiowego odc. kręgosłupa, nadmiernej aktywności mm brzucha powodujące zaciśnięcie powięzi i mm, nad którymi nerw zmienia przebieg lub ograniczenie wyprostu stawu biodrowego i przodopochylenie miednicy.

Objawy:

Ból w pachwinie promieniujący do wewnętrznej strony uda i zaburzenia czucia w obrębie unerwionym przez ten nerw.

Postępowanie:

Leki przeciwzapalne, ograniczenie ruchu operacyjnia rewizja nerwu jest rzadko potrzebna.

IV. Neuropatia nerwu skórnego bocznego uda- jest wynikiem usidlenia nerwu najczęściej w okolicy kolca biodrowego przedniego górnego. Najczęstszą przyczyną są zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne(sport wyczynowy, noszenie gorsetu bądź prostotrzymacza).

Objawy:

Piekące bóle na zewnątrz powierzchni uda nasilające się przy chodzeniu i gasnące przy spoczynku, zaburzenia czucia, bolesność uciskowa. Należy je bezwzględnie różnicować ze stenozą kanału kręgowego L₃ -L _4. Różnicujemy: chromanie przestankowe, RTG przeglądowe w projekcji bocznej.

Postępowanie:

Zachowawczo w neuropatii nerwu skórnego bocznego

Operacyjnie w stenozie oraz dekompresja.

V. Neuropatia nerwu zasłonowego- z powodu przebiegu w pobliżu kości nerw ulega podrażnieniu i uciskowi. Dodatkowo przebieg w kanale zasłonowym naraża na ucisk przepukliny zasłonowej bądź uszkodzenia jatrogenne(podczas operacji układu moczowo-plciowego).

Objawy:

Bóle pachwijne, osłabienie mm przywodziciela uda, bóle stawu biodrowego.

Postępowanie:

Ograniczenie ruchomości, leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe, jeśli brak efektów operacyjne odbarczenie.

VI. Zespól trzaskającego biodra- bolesne, gwałtowne przesuwanie się pasma biodrowo-piszczelowego nad krętarzem większym kości udowej ze słyszalnym trzaskiem. Pasmo ulega pogrubieniu i przerostowi.

Objawy:

Słyszalne, widzialne, przesuwanie napiętego pasma nad brzegiem krętarza podczas przywodzenia zgiętej kończyny w czasie jej skręcania na zewnątrz lub przy zginaniu i przywodzeniu uda.

Postępowanie:

Ograniczenie funkcji kończyny, leki przeciwzapalne bądź operacyjnie

VII. Entezopatie przyczepów mm i naderwania mm.

Najczęściej: przywodziciela długiego, prostego brzucha, biodrowo-udowego, prostego uda, krawieckiego.

Objawy:

Nie jednoznaczne, palpacyjnie ograniczona, nie przesuwalna bolesność, zwapnienia, zwłóknienia, miejsca przyczepu mm do kości, ograniczenie funkcji danego mm.

Postępowanie:

Ograniczenie aktywności fizycznej, farmakoterapia, fizykoterapia

VIII. Zapalenie kaletki krętarzowej- Zapaleniom tym towarzyszą często zwapnienia, które umiejscawiają się w ścięgnach, które przyczepiają się do danej kaletki, dlatego też często mamy do czynienia z zapaleniami zwapniającymi ścięgna mm przywodziciela uda. Najczęściej u wioślarzy, kajakarzy i jeżdżących na wózkach.

Objawy:

Podobne jak u trzaskającego biodra, bóle wzdłuż tylno bocznej powierzchni uda.

Postępowanie:

Poza ograniczeniem funkcji, fizykoterapia, leki przeciwbólowe przeciwzapalne, operacyjnie.

IX. Zapalenie kaletki biodrowo- łonowej- ból tylko w określonych ułożeniach nogi: przy przywodzeniu maksymalna rotacja na zewnątrz, bądź długotrwałe skrzyżowanie nóg.

Postępowanie:

Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, a istnieją objawy zajęcia stawu biodrowego wtedy operacyjne odbarczenie stawu i kaletki.

X. Zapalenie kaletki kulszowej mm pośladkowego wielkiego- u osób prowadzących siedzący tryb życia, wioślarza, kajakarze, kolarze, jeźdźcy lub jeżdżący na wózkach.

Postępowanie:

Zachowawczo, w przypadkach zapalenia bakteryjnego odbarczenie lub resekcja.

XI. Zarastające zapalenie tętnicy biodrowej zewnętrznej- dotyczy wyłącznie kolarzy, którzy rozpoczęli intensywne treningi bardzo wcześnie ok. 12 roku życia

Objawy:

Obezwładniający ból całej kończyny dolnej, ból mm pośladkowych.

Postępowanie:

Tylko chirurgicznie

XII. Zapalenie błony maziowej stawu biodrowego- bardzo często u dzieci 3-10 letnich, choroba trwa krótko i często mija bez leczenia pod wpływem ograniczenia aktywności fizycznej, głównie chłopcy.

Objawy:

Nie charakterystyczne, dyskomfort w okolicy kolana, RTG- powiększenie torebki stawowej, ograniczenie ruchomości stawu biodrowego, ustawienie kończyny w lekkim zgięciu.

Postępowanie:

Najczęściej zakaz obciążania kończyny 7-10 dni, ograniczenie aktywności fizycznej przez dalsze 10 dni.

Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle kolana i goleni - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

Staw kolanowy jest stawem najbardziej narażonym na uszkodzenia ze względu na swoją budowę: dwóch długich i obciążonych dzwigni, dużą ruchomością i brakiem bezpiecznej stabilności.

Choroby błony maziowej

Błona maziowa zawiera liczne fałdy i kosmki, jest połączona na stałe z 4 poduszeczkami tłuszczowymi. Najczęstszą przyczyną chorób są sumujące się mikrourazy. Wpływ mają także predyspozycje: kolana przegięte, stawy wiotki, kolana koślawe.

Główne przyczyny podrażnień błony maziowej:

• choroby miejscowe:

- zapalenie kaletki podrzepkowej, nadrzepkowej, okołostawowych

- torbiele dołu podkolanowego

- chrzęstniakowatość błony maziowej

- kostniejący chrzęstniak poduszeczki tł.

- chondromalacja

- uszkodzenia łękotek

- niestabilność stawu

• choroby ogólne:

- idiopatyczne zapalenie bł. m.

- rodzinna gorączka śródziemnomorska

- wysięk

- zakażenie gonokokowe

- ch. reumatyczna

- gruźlica

- wiotkość stawów

- zespół Marfana

- hemofilia

Objawy: początkowo dyskomfort stawu, obrzęk, później ból, duże ograniczenie ruchomości, przykurcz zgięciowy, ocieplenie. Bardzo ważne jest badanie OB, wskazujące dalej do badania płynu stawowego, USG, punkcja zwiadowcza stawu (rodzaj wysięku, bad. laboratoryjne, artoskopia))

Postępowanie:

Zapalenia ostre: unieruchomienie w szynie, krioterapia, leki przeciwzapalne, przy przykurczu zginaczy: wyciąg pośredni z obciążeniem 2-3 kg. Po 24 h dolegliwości staw nakłuwamy i unieruchomienie uciskowe typu kokon. Po fazie ostrej ćw. czworogłowego. Doleczanie najważniejsze: I - podtrzymywanie siły mm, II - przywracanie zakresu ruchu, III - zakaz obciążania kończyny.

Po przytorebkowym uszkodzeniu łąkotki czy nederwaniu więzadeł unieruchomienie na 10-14 dni, następnie tutor i obciążanie przez 4 tyg. następnie etap I i II.

Zapalenia podostre: unieruchomienie w wyproście i ucisk typu kokon (kilka obwojów waty i 2-3 opaski elastyczne), następnie ćw. czworogłowego kilka min. na godzinę. Uwaga! Nie unieruchamiać w gipsie (bark diagnostyki, zachęta do pozycji stojącej - przeciwskazane, zakaz ucisku w zgięciu).

Zapalenie przewlekłe: najczęstsze, najbardziej zawikłane. Problemem jest irracjonalne i niekonsekwentne rozpoznanie. Najcenniejszy staje się wywiad.

Synovitis idiopathica

Zapalenie błony maziowej idiopatyczne. Wysięk pojawia się nawracająco wg. pewnego schematu. Wykluczamy: dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej, uogólniona wiotkość stawów, ch. genetyczne: zespół Marfana.

Postępowanie: wystarcza czasowe unieruchomienie kokon, ćw. czworogłowego, ograniczenie do min. chodzenia i stania, przy dużym wysięku opróżnienie stawu.

Hydrarthrosis intermittens

Nawracające wysiękowe zapalenie stawu, z zadziwiającą regularnością, utrzymujące się kilka dni, po czym samoistnie ustępujące. Najczęściej ujawniająca się w okresie dojrzewania. Brak skutecznego leczenia przyczynowego.

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Głównie dzieci i dorastających, okresowe, nawracające stany zapalne błon surowiczych, zapalenie stawu kolanowego może przejść w stan przewlekły.

Stawy Cluttona w przebiegu kiły wrodzonej

Nawracające wysięki w stawie kol. towarzyszące objawom kiły. Potwierdzenie: badanie serologiczne.

Zapalenie błony maziowej wywołane celowo przez chorego

Wysięk wywołany celowo np. przez wielokrotne uderzanie w zachyłek nadrzepkowy (zmiany na skórze), przez podskórne wstrzyknięcia substancji chemicznej.

Uszkodzenia łąkotek

Uszkodzenie zdrowej łąkotki przy znacznej sile z boku, przy zgiętym kolanie, bądź przy osłabieniu aparatu więzadłowego, braku elastyczności łąkotki, sumujące się mikrourazy.

Objawy: wysięk, zaniki czworogłowego, ograniczenie ruchomości, ból w końcowej fazie zginania, blokowanie wyprostu, testy łąkotkowe min. 4 dodatnie.

Badania obrazowe: rtg: objaw Raubera i Lindbloma (kostny kolec na pow. stawowej k. piszczelowej, przylegającej do uszkodzonej łąkotki, USG, KT, MR.

Artroskopia: najpewniejsza, oglądanie elementów wewnątrzstawowych z dojścia przyśrodkowego lub bocznego podrzepkowego.

Postępowanie: przy krwiaku punkcja stawu, unieruchomienie typu kokon 6 tyg., podczas unieruchomienia ćw. izometryczne czworogłowego, następnie ćw. oporowe. Czasami stosuje się wyciągi, bądź operacyjnie.

Niestabilność stawu kolanowego

W wyniku uszkodzenia aparatu więzadłowego. W 70 % dochodzi do uszkodzenia krzyżowego przedniego z krwiakiem. Zasada: szybkie badanie kliniczne (kilkukrotne), artroskopia w przypadku niejasności. Szybkie unieruchomienie, okład z lodu. Największy problem: powszechne lekceważenie incydentu!

Objawy: słyszalny trzask, pourazowy obrzęk po 6-24 godzin, słaby ból, wręcz dyskomfort, rtg: projekcja boczna w zgięciu, usg, artroskopia.

Postępowanie:

Niestabilności ostre: nakłucie stawu, unieruchomienie 4 tyg. w zgięciu, równocześnie ćw. izometryczne, następnie stabilizator i ćw. czynne i bierne, zakaz obciążania przez 12-14 tyg. Przy niestabilności powyżej 10 mm l. operacyjne.

Niestabilności przewlekłe: najczęściej operacyjnie (sportowcy) leczenie zachowawcze rzadziej ale możliwe.

Chondropatie i chondromalacje kolana

Istotę choroby stanowi niszczenie chrząstki stawowej, najczęściej sumujące się mikrourazy oraz destabilizacje, uszkodzenia łąkotek, więzadeł.

Objawy: zwiastuny: ból przy skokach, skręcaniu, obciążaniu, obrzęk po treningu, nawykowe zwichnięcia rzepki, trzaski.

Postępowanie: trudne, szukamy profilaktyki. Stereotyp treningu, l. przeciwzapalne. Operacyjnie.

Zespół nadmiernego, bocznego przyparcia rzepki (zespół bocznego ucisku)

Nadmierne bolesne przypieranie bocznej części rzepki do kości udowej w przypadku braku pełnej ruchomości rzepki oraz zaburzenia centralnego stabilizowania rzepki w rowku międzykłykciowym i jej trwałe ustawienie w pochyleniu do boku.

Objawy: tkliwość bocznej części rzepki, zmniejszenie przesuwalności rzepki na stronę przyśrodkową, trzeszczenia, krepitacje.

Postępowanie: operacyjnie u młodych.

Zespół rzepki dwudzielnej

Związany z istnieniem dodatkowego jądra kostnienia rzepki. Dolegliwości pojawiają się w młodości jako ruchomość obydwu składowych rzepki w stosunku do siebie.

Objawy: bolesność uciskowa, wyczuwalna ruchomość, rtg typowe.

Postępowanie: ograniczenie funkcji kończyny, unieruchomienie kilka tyg. l. operacyjne: resekcja dodatkowego elementu.

Choroba Sindinga-Larsena (Martwica szczytu rzepki)

Dzieci i młodzież aktywna fizycznie.

Objawy: ból szczytu rzepki przy zeskokach, wchodzeniu pod górę. rtg: rozkawałkowanie z nieregularną przebudową utkania kostnego.

Postępowanie: ograniczenie aktyw. fiz. przez kilka tyg.

Choroba Hoffy

Zespół ucisku i drażnienia wewnątrzstawowego ciała tłuszczowego, w wyniku urazu lub sumujących się mikrourazów. Samoistny obrzęk ciała tł. u kobiet jest zespół przedmiesiączkowego zatrzymania wody. Lub wrodzony przeprost.

Objawy: ból przedniego przedziału stawu zawsze podczas wysiłku, ustępuje w spoczynku, zawsze przy wyproście, ustępuje w zgięciu. Obrzęk.

Postępowanie: podwyższenie obcasów, przy zwłóknieniu operacyjnie.

Zespół tzw. szelfu błony maziowej przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego

Pogrubienie przyśrodkowego fałdu błony maziowej.

Objawy: okresowe pobolewania przyśrodkowego przedziału stawu kol., uczucie przeskakiwania, wysięk.

Postępowanie: unieruchomienie, l. przeciwzapalne, l. operacyjne.

Torbiel dołu podkolanowego

W wyniku przepływania płynu stawowego ze stawu w następstwie istnienia połączenia stawu z kaletką brzuchatego lub półbłoniastego lub przepukliny błony maziowej, urazy, sumujące się mikrourazy.

Objawy: obrzęk w dole podkolanowym, wyraźnie namacalny, kulisty, sprężysty twór. Tkliwość, uczucie sztywności, osłabienie kolana, ważne usg.

Postępowanie: usunięcie czynnika etiologicznego powoduje samoistne usunięcie torbieli, operacyjnie.

Zapalenie kaletki przedrzepkowej, podrzepkowej, podskórnej guzowatości piszczeli, kaletek w okolicy więzadeł pobocznych, kaletki w okolicy „gęsiej stopki”

Najczęściej zapalenia bezbakteryjne, na tle mechanicznego drażnienia. Wyjątkowo zapalenia ropne z uszkodzeniem skóry.

Objawy: ból, obrzęk, zaczerwienienie nasilające się przy ucisku, rtg wykrywa złogi wapienne w kaletkach.

Postępowanie: ograniczenie aktyw. fiz., czasowe unieruchomienie, l. przeciwzapalne, w zapaleniach ropnych operacyjnie.

Neuropatia nerwu udowo-goleniowego

Nerw urażany przez łąkotkę przyśrodkową lub kostninę, uszkodzenia jatrogenne.

Objawy: ból na przyśrodkowej powierzchni stawu, promieniuje ku dołowi, ból przy wyproście, schodzeniu po schodach. Ucisk (4 palce nad kłykciem przyśrodkowym) wywołuje ból promieniujący do stopy. Różnicujemy ostrzykcięciem miejsca usidlenia nerwu.

Postępowanie: l. przeciwzapalne, fizykoterapia, ograniczenie ruchomości, operacyjnie rewizja.

Neuropatia nerwu strzałkowego wspólnego.

Najbardziej narażony na uszkodzenia w okolicy szyjki strzałki.

Przyczyny: bezpośredni uraz, ucisk, bądź powtarzane silne podeszwowe zgięcie stopy z jej odwracaniem.

Objawy: ból, przeczulica zewnętrznej części łydki i stopy, osłabienie wyprostu i nawracania stopy, niestabilność, zaburzenia czucia, oziębienie.

Postępowanie: odciążenie nerwu przez ustawienie stopy w nawróceniu (orteza) lub podwyższenie od boku (zmodyfikowany obcas). Operacyjnie.

Entezopatia więzadła rzepki (kolano skoczka)

Usposabiają powtarzane mikrourazy, szczególnie przy upośledzeniu mikrokrążenia w obrębie rzepki.

Objawy: kłujący ból w okolicy podrzepkowej po wysiłku, ustępujący po odpoczynku, uczucie pełności i ucisku, niepewności i uciekania.

Postępowanie: początkowo krioterapia, l. przeciwzapalne, stabilizator kolana , odciążający rzepkę, ćw. wzmacniające wyprost kolana. Następnie ciepło przed wysiłkiem (wcierki, fizykoterapia), miejscowe ostrzyknięcia. Ostatecznie zaprzestanie sportu, operacyjnie.

Choroba Osgood-Schlattera

Jałowa martwica jądra guzowatości piszczeli u młodocianych, 13-14 r.ż. Oddzielenie chrząstki nasadowej guzowatości piszczeli w wyniku urazu lub bez, mikrourazy, kostnienie heterotropowe, złamania awulsyjne guzowatości piszczeli.

Objawy: ból, dyskomfort guzowatości po bieganiu, klęczeniu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach, ustępuje po spoczynku, osłabienie czworogłowego, powiększenie guzowatości, rtg: oddzielenie i fragmentację chrząstki nasadowej, nieregularne kostnienie.

Postępowanie: ograniczenie aktywności na 12 tyg., unieruchomienie w ortezie, krioterapię, l. przeciwzapalne, jonoforeza, później ciepłe okłady i ćw. rozciągania czworogłowego, ćw. wzmacniające czworogłowego po ćwiczeniach zimny okład.

Zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego

Przyczep dalszy do guzka piszczelowego, pasmo biegnie nad kłykciem bocznym k. udowej podczas zginania i prostowania. Do tarcia usposabia szpotawość oraz bieganie z obcasami zdartymi po zew. stronie (biegacze, rowerzyści).

Objawy: bolesność okolicy kłykcia bocznego k. udowej.

Postępowanie: ograniczenie treningów, l. przeciwzapalne, operacyjnie.

Entezopatia mięśnia podkolanowego

Usposabia bieganie po pagórkach, po nachylonej bieżni. Objawy: ból bocznej strony stawu kol. Postępowanie: ograniczyć zbieganie z góry, l. przeciwzapalne.

Entezopatia mięśnia dwugłowego uda

Objawy: dolegliwości bocznej strony stawu, tkliwość od boku i tyłu głowy kości strzałkowej.

Postępowanie: ograniczenie biegania po nierównym podłożu, po nachylonej bieżni.

Bolesna destabilizacja stawu stszałkowo-piszczelowego górnego

Usposabiają gwałtowne skręty kolana.

Objawy: ból okolicy głowy kości strzałkowej, obrzęk, zwiększona ruchomość głowy kości strzałkowej wobec piszczeli.

Postępowanie: zawieszenie treningów na kilka tyg, unieruchomienie w pozycji wyprostu, l. operacyjne.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych goleni

Stan w którym w wyniku zwiększone ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, następczych zaburzeń unerwienia i czynności mm. Do zaburzeń funkcji nn. dochodzi już po upływie 30 min. niedokrwienia, nieodwracalnych zaburzeń po 12-14 godzinach. Zaburzenia mm po 4 h, zmiany nieodwracalne po 4-12 h.

Przyczyny:

1: zmniejszenie obj. przedziałów: obcisłe opatrunki, miejscowy ucisk zew.

2: zwiększenie obj. przedziałów: krwawienia, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, podwyższone ciś. w naczyniach.

Objawy: ostra postać: masywny obrzęk rannej kończyny, skóra blada, chłodna; przewlekła postać: obrzęk ustępuje w spoczynku i nie dochodzi do niszczenia mm. ból przy intensywnych ćwiczeniach, często w postaci kurczu, uczucie sztywności, obrzęk, wzmożone napięcie mm.

Postępowanie: ograniczenie aktywności, w postaci ostrej i u sportowców operacyjnie.

Bóle goleni

Powodowane podrażnieniem okostnej, przeciążeniem mm i ścięgien. Rodzaje:

- bóle przedniej części goleni (biegacze niewytrenowani)

- bóle tylno-przyśrodkowej części goleni (biegacze po pochyłej hali)

Objawy: tkliwość, sztywność, ból okolicy goleni

Postępowanie: zimne okłady elastyczne pończochy, przerwy treningowe, ćw. oporowe zginania grzbietowego (ból przedniej cz.), eliminacja pochyłych bieżni, obcas Thomasa (ból tylno-przyś. cz.). Operacyjnie.

Zespół przeciążenia głowy przyśrodkowej m. dwugłowego łydki („noga tenisowa”)

Ból łydek u osób w średnim wieku, grających w tenisa.

Objawy: ostry ból łydki przy prostowaniu kolana podczas zgięcia grzbietowego stopy, obrzęk, wybroczyny krwawe.

Postępowanie: zimny okład, bierne rozciąganie mm, noszenie wyższych obcasów niż sportowe, przy wyczuwalnych rozerwaniach unieruchomienie w zgięciu 60 st. na 4 tyg, następnie gips podudziowy dalsze 3 tyg, operacyjnie.

18

---