larsen0989

37. Położnictwo 989

2.5 Zmiany psychiki

Prawie wszystkie kobiety podczas ciąży są obciążone dodatkowymi, emocjonalnymi problemami. Te specyficzne, związane z ciążą problemy są częściowo przeżywane świadomie, a częściowo wynikają one z podświadomości. Istotną rolę odgrywa fakt, czy dziecko jest oczekiwane i w jakim związku pozostaje rodząca z ojcem dziecka. Nieakceptowanie dziecka i/lub ojca powoduje bolesne przeżycie porodu.

Także wówczas, gdy dziecko jest oczekiwane, pożądane, może występować strach i określone obawy mogą uszkadzać psychiczną równowagę lub prowadzą do somatycznych reakcji. Typowe są następujące objawy (rodzaje strachu, niepokoju):

-    strach przed niewiadomą,

-    strach przed śmiercią własną lub dziecka,

-    obawy o wady rozwojowe u dziecka,

-    obawa przed powikłaniami podczas porodu,

-    strach przed znieczuleniem.

Część tych obaw może być zmniejszona przez anestezjologa podczas rozmowy wyjaśniającej przed znieczuleniem ogólnym lub zewnątrzoponowym.

3 Macica i łożysko

Macica i łożysko są wprawdzie biologicznie i anatomicznie różnymi narządami, jednakże funkcjonalnie pozostają jednością odpowiedzialną za utrzymanie ciąży. Oba te narządy podczas znieczulenia odgrywają istotną rolę, ponieważ ich funkcja w wieloraki sposób może być zmieniona przez anestetyki, środki wspomagające i metody znieczulenia.

3.1    Krążenie maciczno-łożyskowe

Zadaniem krążenia maciczno-łożyskowego jest dostarczenie tlenu i substratów do płodu i odtransportowanie płodowego C0₂ i produktów przemiany materii. Krążenie maciczno-łożyskowe składa się z części matczynej i płodowej, które są rozdzielone i niezależne od siebie.

3.1.1    Matczyny przepływ łożyskowy

Przepływ przez matczyną część krążenia łożyskowego odbywa się przez tętnice maciczne. Krążenie łożyskowe nie posiada żadnej autoregulacji, utrzymywane jest przez ciśnienie w tętnicy macicznej, ciśnieniem w żyłach macicy i macicznym oporem naczyniowym. Naczynia macicy posiadają unerwienie współczulne, a ze względu na przewagę a-adrenergicznych receptorów przepływ krwi jest określany przez napięcie układu współczulnego.

Pod koniec ciąży całkowity przepływ przez macicę wynosi ok. 500-700 ml/min, jego największa część, to jest ok. 400-600 ml/min, przepływa przez łożysko. Krew do łożyska dopływa przez łożyskowe tętnice, tzw. tętnice spiralne, które uchodzą bezpośrednio do przestrzeni między-kosmkowej łożyska (ryc. 37.1). Krew matki pod ciśnieniem 60-70 mmHg osiąga przestrzeń między-kosmkową, w której ciśnienie wynosi 10 mmHg. Krew opłukując płodowe kosmki i ich kapilary zostaje ostatecznie drenowana przez przewody żylne. W przestrzeni międzykosmkowej odbywa się wymiana produktów przemiany materii między matką a płodem. Łożyskowy międzykosmkowy przepływ krwi nie podlega prawdopodobnie regulacyjnemu wpływowi współczulnego układu nerwowego, lecz zależy proporcjonalnie od przepływu w tętnicy macicznej.

W terminie porodu w przestrzeni międzykosmkowej znajduje się ok. 150 ml krwi z zapasem tlenu, który wystarcza na ok. 1,5-2 min. Z tego powodu międzykosmkowy przepływ krwi ma życiowe znaczenie dla płodu. Spadek międzykosm-kowego przepływu krwi z następowym zagrożeniem płodu może być spowodowany przez dwa mechanizmy:

-    wzrost międzykosmkowego ciśnienia, np. w wyniku skurczu macicy;

-    spadek ciśnienia w zakresie spiralnych tętnic w przebiegu hipotensji u matki i/lub zespołu ucisku żyły głównej dolnej.

Szczególnie zespół żyły głównej dolnej prowadzi do znacznego spadku przepływu międzykosmkowego. Ważne:

ł Spadek ciśnienia tętniczego u matki spowodowany przez anestetyki, krwawienie, zespól żyły głównej dolnej itp. jest najczęstszą przyczyną zmniejszonego przepływu krwi w przestrzeni międzykosmkowej z następowym zagrożeniem płodu.

Klinicznie skurcze macicy w niewielkim stopniu wpływają na przepływ międzykosmkowy:

- skurcze do 20 mmHg lub mniej wpływają na przepływ międzykosmkowy tylko w niewielkim stopniu lub prawie wcale;