larsen0752

752 II Anestezjologia ogólna

wolnej wody. Mogą one jednak prowadzić do zaburzeń oddechowych.

10 Uzupełnianie objętości płynów w stanach nagłych

Reakcja organizmu na utratę krwi polega na natychmiastowej redukcji czynnościowej przestrzeni wewnątrznaczyniowej poprzez obkurczenie naczyń krwionośnych. Proces ten jest nazywany centralizacją krążenia. Dotyczy to przede wszystkim nerek, skóry, krążenia trzewnego i naczyń pojemnościowych (żył).

J Skurcz naczyń początkowo maskuje rzeczywisty rozmiar utraty objętości wewnątrznaczyniowej.

Dzięki temu procesowi, u osób zdrowych utrata nawet 20% krwi krążącej może być tolerowana w pozycji leżącej (w pozycji stojącej tolerancja ta jest znacznie ograniczona).

Anestezjolog musi jednak uwzględnić to, że mechanizmy kompensacyjne mogą być znacznie upośledzone przez zastosowane anestetyki, dlatego powinien liczyć się ze spadkiem ciśnienia tętniczego, już przy niewielkiej utracie krwi.

Kolejnym mechanizmem kompensującym nagłą utratę krwi jest przesunięcie wody ze śródmiąższu do naczyń oraz białek z przestrzeni zewnątrzna-czyniowej do światła naczyń. Powoduje to przywrócenie objętości śródnaczyniowej, ale nie zawartości erytrocytów.

W praktyce klinicznej istotne jest to, że:

►    Jeżeli nie zostanie uzupełniona objętość utraconej krwi, stężenie hemoglobiny i hematokrytu początkowo się nie zmieni. Dlatego oba te parametry badania laboratoryjnego w początkowym okresie nie mogą służyć do ilościowej oceny utraty krwi.

►    Dopiero po kilku godzinach, gdy płyn śródmiąższowy w większej ilości przesunięty' zostanie do układu naczyń, obniża się stężenie hemoglobiny i hematokryt.

►    Jeżeli natomiast ostra utrata krwi zostanie wyrównana podażą środków zwiększających objętość osocza lub zbilansowanych roztworów elektrolitowych, stężenie hemoglobiny i hematokryt natychmiast się obniżają.

W celu szybkiego wyrównania objętości utraconej krwi pomocna jest znajomość przeciętnej objętości krwi krążącej:

-    Mężczyźni: 7,5% masy ciała (75 ml/kg).

-    Kobiety: 6,5% masy ciała (65 ml/kg).

-    Noworodki: 8,5% masy ciała (85 ml/kg).

Straty objętości krwi mogą być wyrównywane koloidami i/lub krystaloidami, aż do obniżenia się wartości hematokrytu do 25-30%, o ile reakcje kompensacyjne ze strony układu krążenia są całkowicie prawidłowe, a nie upośledzone dodatkowo przez anestetyki. Natomiast u pacjentów z ograniczonymi reakcjami kompensacyjnymi, aby utrzymana została wystarczająca podaż tlenu, niezbędne są wyższe wartości hematokrytu (szczegóły - zob. rozdz. 28).

Celem leczenia jest zachowanie, względnie przywrócenie wystarczającej objętości krwi krążącej oraz pojemności tlenowej krwi i sprawności układu krzepnięcia.

10.1 Koloidy czy krystaloidy?

Zasadniczo środki zwiększające objętość osocza, względnie płyny osoczozastępcze i zbilansowane roztwory elektrolitowe służą do wyrównywania ostrych niedoborów objętościowych. Oba rodzaje roztworów mają swoje zalety i wady. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest to, że:

Sztuczne koloidy można podawać w ograniczonych utratach krwi, pamiętając o dawkach maksymalnych. Mają one tę przewagę nad preparatami krwi, że są bezpieczne odnośnie do zawartości wirusów zapalenia wątroby i nie wywołują reakcji poprzetoczeniowych. Ich nadmierna podaż może się przyczynić do powstania obrzęku płuc.

Krystaloidy, takie jak zbilansowane roztwory elektrolitowe, czy 0,9% roztwór NaCl (sól fizjologiczna) mogą również służyć do uzupełniania niewielkiej ilości utraty krwi. Ich wadą jest to, że podczas wyrównywania strat krwi muszą być podawane w stosunku 4:1, tzn. utrata 500 ml krwi musi zostać zastąpiona 2000 ml krystaloidów.

Roztwory bezelektrolitowe, jak np. roztwory glukozy, nie nadaje} się do wyrównywania objętości. Wskazania do transfuzji krwi i masywnych przeto-czeń - zob. rozdz. 28.