larsen0888

888 II Anestezjologia ogólna

Tabela 33.5 Klasyfikacja wstrząsu hipowolemicznego
	Klasa 1	Klasa II	Klasa III	Klasa IV
Utrata krwi (ml)	< 750 (< 10%)	< 1500 (15-30%)	< 2000 (30-40%)	> 2000 (>40%)
Ciśnienie skurczowe	prawidłowe	prawidłowe	obniżone	obniżone
Ciśnienie rozkurczowe	prawidłowe	podwyższone	obniżone	obniżone
Tętno (n/min)	< 100	100-120	120 (płaskie)	> 120 (bardzo słabe)
Ciśnienie tętna	prawidłowe lub podwyższone	obniżone	obniżone	obniżone
Wypełnianie łożyska wtośniczkowego	prawidłowe	opóźnione (> 2 s)	opóźnione (> 2 s)	nie dające się stwierdzić
Częstość oddechu (n/min)	14-20	20-30	30-40	< 35
Diureza (ml/godz.)	> 30	20-30	10-20	0-10
Kończyny	zabarwienie prawidłowe	blade	blade	blade
Stan świadomości	przytomny	pobudzony	pobudzony i splątany	splątany i senny

Przede wszystkim dzieci i pacjenci w starszym wieku silniej niż młodzi reagują na utratę krwi. Aby ustalić stopień ciężkości wstrząsu, należy ocenić:

-    częstość akcji serca,

-    ciśnienie tętnicze krwi,

-    ośrodkowe ciśnienie żylne.

-    ciśnienie zaklinowania,

-    pojemność minutową serca,

-    diurezę.

4.2.1    Częstość akcji serca

We wstrząsie hipowolemicznym na ogół jest zachowana następująca relacja wielkości utraty krwi do zmiany szybkości akcji serca: im większa utrata krwi, tym szybsza akcja serca. W rzeczywistości we wstrząsie częstość akcji serca przeważnie nie przekracza 150/min. Wzrost szybkości akcji serca może świadczyć o pierwotnej sercowej przyczynie tachykardii.

Częstość akcji serca wzrasta także we wstrząsie kardiogennym i septycznym.

4.2.2    Ciśnienie tętnicze krwi

Hipotensja. Skurczowe ciśnienie poniżej 80-90 mmHg lub obniżenie o 30^40% wartości wyjściowej bądź też średnie ciśnienie tętnicze poniżej 50 mmHg jest na ogół uważane za objaw wstrząsu. Znaczenie diagnostyczne pomiaru ciśnienia tętniczego krwi jako pojedynczego parametru ma z następujących powodów ograniczone znaczenie:

-    Określone minimalne ciśnienie perfuzyjne jest

potrzebne do wystarczającego ukrwienia narządów, lecz wartość tego ciśnienia dla poszczególnych narządów nie jest dokładnie określona. Ponadto z wartości ciśnienia tętniczego nie można bez zastrzeżeń wyciągać wniosków o wielkości przepływu krwi.

-    W większości przypadków wstrząs rozwija się, zanim nastąpi krytyczny spadek ciśnienia tętniczego krwi.

-    We wstrząsie z powodu centralizacji ciśnienie tętnicze w centralnej tętnicy, takiej jak aorta, często jest wyraźnie wyższe niż w obkurczonej tętnicy obwodowej.

Pośrednią oznaką obniżonego przepływu krwi może być tęlniczo-żylna różnica zawartości tlenu i stężenie mleczanów we kiwi tętniczej. We wstrząsie zwiększa się tętniczo-żylna różnica zawartości tlenu, co jest spowodowane zwiększonym zużyciem tlenu; stężenie mleczanów' we krwi tętniczej wzrasta na skutek glikolizy beztlenowej.

W celu uzyskania korzystnego wyniku leczniczego i monitorowania stanu u chorego we wstrząsie ciśnienie tętnicze należy mierzyć w sposób ciągły za pomocą kaniuli wprowadzonej do tętnicy.

Wskaźnik wstrząsu określa stosunek częstości akcji serca do ciśnienia tętniczego krwi. Gdy jego wartość wynosi mniej lub ok. 0,5, to nie rozpoznaje się wstrząsu, gdy wynosi ok. 1,0, rozpoznaje się wstrząs umiarkowanego stopnia, natomiast wartość powyżej 1,5 świadczy o ciężkim wstrząsie. Wskaźnik wstrząsu tylko w przybliżeniu pozwala określić stopień ciężkości wstrząsu.