P1120669

tujący aniony organiczne do wnętrza cewki są wydzielane takie leki moczopędne, jak: furosemid, kwas etakrynowy oraz tiazydy. Z tego samego układu transportującego mogą również korzystać inne związki: salicylany, cefalosporyny, penicyliny, probenecid, środki kontrastowe czy też kwas moczowy.

Natomiast za pośrednictwem układu transportującego kationy organiczne do światła cewek nerkowych dostają się triamteren i amiloryd, jak również morfina czy chinina.

Zarówno związki organiczne, jak i leki korzystające z tego samego układu transportowego w cewkach nerkowych konkurują ze sobą w procesie sekrecji cewkowej. W związku z tym równoczesne stosowanie diuretyków z innymi lekami, które korzystają z tego samego układu transportującego co dany lek moczopędny, może w znacznym stopniu zmniejszać jego efekt natriuretyczny.

W stanach chorobowych przebiegających ze zmniejszoną filtracją kłębusz-kową w ustroju chorego gromadzi się wiele związków organicznych, które konkurują z diuretykiem o dostęp do tego samego układu transportującego. Tym samym w znacznym stopniu ograniczają jego sekrecję cewkową i dlatego ilość leku moczopędnego, który dostaje się do wnętrza cewek, jest mniejsza niż ma to miejsce u osób z prawidłową filtracją kłębuszkową. W celu uzyskania pożądanego efektu diuretycznego u chorych ze zmniejszonym przesączaniem kłę-buszkowym należy zwiększyć dawkę leku, aby jego stężenie w miejscu, gdzie jest on wydzielany do światła cewek, było odpowiednio wyższe.

Sekrecja cewkowa furosemidu odbywa się w cewce proksymalnej bliższej w obrębie segmentów S₁ oraz S₂- We wnętrzu komórek segmentu S₁ furosemid ulega procesowi glukuronidacji i w tej nieaktywnej postaci jest wydalany z moczem. Natomiast w segmencie S₂ wielkość sekrecji cewkowej furosemidu zależy od stężenia albumin. W stanach chorobowych przebiegających z hipoal-buminemią (np. zespół nerczycowy) transport furosemidu do wnętrza segmentu S₂ zmniejsza się na korzyść segmentu S₁. Stąd też w zespole nerczycowynt przebiegającym ze znaczną hipoalbuminemią stosunkowo często obserwuje się mały efekt natriuretyczny furosemidu.

W związku z tym, aby u chorych z zespołem nerczycowym i znaczną hipoalbuminemią zwiększyć efekt moczopędny furosemidu, podaje się go parenteral-nie łącznie z albuminami. Zagadnienie to zostało bardzo dokładnie omówione w rozdziale Zastosowanie diuretyków w zespole nerczycowym. W tym miejscu należy jednak jeszcze podkreślić, że taki sposób postępowania wymaga dużego doświadczenia klinicznego, jak również bardzo ścisłej kontroli stanu gospodarki wodno-elektrolitowej chorych poddanych takiej terapii. Nieumiejętnie prowadzona terapia albuminami i silnie działającymi lekami moczopędnymi może przynieść efekt odwrotny, wyrażający się wzrostem przewódnienia chorego i rozwoju oporności na stosowane leczenie moczopędne.

Jednym z dodatkowych czynników decydujących o ilości diuretyku, któiy dociera do miejsca jego sekrecji w cewkach nerkowych, jest ilość krwi przepływająca przez nerki, U chorych z upośledzoną filtracją kłebuszkową ilość leku związana z białkami, która dociera do naczyń okołocewkowych, jest mniejsza niż u osób z prawidłowym przesączaniem kłębuszkowym. Jak to przedstawiono wcześniej, komórki cewek nerkowych w przypadku furosemidusą zarówno miejscem jego wydzielania do światła cewek nerkowych (segment Sj), jak i przemiany do jego nieaktywnych postaci (glukuronidacji — segment S_t). Dlatego w celu zwiększenia skuteczności moczopędnej furosemidu u choiych z upośledzoną filtracją należy zwiększyć jego dawkę. Trzeba jednak pamiętać, że w związku z upośledzoną przemianą mniej leku dociera do segmentu S₁₍ a czas jego eliminacji z ustroju jest znacznie wydłużony. Stąd też utrzymujące się przez długi czas wysokie stężenie furosemidu w osoczu może być przyczyną wystąpienia wielu powikłań. Natomiast inne Iśkii które są metabolizowane głównie w wątrobie, wywołują zdecydowanie mniej objawów niepożądanych.

Transport sodu z płynu cewkowego do wnętrza komórek cewek nerkowych odbywa się za pośrednictwem licznych białek transportujących oraz kanałów jonowych. Jednym z tych białek jest kotransporter Na⁺-K⁺-2CI" zlokalizowany od strony światła cewki nerkowej w ramieniu grubościennym pętli Henlego. Wymieniony kotranspoiter nie występuje jedynie w tej części nefronu. Jego obecność stwierdzono również w nabłonku jelit, ucha wewnętrznego czy też mięśniach gładkich, gdzie jego rola polega również na transporcie sodu do wnętrza komórek.

W związku z tym można zadać pytanie, jak należy tłumaczyć zjawisko, że podanie furosemidu hamującego aktywność kotransportera Na⁺-K⁺-2C1~ prowadzi do większego' zablokowania transportu sodu w nerce niż w innych narządach.

W momencie sekrecji fufosśńSidUśfelo wnętrza cewek równocześnie odbywa |fflw^; przeeiwnyrhtkierunku aktywny transport sodu i wody z ich światła.

©ba te przeciwstawne procesy zachodzą w cewce proksymalnej. Stężenie djl^tykiii&w tym miejscu nefronu, w którym dostał się on do światła cewki, wzrasta, a następnie z płynem cewkowym-jest dostarczany do tych miejsc w- nefratjiife, gdzie wiąże się z odpowiednimi kotransporterami oraz kanałami jonowymi. Stężenie diuretyku w płynie cewkowym jest niekiedy ponad dziesięciokrotnie wyższe niż w osoczu. Temu wysokiemu stężeniu w płynie cewkowym należy przypisać fakt, że diuretyk hamuje transport sodu w nefronie w stopniu zdecydowanie większym niż w innych narządach. Nie ulega wątpliwości, że równocześnie furosemid hamuje aktywność kotransportera Na*-K ' --2Clr,w, innych:miejscach, gdzie stwierdzono jego obecność. Jednak ze względu na niższe Stężenie tego leku w osoczu niż w moczu pozanerkowy efekt działania-Turosemidu jest zdecydowanie mniejszy, chociaż może on zwiększać przepływ chłonki w niektórych narządach czy też zwiększać pojemność łożysk*