larsen0909

34. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 909

zastawka mitralna zamknięta

krwi podczas zewnętrznego masażu serca.

krew tylko biernie przepływa przez serce. Siłą napędową dla przepływu krwi jest cykliczny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej wywołany jej uciskaniem i przenoszony na komory serca i wszystkie naczynia położone wewnątrz klatki piersiowej (ryc. 34.15b). Podwyższone ciśnienie w naczyniach klatki piersiowej jest przenoszone na tętnice leżące poza jej obrębem. Zwolnienie ucisku (rozkurcz) powoduje spadek ciśnienia w klatce piersiowej do wartości niższych od ciśnienia w żyłach położonych poza klatką piersiową i umożliwia napływ krwi do płuc. Takie wyjaśnienie jest poparte wynikami badań doświadczalnych na zwierzętach, w czasie których przy ucisku klatki piersiowej stwierdzano niemal identyczny wzrost ciśnienia w obydwu komorach serca, a także w aorcie, prawym przedsionku i w tętnicy płucnej, w czasie gdy zastawki przedsionkowo-komorowe i aortalna pozostawały otwarte. Podczas ucisku krew płynie z żyl płucnych do lewego przedsionka i stamtąd przez otwartą zastawkę mitralną do lewej komory i do aorty, a po zwolnieniu ucisku z żyły głównej przez prawy przedsionek i prawą komorę napływa do tętnicy płucnej. Niezależnie od tego w czasie ucisku obserwuje się zmniejszenie średnicy aorty.

Warunkiem działania mechanizmu pompującego klatki piersiowej jest wydolność zastawek żyl-nych w obrębie szyi. Jeśli zastawki żylne są niewydolne, wtedy przez otwartą zastawkę trójdzielną krew cofa się do układu żylnego poza klatką piersiową. Powoduje to dalszy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego już i tak podwyższonego wskutek postępowania resuscytacyjnego, a tym samym obniżenie ciśnienia perfuzji mózgu. Zmniejsza się także przepływ krwi przez układ tętniczy.

Nadal nie jest wyjaśnione, który z opisanych mechanizmów jest głównie odpowiedzialny za wypływ krwi z serca w czasie zewnętrznego masażu. Wydaje się, że zasadniczo obydwa mechanizmy odgrywają rolę, prawdopodobnie zależnie od stosowanej w danej sytuacji techniki ucisku.

Nie wyjaśniono także dostatecznie, jakie znaczenie dla wielkości przepływu ma częstość i czas trwania uciśnięć. Przy bezpośrednim uciskaniu serca przepływ krwi jest zależny od częstości, z jaką się je uciska oraz od siły ucisku, a nie od czasu trwania ucisku (tzn. od udziału ucisku w całym cyklu). Jeśli przepływ krwi jest wywołany mechanizmem pompującym klatki piersiowej, to jego wielkość zależy od czasu trwania ucisku i jego siły, a nie od częstości uciśnięć. Na drodze kompromisu, w „Wytycznych 2000” ustalono, że w praktyce częstość uciśnięć u dorosłych wynosi 100/min.

a) Bezpośrednie uciśnięcie serca: serce jest ściskane pomiędzy mostkiem a kręgosłupem, zastawka aortalna jest przy tym otwarta, a mitralna zamknięta.

b) Mechanizm pompujący klatki piersiowej: zastawki serca są otwarte, przepływ krwi wywołany jest zwiększeniem ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, które zostaje przeniesione na komory serca.

Hemodynamika podczas resuscytacji

Zasadnicze znaczenie dla wyniku postępowania resuscytacyjnego ma dostateczne ukrwienie serca i mózgu podczas zewnętrznego masażu serca. Przy niedostatecznym przepływie przez naczynia wieńcowe serca nie można ożywić, zbyt małe krążenie mózgowe prowadzi do ciężkiego uszkodzenia mózgu lub do śmierci mózgu. Najważniejszym warunkiem dostatecznego ukrwienia obu narządów jest określone minimalne ciśnienie perfuzji, które w wa-mnkach fizjologicznych podlega autoregulacji.