Prelekcja dla rodziców dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa

Miejsce spotkania:

Klasa:

Cel spotkania: uświadomienie rodziców o wadzie którą posiadają ich dzieci, jej przyczyny, skutki i możliwości jej korygowania, a także zachęta do współpracy z nauczycielem poprzez ćw. korekcyjne zarówno w szkole jak i w domu.

Witam Państwa na spotkaniu które jest poświęcone Waszym dzieciom i Wam samym w celu uświadomienia Wam wszystkich niejasności dotyczących wady kręgosłupa jaką jest skolioza. Podczas tego spotkania będę się starał odpowiedzieć na podstawowe pytania dotyczące tej wady.

Na początku spotkania należy zacząć od wyjaśnienia czym jest skolioza.

Potocznie skolioza rozumiana jest jako boczne skrzywienie kręgosłupa. W rzeczywistości jest to jednak zniekształcenie przestrzenne. Obecnie skolioza definiowana jest jako deformacja trójpłaszczyznowa, dotycząca płaszczyzny czołowej (dominującym typem jest prawostronne skrzywienie piersiowe), płaszczyzny strzałkowej (nieprawidłowości fizjologicznych krzywizn kręgosłupa tj. kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej) oraz płaszczyzny horyzontalnej (wynik skręcenia całego kręgosłupa tj. rotacji oraz zniekształcenia w obrębie kręgu tj. torsji - klinicznie deformacja ta manifestuje się jako garb żebrowy w skrzywieniach piersiowych oraz wał lędźwiowy w skrzywieniach lędźwiowych). W praktyce klinicznej skoliozę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia RTG wykonanego w projekcji przód-tył w pozycji stojącej stwierdzając obecność krzywizny o wartości liczbowej powyżej 10° wg Cobba.

Jak rozpoznać skoliozę(zastosowanie diagnostyki obrazowej)

Wnikliwe badanie kliniczne stanowi podstawę diagnostyki skolioz. Dominującą rolę odgrywa badanie lekarza pierwszego kontaktu (szczególnie podczas badań bilansowych wykonywanych przez lekarza pediatrę czy lekarza rodzinnego) we wczesnym wykrywaniu deformacji kręgosłupa. Opanowanie podstawowego schematu badania w kierunku skrzywień kręgosłupa pozwala na wczesne stwierdzenie wady. Badanie kliniczne dziecka powinno obejmować:

• ogólną ocenę symetrii sylwetki

• ocenę symetrii klatki piersiowej w pozycji stojącej

• ocenę krzywizn fizjologicznych kręgosłupa tj. kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej

• ocenę symetrii talii przy swobodnie opuszczonych kończynach górnych

• ocenę symetrii barków przy swobodnie opuszczonych kończynach górnych

• ocenę długości kończyn dolnych: w pozycji stojącej ocena wysokości kolców biodrowych przednich górnych oraz ocena wysokości kolców biodrowych tylnych górnych.

• ocenę linii wyrostków kolczystych kręgów

• tzw. test zgięciowy tj. wizualną ocenę symetrii okolic przykręgosłupowych w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa podczas skłonu do przodu - w kierunku obecności garbu żebrowego oraz wału lędźwiowego.

Przyczyny powstawania skolioz

Skolioza to zniekształcenie niejednorodne pod względem etiopatogenezy, która stanowi podstawowe kryterium klasyfikacji mającej najbardziej praktyczne znaczenie.
      Ogólnie ze względu na przyczynę skoliozy podzielono na:

• skoliozy czynnościowe - nie mają charakteru zmian utrwalonych - są wynikiem np. różnicy długości kończyn, przykurczów stawów biodrowych, podrażnienia korzeni rdzeniowych np. procesem zapalnym lub nowotworowym. Usunięcie przyczyny eliminuje skrzywienie.

• skoliozy strukturalne - mają charakter zmian utrwalonych. Ogólnie dzieli się je na:

• wrodzone skoliozy kostnopochodne: np. kręgi klinowe, zrosty żeber, półkręgi. Częstość występowania - poniżej 0,5%.

• nerwowomięśniowe: np. w przebiegu przepukliny oponowo rdzeniowej, mózgowego porażenia dziecięcego, artrogrypozy, pourazowych niedowładów wiotkich i spastycznych, ataksji Friedreicha, dystrofii mięśniowych itp. Odsetek występowania skolioz w tych schorzeniach sięga od 20 (np. w MPDz) do 90% (np. w dystrofii mięśniowej Duchenne). Są skrzywienia cechujące się wysoką częstością progresji (progresja skrzywienia - postęp skrzywienia o co najmniej 10° w ciągu ostatniego roku w skoliozach poniżej 20° lub o 5° w skoliozach powyżej 20°), która jest szybka i trwa praktycznie przez całe życie pacjenta i prowadzi do ciężkich deformacji kręgosłupa klatki piersiowej i miednicy

• skoliozy idiopatyczne(ok. 80 - 90% wszystkich skolioz) - przyczyna nieznana. Odsetek występowania - ok. 2-3% populacji. Częstość szybkiej progresji jest niższa niż w przypadku skolioz nerwowomięśniowych. W skoliozach do 30° progresja występuje praktycznie do momentu osiągnięcia dojrzałości kostnej. Skoliozy o wartości kątowej skrzywienia ponad 30° mogą pogarszać się przez całe życie.

      Praktyczne znaczenie tej klasyfikacji wynika z odmiennej biologii poszczególnych rodzajów skolioz oraz sposobów leczenia. Ze względu na niewielką częstość występowania oraz stosunkowo łagodny przebieg kliniczny wrodzonych skolioz kostnopochodnych dalsza część artykułu pomija ten typ skrzywień.

Sposoby leczenia skolioz

 Sposób zastosowanego leczenia zależy od przyczyny i wielkości skrzywienia oraz wieku pacjenta i opiera się na powszechnie przyjętych ogólnoświatowych standardach oraz na doświadczeniach własnych ośrodka leczącego. Wybór sposobu leczenia to zawsze bilans potencjalnych zysków i potencjalnych powikłań związanych z zastosowaną metodą.

 Leczenie bezoperacyjne:
      Bez względu na przyczynę skoliozy cel leczenia bezoperacyjnego sprowadza się do zatrzymania postępu deformacji, a nie jej korekcji. Nasuwa się więc jednoznaczny wniosek o decydującej roli wczesnego rozpoznania i wczesnego rozpoczęcia leczenia skrzywienia.
      Sposoby leczenia bezoperacyjnego:

• ćwiczenia - zależnie od przyczyny - zbalansowanie lub wzmocnienie przykręgosłupowego aparatu mięśniowego. Stosowane w skoliozach idopatycznych do wartości skrzywienia 20-25°. W skoliozach neurogennych praktyczna wartość ćwiczeń jest niewielka ze względu na zwykle upośledzoną ogólną sprawność fizyczną pacjentów oraz ze względu na fakt braku współpracy w wykonywaniu ćwiczeń.

• leczenie gorsetem - wskazane w skoliozach o wartości powyżej 25° lub w skoliozach progresujących o wartości skrzywienia poniżej 25° (rys 4). W leczeniu skolioz idiopatycznych leczenie to ma sens u pacjentów, którzy nie osiągnęli wieku dojrzałości szkieletowej. Warunkiem skuteczności leczenia gorsetowego jest stosowanie go przez całą dobę z niewielką przerwą na ćwiczenia i toaletę - wymaga to bardzo dobrej współpracy z pacjentem. Praktyczna wartość leczenia skolioz neurogennych przy pomocy gorsetu jest znikoma z uwagi na nietolerancję aparatu, ryzyko powikłań infekcyjnych i odleżyn, szczególnie u pacjentów nie chodzących oraz odmienny w stosunku do skolioz idiopatycznych naturalny przebieg choroby (progresja zdecydowanie częstsza, szybsza i trwająca praktycznie przez całe życie pacjenta)

    Leczenie operacyjne:
      Wskazania
      Jak już wcześniej wspomniano wybór metody leczenia to bilans potencjalnych korzyści i możliwych powikłań. Wartości skrzywienia powyżej 40° u pacjentów rosnących i powyżej 50° u pacjentów po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej to powszechnie przyjęte kryterium kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Poprzez korekcję i usztywnienie korygowanego odcinka kręgosłupa leczenie operacyjne ma na celu zapobieganie ciężkim deformacjom kręgosłupa, klatki piersiowej i miednicy oraz wtórnym zmianom w układzie krążenia i oddychania. Jest jednak obarczone dużym ryzykiem powikłań takich jak powikłania neurologiczne (uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych, powstanie ognisk niedokrwiennych w rdzeniu kręgowym), neuroinfekcji, nietolerancji elementów instrumentarium, destabilizacja zespolenia i dalsza progresja skrzywienia, dekompensacja skrzywienia.
      Metody leczenia operacyjnego:
      Wybór metody leczenia operacyjnego opiera się na analizie przyczyny, wielkości i morfologii skrzywienia, wieku pacjenta oraz wyników badań obrazowych (RTG, KT, MRI). Podstawowe metody leczenia operacyjnego to:

• etapowa korekcja skrzywienia z dostępu tylnego

• korekcja skrzywienia z dostępu tylnego

• korekcja skrzywienia z dostęp przedniego (przez klatkę piersiową)

Skutki nieprawidłowego lub braku leczenia

Skoliozy niewłaściwie leczone mogą doprowadzić do ograniczenia wydolności fizycznej pacjenta, nasilenia zaburzeń neurologicznych, trwałego kalectwa, a w skrajnych przypadkach do niewydolności krążeniowo-oddechowej i przedwczesnej śmierci chorych. Duże skrzywienia powodują zmniejszenie pojemności życiowej płuc. Jest to wynikiem zmniejszenia pojemności klatki piersiowej po stronie wypukłej skrzywienia i ucisku, który może spowodować, że płuco będące po tej stronie zostanie prawie całkowicie wyeliminowane z oddychania, a nawet ulegnie marskości. Funkcję uciśniętego płuca przejmuje wtedy płuco po stronie wklęsłej, ulegając częściowej rozedmie. Znaczne skrzywienia powodują również przemieszczenie serca i dużych naczyń krwionośnych, co może powodować zaburzenia ich funkcji. Zmniejszona pojemność jamy brzusznej, będąca wynikiem obniżenia się przepony, powoduje stłoczenie i ucisk znajdujących się tam narządów. Zniekształcenie tułowia jest również bardzo istotnym problemem psychologicznym i kosmetycznym w przypadku pojawienia się garbu na plecach.

Przykładowy zestaw ćwiczeń korekcyjnych
przeciw bocznemu skrzywieniu kręgosłupa (skoliozie)
do samodzielnego wykonania w domu.

Skróty zastosowane w tabeli:

PW - pozycja wyjściowa
ĆW - opis ćwiczenia
NN - nogi
RR - ramiona

L.p.	Schemat ruchu	Opis ćwiczenia
1.		PW - leżenie przodem, NN lekko uniesione, palce stóp obciągnięte, pośladki napięte, czoło oparte na podłodze. ĆW - wznos RR z laską w górę - wytrzymanie, przenos laski na kark - wytrzymanie, powrót do leżenia przodem.
2.		PW - klęk podparty, palce dłoni skierowane do wewnątrz (wdech) ĆW - ugięcie RR z jednoczesnym wznosem prawej N w górę (wydech), powrót do PW (wdech), ugięcie RR z jednoczesnym wznosem lewej N w górę (wydech)
3.		PW - Leżenie przodem na stole, koc podłożony pod miednicę, chwyt RR za krawędź stołu, między stopami piłka ĆW - wznos NN do poziomu, wytrzymanie, powrót do PW
4.		PW - siad ugięty, NN ułożone pod szafą (lub trzymane przez inną osobę), RR na karku ĆW - opad tułowia w tył, powrót do PW
5.		PW - siad klęczny, RR w górę ĆW - skłon tułowia w przód, "sięganie" palcami jak najdalej, powrót do PW
6.		ĆW - marsz po pokoju z dmuchaniem nad głową piórka
7.		PW - leżenie tyłem, NN ugięte, RR wzdłuż tułowia ĆW - skręty kolan w prawo i w lewo z dotknieciem do podłoża
8.		PW - leżenie tyłem, NN ugiete, RR w górę z szerokim uchwytem laski (wdech) ĆW - przenos laski w przodem w przód (wydech)
9.		PW - leżenie tyłem NN ugięte, w ręku piłka ĆW - uniesienie bioder, przetoczenie piłki, powrót do PW
10.		PW - siad prosty podparty z tyłu, palce stóp obciągnięte, piłka na wysokości stóp ĆW - przenoszenie prostych NN nad piłką
11.		PW - siad na taborecie tyłem do ściany, RR na udach, na głowie woreczek (książka) ĆW - wypychanie przyboru w górę, w trakcie ćwiczenia głębokie wdechy i wydechy
12.		Autokorekcja postawy przed lustrem ĆW - korekcja postawy w pozycjach: - stanie przodem - stanie bokiem - marsz

Rodzice muszą tu mieć również udział i pomagać dziecku podczas wykonywanych ćwiczeń tak , aby dziecko prawidłowo wykonywało dane ćw. W razie nieprawidłowego odtwarzania zadania , rodzic powinien poprawić swoje dziecko i pokazać mu jak prawidłowo go wykonać. Przede wszystkim należy dopilnować aby ćw. te były wykonywane systematycznie i dokładnie.

Dziękuję wszystkim za przybycie i zainteresowanie. Mam nadzieję że naświetliłem Państwu co nieco na temat skoliozy i przede wszystkim zachęciłem do współpracy ze mną i z innymi specjalistami. Sądzę że wspólnymi chęciami i pracą będziemy mogli korygować i pomagać Waszym dzieciom.

Bibliografia: Andrzej Nowakowski: Skolioza.Skrzywienie kręgosłupa można leczyć. Poznań: Bonami, 1995.

---