WYKŁAD 1 Obrazowanie struktur klp. 10.10.2001

OBRAZOWANIE STRUKTUR KLP:

• zdjęcie przeglądowe klp., skopia, tomografia klasyczna, bronchografia

• USG

• TK

• MRI

• badania naczyniowe

• badania scyntygraficzne

ELEMENTY ANATOMICZNE KLP:

• ściana klp.

• jama opłucnej

• płuca

• śródpiersie

STRUKTURY WNĘKI LEWEJ (od góry):

• tętnica płucna lewa

• oskrzele główne lewe

• żyły płucne

STRUKTURY WNĘKI PRAWEJ (od góry):

• oskrzele główne prawe

• tętnica płucna prawa

• żyły płucne

DRZEWO OSKRZELOWE:

• RTG klp (tchawica i oskrzela główne)

• tomografia klasyczna (oskrzela segmentów płucnych)

• bronchografia (oskrzela do 6-7 podziału)

• TK (oskrzela do 8 podziału)

ŚRÓDPIERSIE GÓRNE ZAWIERA:

1. grasicę

2. żyły ramienno-głowowe (obie)

3. żyłę główną górną

4. łuk aorty i odchodzące od niego naczynia

5. nerwy błędne i odchodzące od nich:

1. nerwy krtaniowe wsteczne

2. nerwy sercowe i przeponowe

6. tchawicę

7. przełyk

8. przewód piersiowy

9. pień współczulny

10. węzły chłonne przytchawicze oraz część węzłów tchawiczo-oskrzelowych

ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE ZAWIERA:

1. więzadło mostkowo-osierdziowe

2. drobne gałęzie śródpiersiowe tętnic piersiowych wewnętrznych

3. węzły chłonne śródpiersiowe przednie (łańcuch przedni prawy i lewy oraz poprzeczny)

ŚRÓDPIERSIE ŚRODKOWE ZAWIERA:

1. worek osierdziowy z zawartością

1. serce

2. aorta wstępująca

3. żyła główna górna

4. żyła nieparzysta

5. rozdwojenie tchawicy

6. oskrzela główne

7. pień płucny → t. płucna prawa i lewa

8. żyły płucne

9. żyła główna dolna

10. splot sercowy (część głęboka)

11. węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe

2. nerwy przeponowe

3. naczynia osierdziowo-przeponowe

ŚRÓDPIERSIE TYLNE ZAWIERA:

1. przełyk

2. nerwy błędne

3. aortę zstępującą

4. przewód piersiowy

5. żyłę nieparzystą

6. żyłę nieparzystą krótką

7. węzły chłonne śródpiersiowe tylne

WYKŁAD 2 cz. I Ultrasonografia 3D 17.10.2001

METODYKA OBRAZOWANIA PRZESTRZENNEGO

• wstępne wykoonanie badania w prezentacji 2D

• uzyskanie obrazu w prezentacji B ograniczającej obszar zainteresowania (ROI - Region Of Interest)

• prezentacja 3-wymiarowa w odniesieniu do bloku tkankowego zawartego w ROI

WSKAZANIA DO BADANIA 3D

• konieczność przestrzennego zobrazowania zmian patologicznych uwidocznionych w klasycznym badaniu USG

• monitorowanie biopsji pod kontrolą USG

• oddanie stosunków topograficznych guzów względem naczyń krwionośnych

cz. II Zmiany zapalne płuc i opłucnej

TECHNIKA BADANIA

• zdjęcie P-A

• zdjęcie A-P (pacjent leżący)

• zdjęcie boczne

• zdjęcie skośne

• zdjęcie na boku

• zdjęcie Przybylskiego (w pozycji lordotycznej)

• zdjęcie na wydechu

• tomografia klasyczna

• USG

• tomografia komputerowa

• tomografia komputerowa spiralna

KRYTERIA OBRAZU (pozycja P-A)

• zdjęcie w pozycji stojącej

• odległość lampa-kaseta 150-200 cm

• czas ekspozycji - jak najkrótszy (< 0,1 sek.)

• zdjęcie na pełnym wdechu

• symetryczny obraz klatki piersiowej

• łopatki wyrzutowane poza polami płucnymi

• wyraźne zarysy: tchawicy, oskrzeli płatowych, aorty, przepony, kątów przeponowo-żebrowych

• uwidocznienie kręgosłupa poza cień serca

• ostry rysunek naczyniowy w całych płucach, szczególnie naczyń obwodowych

Zdjęcie jest wykonane na pełnym wdechu, gdy prawa kopuła przepony jest na wysokości 5-6 żebra od przodu lub 10-11 od tyłu.

Odległość prawej kopuły przepony nie powinna przekraczać 1,5 wysokości trzonu.

Przejaśnienia w dnie żołądka to powietrze. Świadczy to o tym, że jest to lewa strona zdjęcia (to pomaga ustalić stronę).

Zdjęcie Przybylskiego - wyrzutowanie obojczyków poza szczyty płuc (pozycja lordotyczna) - ważne w gruźlicy płuc.

ANATOMIA RTG:

• płaty

• płuco prawe - 3

• płuco lewe - 2

• szczeliny

• skośna

• pozioma

• płata żyły nieparzystej

• dodatkowa górna

• dodatkowa dolna

Zdjęcie boczne lewo-prawe = zdjęcie boczne prawe.

Zdjęcie boczne prawo-lewe = zdjęcie boczne lewe.

Jak zmiana guzowata jest w płucu prawym → wykonujemy zdjęcie boczne prawe (ono jest bliżej kasety).

RODZAJE TKANEK W RTG:

• tkanki powietrzne

• tkanka tłuszczowa

• tkanki uwodnione (krew, mięśnie)

• tkanka kostna

• środki kontrastowe

Objaw sylwetkowy - 2 tkanki o tej samej gęstości sąsiadują ze sobą - granice tkanek nie są widoczne.

Bronchogram powietrzny - uwidocznienie kanki upowietrznionej na tle tkanki bezpowietrznej (objaw patologiczny):

• obecność bronchogramu powietrznego - zmiana umiejscowiona w płucu

• brak bronchogramu powietrznego - zmiana w płucach lub poza nimi

• zapalenie płuc, obrzęk płuc, zawał płuca

PŁATOWE ZAPALENIE PŁUC

• ostra choroba bakteryjna (najczęściej pneumokoki)

• płat jednolity, intensywnie zacieniony

• nie zmieniona objętość płata

• bronchogram powietrzny

• różnicowanie:

• zapalenie na tle swoistym

• badanie bakteriologiczne

• marskość, niedodma

• objętość płata maleje

• przemieszczenie szczelin i wnęki śródpiersia

OGNISKOWE (SEGMENTALNE) ZAPALENIE PŁUC

• obraz RTG jak w zapaleniu płatowym, ale zajmuje mniejszy obszar

ODOSKRZELOWE ZAPALENIE PŁUC

• etiologia bakteryjna (gronkowce)

• najbardziej powszechne

• powikłanie

• ostrych chorób zakaźnych (grypy)

• zapaleń zachłystowych

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC

• najczęściej wirusowe, grzybicze

• pogrubienie ścian oskrzeli, przestrzeni śródmiąższu

• brak objawu bronchogramu powietrznego

PLEUROPNEUMONIA

• zacienienie kąta przeponowo-żebrowego

• różnicowanie:

• zawał - trudne, podobny obraz RTG

ROPIEŃ PŁUCA

• ropnie pierwotne - w niezmienionej tkance płucnej

• ropnie wtórne - na podłożu innego procesu chorobowego

GRUŹLICA

• zmiany wysiękowe - małe, okrągławe ogniska, słabo wysycone, nieostre zarysy, nacieki całego płata

• zmiany wytwórcze - różnej wielkości guzki, ostro odgraniczone

• serowacenie - brak typowych objawów do momentu wytworzenia jamy gruźliczej

• rozpad - jama - cień pierścieniowaty z przejaśnieniem…

WYKŁAD 3 cz. I Choroby naczyniopochodne 24.10.2001

CHOROBY NACZYNIOPOCHODNE

• niedokrwienie, zawał

• przemijające (TIA)

• odwracalne

• dokonane

• narastające

• krwawienia domózgowe

• krwiaki śródmózgowe

• krwiaki podpajęczynówkowe

Efekt masy - przemieszczenie struktur mózgu środkowych na stronę przeciwną do zawału.

CHOROBY NACZYNIOWE

• tętniaki

• malformacje naczyniowe

• zmiany miażdżycowe

TĘTNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE

• workowate

• wrzecionowate

Są bezobjawowe. Duże (> 2 - 2,5 cm) - objawy guza mózgu. Duże rzadko pękają, małe (do 1 cm średnicy) nie dają objawów neurologicznych, natomiast często pękają.

Lokalizacja: 95-98% - krążenie tętnic szyjnych

Tętniakom zwykle nie towarzyszy obrzęk mózgu.

Naczyniaki jamiste - jedyna metoda diagnostyki to MRI (zwłaszcza PD-zależny).

cz. II Guzy mózgu w badaniach TK i MRI

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

• pochodzenia neuroepitelialnego - 45%

• oponiaki - 20%

• nerwiaki

• gruczolaki przysadki

• przerzuty

GUZY POCHODZENIA NEUROEPITELIALNEGO

1. gwiaździaki

2. skąpodrzewiaki

3. glejak mieszany

4. wyściółczaki

5. brodawczaki

GUZY POCHODZENIA OPONOWEGO

1. oponiaki I, II

2. mięsaki opon III, IV

3. mięsak olbrzymiokomórkowy IV

4. czerniak IV

5. naczyniak płodowy

GUZY DYSONTOGENETYCZNE

1. rozrodczak I

2. czaszkogardlak I

3. torbiel naskórkowa I

4. torbiel koloidowa I

5. tłuszczak I

GUZY KĄTA MOSTOWO-MÓŻDŻKOWEGO

1. nerwiak osłonowy n. VIII (70-80%)

2. oponiak (3-12%)

3. torbiel naskórkowa (2-6%)

4. nerwiak n. V i dolnych nerwów czaszkowych

5. przerzuty

KLASYFIKACJA STOPNIA ZŁOŚLIWOŚCI

1. łagodne - > 5 lat

2. półłagodne - 3-5 lat

3. półzłośliwe - 2-3 lata

4. złośliwe - 6-15 miesięcy

KRYTERIA DIAGNOSTYKI GUZÓW W TK

1. Współczynnik osłabienia promieniowania

2. Wzmocnienie kontrastowe

3. Rozległość obrzęku okołoguzowego

4. Lokalizacja guza

5. Charakterystyczne cechy budowy

Wzmocnienie kontrastowe

• naczyniowe - w guzach pochodzenia naczyniowego

• miąższowe - w guzach niskozróżnicowanych pochodzenia glejowego

• mieszane

Obrzęk okołoguzowy wg Steinhoffa

• I° - obrzęk < 2 cm

• II° - obrzęk nie przekracza połowy półkuli mózgu

• III° - obrzęk przekracza połowę półkuli mózgu

Współczynnik osłabienia promieniowania

• wysoki współczynnik osłabienia - hiperdensja, np. oponiak, kostniak

• niski współczynnik osłabienia - hipodensja, np. tłuszczak, torbiel pajęczynówki, skórzasta, naskórkowa

• zbliżony do prawidłowej tkanki mózgu - izodensja, np. hamartoma

• niejednorodny, np. glejak, potworniak, guz przerzutowy

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W MR

1. sygnał

2. struktura

3. granice

4. rozległość obrzęku

5. stopień wzmocnienia kontrastowego

WYKŁAD 4 Diagnostyka USG j. brzusznej 07.11.2001

ZMIANY LITE OGNISKOWE WĄTROBY

• nowotwory łagodne

• naczyniaki

• złośliwe

• rak z komórek wątrobowych

• mięsak

• śródbłoniak

• potworniak

STŁUSZCZENIE WĄTROBY

• rozlana wzmożona echostruktura

• proszę porównać z echostrukturą nerki !!!

• doppler żył wątrobowych - pulsacje przepływającej krwi

• w początkowych stadiach stłuszczenia występują zmiany hiperechogeniczne (przypominają zmiany rozrostowe)

• widać też wysepki prawidłowego miąższu wątroby

NACZYNIAKI WĄTROBY

• do 4 cm wielkości - nie można wykazać przepływu

• jak w guzie nie rozpoznajemy (USG) unaczynienia → rozpoznajemy naczyniaka

ROPIEŃ WĄTROBY

• echostruktura zmienna od hipo do izoechogenicznej

• odbicia echa w przestrzeni płynowej (świadczy, że płyn jest gęsty)

• postępowanie: biopsja lub założenie drenażu pod kontrolą USG

BĄBLOWIEC WĄTROBY

• struktura hipoechogeniczna

• dobrze odgraniczona

• nieregularny zarys ściany wewnętrznej

• niejednorodne masy wypełniające światło torebki

RAK NERKI

• struktura hipoechogeniczna

• wychodząca poza obrys nerki

• bogato unaczyniona w CD

• objawy ucisku na UKM

TORBIELE NERKI

• przestrzenie hipoechogeniczne w części rdzeniowej nerki

GUZY NADNERCZA

• gruczolaki kory

• pheochromocytoma

• raki

• przerzuty

TORBIELE TRZUSTKI

• struktura hipoechogeniczna

• objętość od kilku do kilkuset ml

• histopatologicznie - pseudotorbiele

APPENDICITIS ACUTA

• pogrubienie ściany kątnicy na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej

• hipoechogeniczna warstwa płynowa wokół jelita w badaniu USG

WODOBRZUSZE

• przestrzeń hipoechogeniczna wokół wątroby

cz. II - Mammografia

PATOLOGIA SUTKA

• zaburzenia rozwojowe

• zapalenie

• ostre

• przewlekłe

• dysplazje łagodne

• cystitis

• adenosis

• epithelioplasis

• ductoctasia

• fibrosclerosis

• nowotwory niezłośliwe

• fibroadenoma

• papilloma

• inductale

• tumor phylloides

• nowotwory złośliwe (carcinoma)

• z nabłonka przewodów (90%)

• z nabłonka zrazików (10%)

HISTOLOGICZNA KLASYFIKACJA GUZÓW SUTKA

Łagodne

• brodawczak wewnątrzprzewodowy

• gruczolak brodawki sutka

• gruczolak

Złośliwe

• raki inwazyjne

• przewodowy

• zrazikowy

• śluzowy

• rdzeniasty

• brodawkowaty

• tubularny

• raki przedinwazyjne

• rak wewnątrzprzewodowy CDIS

• rak zrazikowy (ca tubulare in situ)

PROGNOZA NA 2001 ROK

• populacja 320 mln ludzi w UE

• zachorowalność na raka - 2 mln rocznie

• zachorowalność na raka sutka - 9 tys. w PL

• 570 tys. chorych - zachorowalność na świecie

• zgony - 1 mln rocznie (17% kobiet z powodu raka sutka - świat)

CZYNNIKI ↑ RYZYKA ZACHOROWALNOŚCI NA RAKA SUTKA

2. wiek

3. styl życia

4. ↑ stężenia estrogenów we krwi

5. wczesny wiek 1. miesiączki

6. czas od 1. miesiączki do 1. ciąży donoszonej

7. dieta o wysokiej kaloryczności

8. uwarunkowania genetyczne

9. położenie geograficzne

10. niepłodność

11. brak karmienia piersią

12. znaczna liczba poronień

13. łagodne zmiany guzowate sutków (hiperplazja)

14. długotrwałe leczenie hormonalne

15. ekspozycja na promienie jonizujące

16. obecność lub przebyte leczenie z powodu nowotworu złośliwego innego narządu (ślinianki, jelita grubego, jajnika)

Podstawową metodą skryningu wykrywania klinicznie bezobjawowego raka sutka jest mammografia rentgenowska. Komplementarne metody wspomagające: USG i MR.

Metody weryfikujące

• BAC - biopsja cienkoigłowa

• BG - biopsja gruboigłowa

• SBAC - biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG

• SBG - biopsja gruboigłowa pod kontrolą USG

• BCHIR.

Wszystkie pracownie mammograficzne powinny posiadać akredytację. Ocena jakości pracowni obejmuje kontrolę pracy aparatury oraz kwalifikacje i poziom wykształcenia pracującego zespołu.

Akredytacja sonomammografii

• aparat wysokiej klasy z głowicą min. 7,5 MHz

• lekarz wykonujący badanie zada sobie trud zaznajomienia się z anatomią sonograficzną oraz patofizjologią gruczołu piersiowego

Mammografia nie różnicuje zmian litych od torbieli, ale za to lepiej pokazuje ultrazwapnienia.

U młodych ♀ nie wykonujemy mammografii, bo tu zwapnienia i raki są białe, a w USG raki są czarne. Czarny kolor tkanki tłuszczowej (tło - kobiety starsze) → więc mono u ♀ starszej.

Sonomammografia

↓ ↓

mammografia biopsja aspiracyjna

radiologiczna cienkoigłowa

↓

biopsja aspiracyjna

cienkoigłowa

Czułość mammografii w wykrywaniu zmian bezobjawowych jest oceniana na ok. 95% (w gęstym sutku - 75-80%), ale specyficzność jest wyraźnie niższa (nie wiemy co, ale widzimy, że jest).

TECHNIKA BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO

• projekcja skośna

• projekcja kranio-kaudalna (CC)

• projekcje dodatkowe: celowane, powiększone

Badanie należy wykonywać w I połowie cyklu.

OPIS BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO POWINIEN ZAWIERAĆ

• ocenę typu utkania sutka

• opis zmian ogniskowych

• opis zwapnień

• opis zmian struktury sutka

• opis zmian skóry i brodawki sutkowej

• opis pachowych węzłów chłonnych

• opis poszerzonych naczyń krwionośnych

WSKAZANIA DO USG JAKO UZUPEŁNIENIA BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO:

• follow-up sutka napromienianego, operowanego, po implantacji protezy

• biopsja pod kontrolą usg

• ocena węzłów chłonnych dołu pachowego

• ocena przewodów mlekowych w przypadku wycieku z brodawki

PODSTAWOWE OBJAWY RADIOLOGICZNE RAKA SUTKA

• zagęszczenia guzowate o zatartych lub ostrych obrysach

• zagęszczenia wypustkowate kolczyste, gwiazdkowate, promieniste

• skupisko mikrozwapnień

• zgrubienie skóry

• wciągnięcie brodawki

• zaburzony rysunek naczyń żylnych

MAMMOGRAFIA JAKO JEDYNA METODA UMOŻLIWIA OCENĘ MIKROZWAPNIEŃ:

• mikrozwapnienia to zwapnienia o średnicy < 1 mm

• około 50% raków manifestuje się mikrozwapnieniami

• mikrozwapnienia występują też w zmianach łagodnych

DYSTRYBUCJA MIKROZWAPNIEŃ

• rozsziane (na obszarze towarzyszą zmianom dysplastycznym lub inwolucyjnym)

• na obszarze (w obrębie płata) - dysplazja włóknisto-torbielowata, adenosis sclerosans, rak

• w skupisku > 20 cm² - duże prawdopodobieństwo raka

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PODEJRZENIA ZWAPNIENIA W MAMMOGRAFII:

biopsja cienkoigłowa

pozytywna negatywna

operacja ponowna analiza, badania

kontrolne za 6 miesięcy

Jak wymiar podłużny jest większy od poprzecznego → zmiana złośliwa

Jak wymiar poprzeczny (równoległy do skóry) jest większy → zmiana łagodna

RÓŻNICOWANIE TORBIELI I ZMIAN LITYCH:

	torbiele	lite
- zawartość - torebka - wzmocnienie za tylną ścianą - naczynia w obrębie zmiany	bezechowe wyraźnie widoczna obecne -	echogeniczne czasami widoczna czasami obecne na ogół obecne

RÓŻNICOWANIE GUZÓW ZŁOŚLIWYCH I ŁAGODNYCH:

	łagodne	złośliwe
- zarys zewnętrzny - kształt - utkanie - stosunek wysokość/szerokość - za zmianą - cień za brzegami - reakcja na ucisk - klinicznie - stosunek do otoczenia - w otaczającej tkance - w tk. tłuszcz. podskórnej - unaczynienie	gładki regularny jednorodne, normoech. <1 wzmocnienie tak elastyczność przesuwalny modelowanie brak reakcji brak reakcji umiarkowane	nierówny nieregularny niejednor., niskoechog. > 1 cień akustyczny nie brak podatności nieprzesuwalny naciekanie, destrukcja odczyn desmoplastyczny wzrost echo wzmożone

CECHY POTWIERDZONEGO RAKA SUTKA

• nieregularny brzeg - 72%

• cień akustyczny - 90%

• brak zarysu tk. ściany - 90%

• słabe echa wewnętrzne - 72%

GUZEK HIPOECHOGENICZNY DOBRZE ODGRANICZONY

• fibroadenoma

• rak sutka (25%)

• przerzut

• …

PEŁNE BADANIE USG U KOBIETY Z ŁAGODNĄ CHOROBĄ SUTKA POWINNO OBEJMOWAĆ:

• sonomammografię

• usg tarczycy

• usg macicy i jajników

• usg nadnerczy

WYKŁAD 5 Diagnostyka serca i dużych naczyń 14.11.2001

ZDJĘCIE KLATKI PIERSIOWEJ

a)

• sylwetka serca ulega zmianie w zależności od ustawienia przepony i budowy klp.

• standard - zdjęcie p-a w odległości 1,7 m

• wskaźnik sercowo-płucny > 0,5 → powiększenie serca

• spłycenie talii serca → powiększenie LP

• należy też zrobić projekcję boczną lewą

b)

• stan naczyń płucnych → zubożony, normalny lub wzmożony

• płuca rozedmowe - zubożony rysunek naczyniowy + niskie ustawienie przepony

• wada mitralna - powiększenie LP + wzmożony rysunek naczyniowy

WADY SERCA NABYTE

• wady LUŻ

• zwężenie

• niedomykalność

• zwężenie z niedomykalnością

• wady aorty

• jak wyżej

• wady PUŻ

NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI 2-DZIELNEJ

1. powiększenie LP

2. powiększenie LK (koniuszek przesunięty w lewo i w dół)

3. objawy nadciśnienia żylnego w zaawansowanej postaci

2 OKRESY:

• okres wydolności

• silna dylatacja LP

• akcentacja łuku komory lewej

• koniuszek zatopiony w cieniu przepony

• mały łuk aorty

• redystrybucja naczyń płucnych (dobrze widać w górnych)

ZWĘŻENIE ZASTAWKI 2-DZIELNEJ

1. powiększenie w prawo i ku tyłowi LP

2. poszerzenie pnia płucnego

3. poszerzenie PK

4. objawy płucnego nadciśnienia żylnego

5. zwapnienie w rzucie zastawki 2-dzielnej

STENOZA MITRALNA - OKRES WYDOLNOŚCI

1. dylatacja LP

2. brak zmian wielkości LK

3. akcentacja pnia płucnego (talia wyrównana)

4. mały łuk aorty

5. redystrybucja naczyń płucnych

WADA MITRALNA - OKRES NIEWYDOLNOŚCI LK

1. znaczna dylatacja LP oraz objawy dylatacji LK

2. objawy zaawansowanego nadciśnienia płucnego: narastanie cech amputacji wnęk, siateczkowaty rysunek podścieliska

3. objawy zastoinowo-obrzękowe płuc: przymglenie stref przywnękowych, nieostrość rysuku naczyniowego, linia B i A Kerleya, odczyny opłucnowe

4. hemosyderoza

WADA SKOJARZONA LUŻ

1. Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego

2. Niedomykalność lewej zastawki przedsionkowo-komorowej

3. Powiększenie LK z miernym przerostem mięśnia

4. Powiększenie LP z przerostem mięśnia

5. Przerost mięśnia PK

Obrzęk płuc - odwnękowe zacienienie, „skrzydła motyla”

WADY ZASTAWKI 3-DZIENEJ

zwężenie lub niedomykalność

• powiększenie prawego przedsionka

• poszerzenie żyły głównej górnej

POSZERZENIE NACZYŃ

• żyły płucne

• wady zastawki 2-dzielnej

• niewydolność LK

• żyła główna dolna

• niewydolność PK

• niedomykalność zastawki 3-dzielnej

POWIĘKSZENIE PRZEDSIONKÓW

• lewego

• wady zastawki 2-dzielnej

• migotanie przedsionków

• niewydolność LK

• prawego

• wady zastawki trójdzielnej

• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

POWIĘKSZENIE LK

2. choroba niedokrwienna

3. nadRR

4. wady zastawki aorty

5. niedomykalność zastawki 2-dzielnej

6. ubytek przegrody międzykomorowej

7. przetrwały przewód tętniczy

WADA SKOJARZONA AORTY

1. zwężenie ujścia aorty

2. niedomykalność zastawki aorty

3. znaczne poszerzenie LK z przerostem mięśnia

WADY SERCA WRODZONE

1. bez przecieków (bezsinicze)

2. z przeważającym przeciekiem tętniczo-żylnym (okresowo sinicze)

3. z przeważającym przeciekiem żylno-tętniczym (sinicze)

ZWĘŻENIE CIEŚNI T. GŁÓWNEJ

1. zwężenie cieśni t. głównej

2. mierny przerost mięśnia LK

3. przerost mięśnia PK (przy drożnym przewodzie)

Sylwetka serca powiększona w lewo. W ustawieniu skośnym lewym powiększenie cienia LK. Silne uwypuklenie łuku aorty i części wstępującej. Ubytki dolnych brzegów żeber.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI ŁUKU AORTY

1. podwójny łuk aorty (pierścień naczyniowy)

2. prawostronny łuk aorty

Sylwetka serca zwykle prawidłowej wielkości.

WADY Z PRZEWAŻAJĄCYM PRZECIEKIEM TĘTNICZO-ŻYLNYM (okresowo sinicze)

1. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

2. zespół Lutembachera

3. przetrwały przewód tętniczy Botalla

4. nieprawidłowe ujście żył płucnych

5. niski ubytek przegrody międzykomorowej

6. wysoki ubytek przegrody międzykomorowej

7. zespół Eisenmengera

PRZETRWAŁY PRZEWÓD TĘTNICZY BOTALLA

1. powiększenie LK z miernym przerostem mięśnia

2. przerost mięśnia PK

Powiększenie zarysów obu komór (zwłaszcza lewej) i LP. Uwypuklenie łuku tętnicy płucnej oraz poszerzenie tętnic płucnych. W rzucie skośnym widoczny przewód Botalla.

UBYTEK PRZEGRODY MIĘDZYPRZEDSIONKOWEJ

1. w części dolnej przegrody (ostium primum)

2. w części dolnej oraz brak zespolenia płatka przegrodowego zastawki 3-dzielnej

3. w części dolnej przegrody (ostium secundum)

4. zupełny brak przegrody

UBYTEK PRZEGRODY MIĘDZYKOMOROWEJ

1. ubytek w błoniastej części przegrody

2. mierny przerost mięśnia lewej i prawej komory

Sylwetka serca ogólnie powiększona. LP i PK zwykle znacznie poszerzone. Koniuszek zaokrąglony i uniesiony. Mały łuk aorty. Łuk t. płucnej uwypuklony. Na zdjęciu bocznym - przyleganie serca do mostka.

ZESPÓŁ EISENMENGERA

1. częściowe przemieszczenie aorty w prawo - „aorta jeździec”

2. duży ubytek w części błoniastej przegrody międzykomorowej

3. przerost mięśnia PK

Sylwetka serca powiększona. Na zdjęciu bocznym przylega do ściany klp. Poszerzenie LP i znaczne poszerzenie PK. Łuk t. płucnej uwypuklony.

ZESPÓŁ LUTEMBACHERA

1. zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego

2. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

3. powiększenie lewego przedsionka

4. mierny zanik mięśnia LK

5. powiększenie PP z przerostem mięśnia

Sylwetka serca powiększona. Przemieszczona ku górze łuku pnia płucnego (wypełnienie talii). W ustawieniu skośnym widoczne powiększenie LP oraz silne uwypuklenie łuku t. płucnej. Wzmożony rysunek naczyniowy płuc.

PROCEDURY STOSOWANE W RADIOLOGII NACZYŃ

• angiografia

• embolizacja

• trombolizy

• angioplastyki

• stentowanie

• inne techniki

RODZAJE CEWNIKÓW

• diagnostyczne

• wysokiego przepływu do naczyń centralnych (> 10 ml/sek.)

• niskiego przepływu do badań selektywnych

• terapeutyczne

• cewnik z balonem (PTA i do zamykania)

• do miażdżycy

• współśrodkowe infuzyjne

• cewniki embolizujące

WSKAZANIA DO FIBRYNOLIZY CELOWANEJ

• niedrożność naczynia obwodowego (lub pomostu naczyniowego), do którego można dotrzeć cewnikiem

• niedrożność przetoki hemodializacyjnej

• obecność bliższego kikuta niedrożnego naczynia

• dobry stan tętnic obwodowych w stosunku do niedrożnego od., gwarantujący dobry odpływ krwi

• brak w kończynie rozsianych zmian miażdżycowych

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE NACZYŃ

• choroba występująca u ludzi młodych < 40 rż., wyłącznie u mężczyzn i prowadząca do niedrożności mniejszych tętnic kończyn dolnych i górnych, rzadziej mózgowych

PRZECIWWSKAZANIA DO FIBRYNOLIZY CELOWANEJ

1. zabieg operacyjny w ostatnich 10 latach

2. czynna choroba wrzodowa żołądka / 12-nicy

3. nadRR

4. zakażenia paciorkowcowe w ostatnim roku (jak zamierzamy stosować SPK)

5. krwawienia wewnętrzne

6. skaza krwotoczna

7. leczenie SPK w ostatnim roku

8. udar mózgu (ostatnie 2 miesiące)

9. tętniak wewnątrzczaszkowy

PRO-UROKINAZA

• odkryta w 1979 roku

• nieaktywna forma urokinazy

• dłuższy od UK okres T_1/2

UROKINAZA (UK)

• białkowy enzym proteolityczny

• brak antygenowości, nie powoduje powstania odporności, kilka x u tego samego pacjenta, niepyrogenna

STREPTOKINAZA (SPK)

• 1-łańcuchowy polipeptyd wytwarzany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy C

• stosowana w leczeniu ostrego niedokrwienia serca, kończyn dolnych, kończyn górnych, zakrzepicy żył, zatorowości płucnej …

APSAC

• acylowane kompleksy SPK z Lys-plazminogenem

• dłuższy T_1/2 od SPK ze względu na to, że nabierają aktywności w miarę zachodzącej samoistnie deacylacji centrum aktywnego …

PRZYCZYNY OSTREGO LUB PRZEWLEKŁEGO NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN

1. zmiany zakrzepowo-zatorowe

2. zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń

3. zatory tętnic

4. przerost włóknisto-mięśniowy

5. zapalenie guzkowate tętnic

6. urazy z uszkodzeniem tętnic

7. zespoły uciskowe

METODY UDRAŻNIANIA TĘTNIC

• leczenie chirurgiczne

• sympatektomia

• gangliektomia

• udrażnianie

• przeszczep omijający

• wszycie łaty celem poszerzenia

• tromboliza

t-PA

• uzyskiwany na drodze inżynierii genetycznej w postaci ludzkiego, tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA)

• silne powinowactwo do fibryny występującej obficie w zakrzepach, uaktywniającej rt-PA

EMBOLIZACJA

• zabieg polegający na wprowadzeniu do światła naczynia, przez cewnik angiograficzny, obcego materiału i spowodowanie sztucznego zatoru

• w obszarze zaopatrywanym przez zembolizowaną tętnicę na skutek zmniejszenia się lub ustania krążenia rozwija się miejscowe niedokrwienie lub ostry zawał

• zastosowanie:

• tamowanie krwawień, krwotoków

• leczenie chorób nowotworowych, zmian pourazowych, malformacji naczyniowych

• wyłączenie naczyń lub narządów, których nieprawidłowa czynność prowadzi do wtórnych zmian patologicznych

• o charakterze i rozległości zmian anatomopatologicznych wywołanych embolizacją decydują:

• stopień penetracji materiału embolizującego w głąb rozgałęzień tętniczych

• wielkość obszaru zajętego embolizacją

• materiały

• pochodzenia biologicznego: biologiczne skrzepy krwi, skrzepy krwi modyfikowane trombiną, kawałki mięśni, tkanki tłuszczowej i opony twardej

• inne …

• typy embolizacji

• centralna - zamknięcie głównego pnia z drożnymi odgałęzieniami

• obwodowa - pni o średnicy 100-200 nm

• kapilarna - całego łożyska naczyniowego (gł. w nowotworach)

EPIDEMIOLOGIA TĘTNIAKÓW WEWNĄTRZCZASZKOWYCH

• 1,5 - 8% populacji

• 20% - tętniaki mnogie

• 77% krwotoków podpajęczynówkowych jest spowodowana pęknięciem tętniaka

• 0,005 - 0,01% - częstość pęknięcia tętniaka w populacji ogólnej

WSKAZANIA DO LECZENIA TĘTNIAKÓW METODĄ EMBOLIZACJI

• tętniaki układu tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej

• lokalizacja wewnątrz zatoki skalistej lub jamistej

• w miejscu odejścia tętnicy ocznej lub rozdwojenia t. szyjnej

LOKALIZACJA TĘTNIAKÓW

• t. łącząca przednia - 41%

• t. środkowa mózgu - 28%

• podział t. szyjnej wewnętrznej - 24%

• rzadkie umiejscowienie - 7%

• tętnica mózgu przednia

• tętnica okołospoidłowa

• układ tętnicy kręgowej i podstawnej

ROKOWANIE

• 30% umiera przed leczeniem

• 20% - trwałe następstwa krwotoku

Metoda endovascularna - stosujemy do 2,5 cm wielkości.

DN I POWIKŁANIA EMBOLIZACJI

• punkcja i cewnikowanie - krwiak w miejscu wprowadzenia cewnika, zakrzep lub rozwarstwienie ściany nakłutej tętnicy

• badanie angiograficzne - śródścienne…

WYKŁAD 6 Radiologia dziecięca 21.11.2001

WSKAZANIA DO BADANIA PRZEZCIEMIĄCZKOWEGO U WCZEŚNIAKÓW

• masa ciała do 1500 g badanie rutynowe (wiek płodowy 32 tyg.)

• zakażenie wewnątrzmaciczne

• zespół dystrofii wewnątrzmacicznej płodu

• stwierdzone wady wrodzone

• zaburzenia oddychania (zespół błon hialinowych)

• napady drgawkowe …

• …

WSKAZANIA DO BADANIA PRZEZCIEMIĄCZKOWEGO U NOWORODKÓW URODZONYCH O CZASIE

• mała masa urodzeniowa (2500 g)

• obciążający wywiad okołoporodowy

• …

WSKAZANIA DO BADAŃ PRZEZCIEMIĄCZKOWYCH NIEMOWLĄT

• kliniczne cechy wodniaków podtwardówkowych

• nadmierny obwód głowy

• zapalenie omr i mózgu

• znaczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego

• wystąpienie zaburzeń neurologicznych, a zwłaszcza drgawek

WYKŁAD 7 Diagnostyka OZT i PZT 28.11.2001

OZT - ostry proces zapalny trzustki ze zmiennym zajęciem okolicznych tkanek i/lub odległych narządów.

KLASYFIKACJA OZT (wg Rousano i Balthazara) - CT

1. prawidłowy obraz trzustki

2. odcinkowe lub uogólnione powiększenie

3. nieprawidłowy obraz trzustki + zmiany okołotrzustkowe

4. pojedynczy zbiornik płynu lub naciek zapalny

5. 2 lub więcej zbiorniki płynu i/lub pęcherzyki gazu

POSTAĆ ŁAGODNA OZT → OBRZĘK !

• 75% przypadków OZT przebiega bez powikłań.

• postać śródmiąższowa (obrzękowa) z/bez martwicy tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej.

• ogniska martwicy - rzadko

• 14-28% - prawidłowy obraz trzustki - stopień A

• do 30% w CT jest prawidłowy obraz trzustki, a klinicznie i biochemicznie jest OZT

Stopień B

• uogólnione powiększenie

• nieostre, „kosmate” zarysy, niejednorodna struktura

• 18% - powiększenie odcinkowe

• najczęściej głowa

• współistniejąca kamica

• WT - wskaźnik trzustkowy (wymiar poprzeczny głowy x wymiar poprzeczny trzonu) - do 10 cm

POSTAĆ CIĘŻKA OZT

• powikłania miejscowe: martwica, ropień, torbiel rzekoma

• powikłania ogólnoustrojowe:

• wstrząs

• niewydolność nerek

• niewydolność oddechowa

• DIC

• martwica trzustki

• postać obrzękowa - RZADKO !

ZMIANY OKOŁOTRZUSTKOWE

• zmiany zapalne, martwicze, krwotoczne

• słabo rozwinięta torebka włóknista

• zajęcie okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej - stopień C

• okołotrzustkowe zbiorniki płynu lub nacieki zapalne - stopnie D i E

OZT

• szerzy się drogą wstępującą, zstępującą

• lewa przednia przestrzeń paranerkowa

• krezka jelita cienkiego

• krezka poprzecznicy

• tylna przestrzeń paranerkowa

• przestrzeń okołonerkowa

• wnęka śledziony

• jama otrzewnowa - 7%

• jama opłucnowa (lewa) - 30% (typowy objaw OZT) !

MARTWICA TRZUSTKI

• miąższu - obwód narządu (najsłabiej unaczyn.)

• tkanki okołotrzustkowej

• częstość 2-8% OZT

• śmiertelność 23-40%

• dynamiczna TK - „gold standard” - ogniska martwicy nie wzmacniają się w TK

torbiel rzekoma	ropień trzustki
- okołotorebkowy zbiornik płynu - z ostrego zbiornika płynu - od 4 tyg. choroby torebka - częstość 1-3%	- okołotorebkowy zbiornik ropy - brak tkanki martwiczej - dodatnie posiewy (bakterie, grzyby) - występowanie - > wczesne - > późne (po 4 tyg.) - częstość 4-9% - powstają na podłożu zmian martwi- czych, zbiorników płynowych, torbieli (to wszystko ulega zakażeniu) lub de novo

Torebka do 6 cm → same wchłaniają się.

Powyżej 6 cm → usunąć operacyjnie lub drenażem endoskopowym.

Objaw patognomiczny dla ropnia w CT → pęcherzyki gazu (ciemne).

Ropnie i torbiele w OZT mogą być pozatrzustkowo.

• czułość: TK: 77-92%, USG: 73-92%

• ogniska martwicy: TK: 85%, USG: 56%

• trudności diagnostyczne:

• TK: - dojrzałość torebki

- różnicowanie płynu

- ognisko martwicy różn. jałowe-zakażone

• USG: - otyłość

- wzdęcia jelit

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

• postępujący proces zapalny z utratą miąższu i bliznowaceniem

• proces dynamiczny z zaostrzeniami i remisjami

• progresywny prowadzi do niedoczynności endo- i egzokrynnej

ZMIANY MORFOLOGICZNE

• ogniska martwicy tkankowej

• włóknienie okołopłacikowe

• odcinkowe zwężenie przewodów

• precypitacja białek - tworzenie złogów

• sekwencje (naprzemienne epizody): martwica (OZT) - włóknienie (PZT)

PZT powstaje u części chorych po OZT.

ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE

• zwapnienia

• PZT alkoholowe - 40%

• PZT o etiologii nie alkoholowej - 22%

• brak związku ze stopniem niewydolności wewnątrzwydzielniczej i ze zmianami w ECPW

• mogą one znikać w trakcie choroby - morfologia (?)

USG w PZT

• zmniejszenie lub zwiększenie wymiarów

• nieregularne zarysy

• niejednorodna echogeniczność (silne odbicia - włóknienie, złogi)

• poszerzenie, nieregularność przewodu trzustkowego

• torebka rzekoma

WEWNĄTRZPRZEWODOWA USG (endoskopowa, śródoperacyjna)

• sondy 12,5 - 30 MHz (wysokie); 3,5 - 6,2 F

• ocena w zakresie 360°

• ograniczona głębokość penetracji: 2,0 - 2,5 cm

• miąższ trzustki, przewód trzustkowy, naczynia, węzły chłonne

• sondy rotacyjne (360°), sektorowe

• ściany PT, zmiany wewnątrzprzewodowe

• guzy (!), zwężenia, niedrożność PT

• metoda w trudnościach w różnicowaniu między PZT a guzami trzustki

CT w PZT

• nieregularne poszerzenie PT 68%

• zanik miąższu 54%

• zwapnienia, złogi 50%

• torbiele rzekome 30%

• odcinkowe powiększenie 30%

• pogrubienie powięzi nerk. 16%

ECPW

• dobre uwidocznienie PT, dróg żółciowych

• duża czułość - złogi, zwężenia PT

• opcje terapeutyczne:

• sfincterectomia, usuwanie złogów, poszerzanie, stenty

• inwazyjność

• powikłania 7% (1% - śmiertelne): zakażenia, OZT, perforacje, krwawienia

MRCP - cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego

• obszary T2-zależne - silny sygnał płynu (biały), niski sygnał tkanek (czarny)

• FAT-SAT (sekwencje tłuszczu); wtedy widać to, co w ECPW, ale metodą nieinwazyjną

• uwidocznienie PT (86-92%), PŻW

• zwężenia, rozszerzenia PT

• ucisk z zewnątrz - guzy

• złogi od 2 mm

• torbiele rzekome, guzy torbielowate

• rozgałęzienia II-rzędowe

• artefakty:

• wodobrzusze, krążenie oboczne (nadciśnienie wrotne), perystaltyka jelitowa

RAK TRZUSTKI

• 3. co do częstości nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego

• 3% wszystkich raków

• umieralność: 7-10 / 100 tys.

• zabieg radykalny: 10-15%

• 5-letnie przeżycie: 5-20%

RADIOLOGIA - WYKŁADY 2

1

---