D o k u m e n t a c j a

oceny ryzyka zawodowego na stanowisku

........................................

Ocenę wykonał:

...........................................

Zatwierdził

Kolejny numer karty

....../2006

.......................................................

Nazwa zakładu pracy

KARTA ANALIZY RYZYKA ZAWODOWEGO

Data:	Nazwa zakładu i adres	Kod wydziału:
Autor:	Stanowisko pracy:	Kod stanowiska:

I. INFORMACJA O STANOWISKU PRACY

A. Opis stanowiska pracy:
B. Lokalizacja stanowiska pracy
.
C. Faza użytkowania
.
D. Granice użytkowania
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania
1
2
3
4
5
6
7
F. Stosowane materiały i środki pracy
1
2
3
4
5
6
7
8
G. Osoby pracujące na stanowisku
1
2
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności użytkowania oraz wymagane uprawnienia
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku - kobiety w ciąży, młodociani, osoby niepełnosprawne itp.
J. Inne osoby narażone na ryzyko
1
2
3
4
5
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy - wypadki i choroby zawodowe
1		.

KARTA INFORMACYJNA O RYZYKU ZAWODOWYM NA STANOWISKU PRACY

ZAŁĄCZNIK DO WYPEŁNIENIA KARTY

Zdarzenia - Zagrożenia
A.	Typ
1	Upadek na tym samym poziomie ( potknięcie się, poślizgnięcie itp.)
2	Upadek na niższy poziom (upadek z wysokości) np. ramp.
3	Uderzenie, przygniecenie (przez czynniki materialne transportowane mechanicznie lub ręcznie)
4	Zetknięcie się człowieka z ostrymi ruchomymi czynnikami materialnymi.
5	Uderzenie, pochwycenie, przygniecenie człowieka przez maszyny, ich części, urządzenia, narzędzia, środki transportu.
6	Uderzenie, przygniecenie człowieka przez spadający, wysypujący, wylewający się czynnik materialny (obluzowane części maszyn, narzędzi, materiały, kamienie itp.)
7	Zetknięcie się człowieka z niebezpiecznymi i szkodliwymi substancjami chemicznymi (żrącymi, parzącymi).
8	Skaleczenie o ostre, wystające elementy (ostrza, ostre krawędzie, blachy).
9	Porażenie prądem elektrycznym o napięciu do 1kV.
10	Pożar, wybuch (pojazdu , przewożonych materiałów).
11	Hałas.
12	Awarie i inne niesprawności czynnika materialnego, uszkodzenie układu jezdnego.
13	Inne wydarzenia - wypadki komunikacyjne nie zawinione przez kierowcę.
14	Obciążenie fizyczne dynamiczne (przekroczenie dopuszczalnego czasu prowadzenia pojazdu).
15	Obciążenie psychiczne.

II Ryzyko zawodowe
RISK SCORE
Parametry ryzyka -
I.		Ciężkość następstw - (szacowanie skutków zdarzenia)
Wartość S				Szacowanie strat		Straty ludzkie
1				Mała		Udzielenie pierwszej pomocy
3				Średnia		Absencja
7				Duża		Ciężkie uszkodzenia ciała
15				Bardzo duża		Jedna ofiara śmiertelna
40				Katastrofa		Kilka ofiar śmiertelnych
100				Poważna katastrofa		Wiele ofiar śmiertelnych
J.		Czas występowania narażenia - (szacowanie ekspozycji)
E				Opis ekspozycji
0,5				Znikoma (raz w roku)
1				Minimalna (kilka razy w roku)
2				Okazyjna (raz w miesiącu)
3				Sporadyczna (raz na tydzień)
6				Częsta (codziennie)
10				Stała
K.	Ochrona przed zagrożeniem
1	Efektywna
2	Nieefektywna
L.	Prawdopodobieństwo - (wystąpienia zdarzenia)
Wartość S				Opis
0,1				Teoretyczne możliwe
0,2				Praktycznie możliwe
0,5				Możliwe do pomyślenia
1				Tylko sporadycznie możliwe
3				Mało prawdopodobne, możliwe
6				Całkiem możliwe
10				Bardzo prawdopodobne
M.	Poziom ryzyka - (wartościowanie ryzyka)
Wartość ryzyka R			Kategoria ryzyka		Działanie zapobiegawcze
R<=20			Akceptowalne		Wskazana kontrola
20<R>70			Małe		Potrzebna kontrola
70<R>200			Istotne		Potrzebna poprawa
200<R=400			Duże		Potrzebna natychmiastowa poprawa
R>400			Bardzo duże		Wskazane wstrzymanie pracy
N.	Uwagi:

II. IDENTYFIKACJA I CHARAKTERYSTYKA ZAGROŻEŃ

L.p	Typ zagrożenia	Dokumenty wykorzystywane do identyfikacji					Charakterystyka zagrożenia (informacje charakteryzujące zagrożenie)	Zastosowane środki ochronne	Weryfikacja zagrożeń		Uwagi Uwagi
				Lista kontrolna	Dokumentacja techniczna	Dokumentacja pomiarów czynników środowiska pracy			Informacje eksperckie	Inne				Uwzględnić	Pominąć
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

KARTA INFORMACYJNA O RYZYKU ZAWODOWYM NA STANOWISKU PRACY

Oddział/Wydział: Stanowisko:

Lp.	Zdarzenie - Zagrożenie					Ryzyko zawodowe
		Typ	Wielkość	Sposób kontaktu	Sposób usunięcia zagrożenia	Reagowanie w sytuacji zagrożenia	Parametr ryzyka				Poziom
													Ciężkość następstw	Czas występowania narażenia	Ochrona przed narażeniem	Prawdopodobieństwo
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4
5
6
7
8

Opracował : .......................... ................... .................... O ryzyku zostałem poinformowany:

Zaakceptował: .......................... ................... .................... ....................................... ................. ..................

Imię i nazwisko data podpis Imię i nazwisko data podpis

---