larsen0453

453

19. Układy anestetyczne i wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia

przepływ świeżego gazu 4-5 1/min, ustawienie parownika 2 %obj„ a po redukcji przepływu 4 %obj. Średnie wydechowe stężenie osiągane w przypadku znieczulenia z małym przepływem wynosi 0,8 %obj.

Sterowanie stężeniem anestetyku wziewnego

Cechą charakterystyczną znieczulenia z niskim przepływem jest to, że zmiany stężenia anestetyku wziewnego w świeżym gazie prowadzą z dużym opóźnieniem do odpowiednich zmian stężenia gazu anestetycznego w układzie oddechowym. Dlatego podczas stosowania znieczulenia z niskim przepływem, jeżeli znieczulenie musi być szybko pogłębione lub spłycone, potrzebne są większe zmiany stężenia w parowniku niż w przypadku znieczulenia z prawidłowym przepływem. Aby uzyskać szybkie zmiany w znieczuleniu izoflura-nem, enfluranem czy halotanem, należy także zwiększyć przepływ świeżego gazu do 4-5 1/min.

f Aby pogłębić znieczulenie typu low-flow lub mini mai-f Iow, należy zwiększyć ustawienie w parowniku o 1-2 %obj., natomiast aby je spłycić -zmniejszyć o podobną wartość. W celu uzyskania szybkich zmian stężenia należy również zwiększyć przepływ świeżego gazu do 4-5 l/min.

W przypadku takiego postępowania, stężenie anestetyku wziewnego zmienia się zwykle w ciągu 5 min o 0,5 %obj. Następnie można ponownie zredukować przepływ i dostosować stężenie anestetyku wziewnego do aktualnych potrzeb.

Niedobór objętości. Jeżeli dostarcza się mniej świeżego gazu niż pacjent go pobiera i niż wynosi ucieczka gazu przez nieszczelności, to rozwija się niedobór objętości gazu. To niebezpieczeństwo występuje przede wszystkim w momencie przechodzenia z okresu początkowego, w którym stosowany jest duży przepływ, do znieczulenia z low--flow lub minimal-flow, ponieważ wtedy jest przyswajane jeszcze stosunkowo dużo gazu i jego nadmiar jest odpowiednio mniejszy niż w późniejszym czasie.

I Niedobór świeżego gazu można rozpoznać w aparacie do znieczulenia po spadku objętości oddechowej oraz po wartościach szczytowego ciśnienia i ciśnienia plateau.

W przypadku pacjentów o dużej masie mięśniowej poleca się, aby podczas przechodzenia z okresu początkowego znieczulenia typu minimal-flow, do okresu niskiego przepływu, zredukować przepływ świeżego gazu początkowo tylko do 0,7 1/min, aby zapobiec wystąpieniu ostrego niedoboru objętości gazu. W razie jego wystąpienia należy na ok. 1-2 min zwiększyć dostarczanie świeżego gazu; później można przepływ znowu zmniejszyć.

Okres wyprowadzenia

Z powodu występowania opisanego opóźnienia w zmianach stężenia gazu wydechowego, podczas znieczulenia typu low-flow i minimal-flow należy przerwać podaż anestetyku wziewnego, w zależności od czasu trwania znieczulenia, już 15-30 min przed końcem operacji. W wyniku takiego postępowania, stężenie anestetyku wziewnego w układzie anestetycznym będzie się obniżać powoli, dlatego nie powinno dojść do nagłego obudzenia się pacjenta. 5-10 min przed planowaną ekstubacją należy, stosując duży przepływ 0₂ (100%), wypłukać układ z gazów anestetycznych.

Zastosowanie desfluranu i sewofluranu w znieczuleniu z niskim przepływem

Te obydwa nowe anestetyki wziewne wykazują najniższe spośród anestetyków lotnych współczynniki rozdziału krew/gaz; dlatego ich stężenie szybciej wzrasta i również odpowiednio szybciej są eliminowane. Z tego względu korzystne jest stosowanie ich w znieczuleniu z małym przepływem. W tym miejscu zostanie opisane zastosowanie sewofluranu w znieczuleniu z niskim przepływem według danych Bauma (1998); podobne omówienie desfluranu znajduje się w rozdz. 3.

Sewofluran. Z powodu niewielkiej rozpuszczalności sewofluranu we krwi, okres początkowy trwa tylko 10 min; w tym czasie należy ustawić przepływ na 4,41/min, a stężenie sewofluranu w parowniku na 2,5 %obj. W wyniku takiego postępowania można po ok. 10 min osiągnąć wdechowe stężenie sewofluranu równe 85% jego stężenia w świeżym gazie, a wydechowe stężenie 1,7 %obj. (0,8 MAC).

Dawkowanie sewofluranu w trakcie znieczulenia z niskim przepływem:

- okres początkowy: przepływ świeżego gazu 4,4 1/min; ustawienie w parowniku stężenia sewofluranu na 2,5%,