larsen0348

348 II Anestezjologia ogólna

2.3.10 Znieczulenie ogólne: podstawowe zasady

Podstawową zasadą anestezjologiczną u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca jest utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca. Dlatego nie należy zwiększać zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen ani też zmniejszać przepływu wieńcowego! Należy unikać zarówno tachykardii i nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwos'ci serca, następnie nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego lub znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym. Należy starać się o utrzymanie krążenia nieco hipodynamicznego, z dostateczną czynnością komór (objętość minutowa serca) i dostatecznym zaopatrzeniem narządów w tlen.

Można to osiągnąć w następujący sposób (zob. rozdz. 46):

►    Do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów z prawidłową czynnością komór można stosować każdy z powszechnie używanych aneste-tyków dożylnych, zakładając, że nie wystąpią ciężki spadek ciśnienia tętniczego krwi i tachy-kardia. Ketamina nie jest odpowiednia, gdyż powoduje zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen wywołując nadciśnienie i ta-chykardię. Etomidat wywiera najmniejsze działanie na układ krążenia, ale musi być podawany w skojarzeniu z fentanylem (zob. niżej). Metohexital i tiopental w różnym stopniu obniżają ciśnienie tętnicze i przyspieszają częstość akcji serca. Propofol również działa obniżająco na ciśnienie, a jego wpływ' na częstość akcji serca trudno przewidzieć. Midazolam i flunitra-zepam wykazują niewielkie działanie hemodynamiczne, ale nie zawsze udaje się za ich pomocą osiągnąć głębokie uśpienie.

►    Do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, niewydolność serca) nadają się przede wszystkim etomidat i midazolam. Inne środki muszą być dawkowane bardzo ostrożnie, aby uniknąć groźnego spadku pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi.

►    Laryngoskopia i intubacja dotchawicza usposabiają do wystąpienia reakcji sympatoadrener-gicznych ze wzrostem ciśnienia tętniczego i ta-chykardią. Dlatego potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie, którego często nie można uzyskać podając wyłącznie anestetyki dożylne. Z tego względu działanie anestetyku dożylnego często uzupełnia się wstrzykując kilka minut wcześniej opioid. Wstępna dawka fentany-lu w'ynosi 3-30 ug/kg; nie zawsze udaje się w ten sposób wytłumić całkowicie reakcje hemodynamiczne. W okresach niewielkiej stymulacji należy się liczyć z możliwością wystąpienia interakcji fentanylu (remifentanylu, alfenta-nylu, sufentanylu) z anestetykiem dożylnym i ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi. Jako środek zwiotczający mięśnie przy intubacji dotchawi-czej można zastosować sukcynylocholinę.

►    Inne sposoby wprowadzenia do znieczulenia: remifentanyl za pomocą strzykawki automatycznej w początkowej dawce 0,5 pg/kg/min, po wystąpieniu działania zmniejszenie dawki prawie do połowy i podanie anestetyku dożylnego, a następnie intubacja dotchawicza. W czasie takiego postępowania wyjątkowo występuje nadciśnienie tętnicze i/lub tachykardia. Jednakże zalecana jest ostrożność: niebezpieczeństwo spadku ciśnienia i bradykardii!

►    Nadciśnienie występujące podczas intubacji można unormować wlewem nitrogliceryny, a tachykardię dożylnym podaniem leku P-adre-nolitycznego, np. esmololu. Niektórzy autorzy podają lek p-adrenolityczny także profilaktycznie, krótko przed wprowadzeniem do znieczulenia. (Należy jednak zachować ostrożność u pacjenta z nieprawidłową funkcją komór!)

►    Zwiotczenie mięśni w czasie zabiegu operacyjnego można osiągnąć stosując któryś z powszechnie używanych niedepolaryzujących środków zwiotczających. Pankuronium wywołuje czasem niepożądaną tachykardię, której można zapobiec wcześniejszym wstrzyknięciem fentanylu. Skojarzenie fentanylu z weku-ronium u niektórych pacjentów wywołuje jednak ciężką bradykardię, którą można zlikwidować podaniem atropiny.

►    Do podtrzymania znieczulenia stosuje się wszystkie opisane wyżej metody, zwłaszcza połączenie remifentanylu z anestetykiem wziew-nym w niskich stężeniach albo jako TIVA z pro-pofolem. Należy przy tym dążyć do utrzymania następujących parametrów:

-    Częstość akcji serca pomiędzy 50-90/min.

-    Wzrost wartości ciśnienia skurczowego nie-przekraczający 15% ciśnienia prawidłowego lub wyjściowego.

-    Ciśnienie rozkurczowe > 60 mmHg.