larsen0379

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 379

f Doustne leki przeciwcukrzycowe mogą powodować hipoglikemię do 50 godz. od ostatniej zażytej dawki.

^ W dniu operacji nie wolno przyjmować żadnych doustnych leków przeciwcukrzycowych; glibenklamid (Euclamin) odstawić już poprzedniego dnia wieczorem.

W dniu operacji rano pacjentowi, który jest na czczo, podaje się we wlewie 10% roztwór glukozy w sposób opisany powyżej.

^ Oznaczenia stężenia glukozy we krwi wykonuje się w podanych wyżej odstępach czasu.

Od stężenia glukozy we krwi uzależnia się ewentualne podanie insuliny krystalicznej. Jeśli jest to możliwe, nie należy jej jednak podawać (por. wyżej). Ważne;

Jeśli w trakcie operacji stężenie glukozy we krwi nie przekracza 250 mg/dl, nie ma potrzeby podawania insuliny.

^ Jeśli w kolejnym badaniu stężenie glukozy we krwi przekracza 250 mg/dl, należy zastosować krótkotrwale leczenie insuliną (Actrapid). Dawkowanie ustala się według schematu podanego wyżej.

4.1.7 Leczenie śródoperacyjnych stanów nagłych związanych z cukrzycą

Podczas zabiegu operacyjnego, zależnie od intensywności bodźców (stres) i zmian metabolicznych mogą wystąpić stany naglące, wymagającego natychmiastowego działania. Największym zagrożeniem jest hipoglikemia, ponieważ podczas znieczulenia ogólnego nie występują jej typowe objawy i szybko może dojść do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu.

Hipoglikemia. Najczęstszą i zawsze możliwą do uniknięcia przyczyną hipoglikemii występującej podczas operacji jest podanie insuliny bez jednoczesnego wlewu dożylnego glukozy. W dalszej kolejności jej wystąpieniu sprzyjają zbyt późne odstawienie doustnych leków przeciwcukrzycowych i niewydolność nerek. Powoduje ona wydłużenie czasu działania insuliny oraz doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Aby uniknąć hipoglikemii podczas operacji, stężenia glukozy we krwi nie powinny być ustawiane na zbyt rygorystycznie niskim poziomie. Poza tym konieczny jest stały wlew dożylny roztworu glukozy.

Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna. U pacjentów w podeszłym wieku z łagodną cukrzycą czasami dochodzi do ogromnego wzrostu stężenia glukozy we krwi i odwodnienia. Na ogół insulina jest wytwarzana w dostatecznej ilości, dlatego nie występuje kwasica ketonowa. Wzrost osmolamości może prowadzić do śpiączki i uogólnionych drgawek. Zaburzenie można usunąć szybko uzupełniając płyny i podając odpowiednią dawkę insuliny. W tym celu podaje się 1-2 1 0,9% roztworu NaCl w infuzji dożylnej przez 1-2 godz. i jednocześnie insulinę (w bolusie lub w infuzji). Należy unikać zbyt szybkiego wyrównania hiperosmolamości ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia obrzęku mózgu.

Cukrzycowa kwasica ketonowa. Jeśli działanie insuliny jest niewystarczające, dochodzi do nagromadzenia ciał ketonowych i kwasicy metabolicznej. Zaburzenie może być wywołane infekcją, urazem lub niezmierzonym przerwaniem podawania insuliny. Wprawdzie prawie zawsze obecna jest hi-perglikemia (300-500 mg/dl), ale jej wysokość nie koreluje ze stopniem nasilenia kwasicy. Pacjent jest odwodniony z powodu utraty płynów wywołanej diurezą osmotyczną, a czasem wymiotami. Kwasica ketonowa bywa czasami mylnie traktowana jako chirurgiczny przypadek ostrego brzucha ze względu na towarzyszące jej leukocytozę, bóle brzucha, objawy niedrożności jelit i nieznacznie podwyższone stężenie amylazy. Leczenie polega na podawaniu insuliny, płynów i elektrolitów:

10 j.m. insuliny w bolusie i.v., następnie wlew ciągły (ogólna zasada w przybliżeniu: stężenie glukozy we krwi/150 = liczba jednostek insuli-ny/godz.).

^ Wlew roztworów izotonicznych pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca i ilości wydzielanego moczu: spodziewany deficyt ok. 4-10 1!

^ Gdy ilość wydalanego moczu > 0,5 ml/kg/godz.: podać 10-40 mEq chlorku potasu.

^ Gdy stężenie glukozy we krwi wynosi 250 mg/ dl: podać ok. 100 ml/godz. 5% roztwór glukozy.

Gdy pH wynosi <7,1: rozważyć podanie wodorowęglanu sodu.