larsen0704

704 II Anestezjologia ogólna

odłokciowa (zob. ryc. 26.32a). Punkcję tej żyły można wykonać w zgięciu łokciowym albo obwo-dowo na przedramieniu. W przeciwieństwie do ż. odłokciowej występują odmiany anatomiczne żyły odpromieniowej. Często po nakłuciu trudno przeprowadzić cewnik przez okolicę dołu pachowego do ż. podobojczykowej.

-    Zaletą jest prostota punkcji oraz niewielkie możliwości powikłań.

-    Wady: u 25-55% wszystkich pacjentów nie udaje się wejść do żyły głównej. Najczęściej wchodzi się omyłkowo do jednej z żył szyjnych.

Przy punkcji ż. odpromieniowej nieprawidłowe położenie cewnika zdarza się częściej niż przy nakłuciu ż. odłokciowej. Przez obrót głowy w kierunku ramienia, na którym wykonuje się punkcję, oraz przez przyłożenie brody do ramienia zmniejsza się częstość nieprawidłowego wejścia cewnikiem do żyły szyjnej. Aby zobiektywizować prawidłowe położenie cewnika, konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej - zabiegu kłopotliwego i czasochłonnego. Położenie cewnika poza żyłą główną prowadzi najczęściej do fałszywie wysokich wyników pomiaru ośrodkowego ciśnienia żyłnego. Wahania krzywej ciśnień zgodnie z cyklem oddechowym nie są dowodem na prawidłowe położenie cewnika w żyle głównej.

Wyposażenie. Do założenia cewnika poprzez żyłę obwodową używa się najczęściej zamkniętych zestawów punkcyjnych z cewnikiem o długości ok. 70 cm. Grubość igły punkcyjnej i cewnika dostosowuje się do grubości żyły.

Wyposażenie potrzebne do założenia cewnika przez żyłę odłokciową:

-    zamknięty zestaw punkcyjny z cewnikiem o długości 70 cm,

-    10 ml strzykawka z solą fizjologiczną,

-    waciki, środki dezynfekcyjne, przewód zamykający.

Postępowanie praktyczne:

^ Wyprostować kończynę górną, lekko napinając ją w stawie łokciowym.

^ Założyć zacisk powyżej miejsca wkłucia -zdezynfekować miejsce punkcji, poczekać na zadziałanie środka dezynfekcyjnego.

Nakłuć żyłę igłą z cewnikiem wprowadzającym, usunąć igłę metalową, pozostawiając cewnik z tworzywa sztucznego w naczyniu. Nasadkę cewnika właściwego osadzić na cewniku wprowadzającym, następnie cewnik właściwy wprowadzić w głąb naczynia. Taki sposób postępowania zapewnia zachowanie jało-wości cewnika.

^ Po wprowadzeniu cewnika właściwego dostatecznie daleko usunąć osłonkę, rozłożyć końcówkę cewnika, usunąć cewnik wprowadzający i przymocować do obwodowego końca cewnika.

^ Usunąć mandryn z cewnika i określić jego przypuszczalne położenie.

Na obwodowym końcu cewnika umocować zawór trójdrożny. Aspirując krew skontrolować położenie cewnika w naczyniu, przepłukać solą fizjologiczną i uruchomić wlew kroplowy. Trwale przymocować cewnik do skóry.

~ Po zabiegu operacyjnym skontrolować radiologicznie położenie cewnika.

5.6.2 Żyła szyjna wewnętrzna

Dostęp przez praw'ą żyłę szyjną wewnętrzną daje prawie zawsze pewność umieszczenia cewnika w żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku.

Zalety cewnikowania ż. szyjnej wewnętrznej; dla osoby doświadczonej jest to prosta technika punk-cyjna. Wysoki odsetek powodzeń (> 90%), krótkie i proste wejście prawej żyły do żyły głównej górnej. Rzadko zdarza się nieprawidłowe położenie cewnika. Dobry dostęp, mniej powikłań niż po nakłuciu ż. podobojczykowej.

Przeciwwskazania. Do najważniejszych przeciwwskazań do cewnikowania ż. szyjnej wewnętrznej należą:

-    zaburzenia krzepnięcia lub leczenie heparyną w czasie cewnikowania (zalecane technika Sel-dingera),

-    wcześniejsze zabiegi operacyjne w obrębie szyi, np. operacje tarczycy, endarterektomia t. szyjnej,

-    uszkodzenie tkanek albo guzy w sąsiedztwie miejsca nakłucia,

-    trudności z właściwym ułożeniem głowy do nakłucia.

Anatomia topograficzna (zob. ryc. 26.33 a i b). Żyła szyjna wewmętrzna przebiega w wiązce nerwowo-naczyniowej szyi od otworu szyjnego przez trójkąt tętnicy szyjnej, pod przyśrodkowym brzegiem bocznej głowy m. mostkowo-obojczykowo--sutkowego. W tym miejscu tętnica szyjna wspólna znajduje się głębiej i bardziej przyśrodkowo niż