larsen0514

514 II Anestezjologia ogólna

Ryc. 21.23. Zestaw do konikotomii.

Istnieją dwa rodzaje zestawów do konikotomii. W pierwszym wykorzystuje się zmodyfikowaną technikę Seldingera, a w drugim bezpośrednio metalową kaniulą nakłuwa się więzadło pierścien-no-tarczowe i z jej pomocą wprowadza się do tchawicy cewnik z tworzywa sztucznego. Zasadniczo każda konikotomia powinna zostać zastąpiona tak szybko, jak tylko jest to możliwe przez tracheostomię, ponieważ ryzyko uszkodzenia krtani z wystąpieniem powikłań w późniejszym okr esie jest bardzo duże.

Jeżeli pacjenta można wystarczająco skutecznie wentylować z użyciem maski, maski krtaniowej albo Combitube, należy koniecznie zastanowić się nad dalszym postępowaniem. Najpierw można spróbować poprawić warunki powodzenia wykonania poprawnej konwencjonalnej intubacji za pomocą sztywnego laryngoskopu. Jeżeli nie powiodą się zoptymalizowane próby przeprowadzenia intubacji, należy zastosować alternatywne techniki intubacji.

Zoptymalizowana próba przeprowadzenia konwencjonalnej intubacji laryngoskopowej

Powtarzane w sposób konwencjonalny próby intubacji, szczególnie przez osoby niedoświadczone, łatwo mogą doprowadzić do powstania obrzęku krtani i krwawień. Powoduje to utrudnienie przeprowadzania dalszych prób oraz prowadzenia sztucznej wentylacji za pomocą maski i szybko może dojść do sytuacji „niemożność wentylacji -niemożność intubacji”. Zamiast tego anestezjolog powinien tak szybko jak jest to możliwe podjąć zoptymalizowaną próbę intubacji. Próba taka powinna jednak być podjęta przez wystarczająco doświadczonego anestezjologa.

Warunki do przeprowadzenia najbardziej optymalnej (najlepszej) próby intubacji (wg Benu-

moffa, 1992):

1.    wystarczająco doświadczony anestezjolog,

2.    optymalne ułożenie pacjenta w pozycji wąchania,

3.    optymalny ucisk na krtań,

4.    zmiana długości łyżki,

5.    zmiana typu łyżki.

Optymalne ułożenie pacjenta w pozycji wąchania. Przez pojęcie pozycji wąchania (zob: ryc. 21.9a) należy rozumieć silne wyprostowanie głowy w stawie szczytowo-potylicznym w celu ustawienia najbardziej optymalnej osi intubacji. U bardzo otyłych pacjentów należy, zależnie od okoliczności, dodatkowo unieść ramiona, podkładając pod nie poduszki.

Ucisk na krtań. Przez optymalny ucisk z zewnątrz na krtań (nie jest to identyczne z manewrem Selli-cka) można często poprawić o co najmniej jeden stopień warunki laryngoskopii u pacjentów ze stopniem II, III lub IV wg Cormacka. Może to zrobić prawą ręką anestezjolog wykonujący laryngoskopię, przesuwając zależnie od potrzeby krtań do przodu, do tylu, do góry, na dół, na prawo, na lewo. Jeżeli znajdzie się odpowiednią pozycję, ucisk może wykonać osoba asystująca, według wskazówek intubującego lekarza.

Stosując przede wszystkim BURP (baekward--upward-rigtward-pressure), czyli przesunięcie krtani poprzez uciśnięcie chrząstki tarczowatej do tyłu, maksymalnie do góry i maksymalnie 2 cm na stronę prawą, można często w znacznym stopniu poprawić niekorzystne ustawienie krtani i głośni. Osoba asystująca powinna umieć prawidłowo zastosować BURP.

Zmiana długości łyżki. Warunkiem dobrego uwidocznienia wejścia do krtani podczas laryngoskopii jest optymalna długość łyżki. Jeżeli łyżka Mac-intosha jest za krótka, często można uwidocznić nagłośnię. Poprzez pociągnięcie za więzadło gny-kowo-nagłośniowe, za pomocą wystarczająco długiej łyżki, następuje podniesienie nagłośni i poprawienie pola widzenia. Także przy stosowaniu prostej łyżki Millera należy pamiętać o odpowiedniej długości łyżki, aby możliwe było przyciśnięcie nagłośni do języka.

Zmiana typu łyżki. Czasami można poprawić warunki intubacji poprzez zmianę typu łyżki. Łyżka