18 Wniosek o stwierdzenie uszczerbku na zdrowiu przez lekarza orzecznika ZUS

..dnia

pieczęć aafptikwa prxcc&/Ky

Regon ...............................

L.dz.

Zakład Lbezpeczeń Społecznych

Inspektoratu! ..............................

ul...............................................

m-nm.........................................

<‘toć(iacxto¹yf

Wniosek o stwierdzenie uszczerbku na zdrowiu przez lekarza orzecznika ZUS

Przedsiębiorstwo...............................................................

przesyła kcmplet dokumentacji powypadkowej wypadku z dnia

Pana/Pani ................................................................................................................................

imię ojca...............................................................................................Aires poszkodowanego:

kod pocztowy........................................................poczta

ur....................................................................................w

dowód osobisty...................................................................................................

^pESEL

celem stwierdzenia uszczerbku na zdrowiu w wypadku przy pracy i dalszego załatwiania. Nasz nr stzfystyczny: RB30N................................................Nr PKD .........................

□ Składki ZUS rozliczane są na bieżąco: - TAC¹. - NIP.

i flodfta

Załączniki

1.    Protokół powypadkowy z załącznikami (oryginał).

2.    Zaświadczenie o stanie (pogorszeniu stanu) zdrowia poszkodowanego (N-9) (oryginał).

3 ....................................................................................................................................

4 ....................................................................................................................................

5 ....................................................................................................................................

6 ....................................................................................................................................

1

Ntepctocbne U-kSX .